1、硬膜下血肿合并肋骨骨折术后病人的护理查房目录目录 病情介绍 护理诊断 护理目标 护理措施 健康教育病情介绍病情介绍 病员 李XX 男 54岁 于2014年7月8号 0:52 入院 ，入院前1+小时，患者因饮酒后驾驶电瓶车撞于树上摔伤致伤右侧头面部、右胸部、右肘部等处，伤后短暂昏迷，醒后即感头部、右胸部疼痛不适，感头昏、乏力，无抽搐、呕吐，无逆行遗忘，无胸闷、气紧，无心慌、心累，无腹胀、腹痛、无呕血、咯血，无大小便失禁。伤后院外未做特殊处理，由家人扶入我院，门诊行CT检查后以“颅内损伤、肋骨骨折”收入外三科。查体查体 T:37 P:64 次分 R:17次分 BP:11580mmhg 神志清楚，双
2、瞳孔等大形圆，直径约0.3cm 对光反射灵敏，耳道、鼻道无溢血。胸廓无畸形，胸廓挤压试验（+），双侧呼吸度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。 CT示：右额颞部硬膜下血肿 X线示：右侧6-9肋骨骨折硬膜下血肿病因 急性和亚急性硬膜下血肿一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断或是脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，多发生在着力点的对冲部位。慢性硬膜下血肿绝大多数有轻微头外伤史，尤以老年人额前或枕部着力。小儿慢性硬膜下血肿双侧居多，常因产伤引起。临床表现 1.急性硬膜下血肿 临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿。中间清醒期较少见，昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现较早，脑疝
3、症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。 2.慢性硬膜下血肿 病史多不明确，可有轻微外伤史。慢性颅内压增高症状常于伤后13个月后出现如头痛、视物模糊、一侧肢体无力等。精神智力症状表现为记忆力减退、智力迟钝、精神失常等。局灶性症状表现为轻偏瘫、失语等。检查 1.X线平片检查 部分急性硬膜下血肿病人伴有颅骨骨折，慢性硬膜下病人可显示脑回压迹、蝶鞍扩大和骨质吸收。 2.头部CT扫描 急性硬膜下血肿在脑表面呈新月形或半月形高密度区。而慢性硬膜下血肿在颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度或等密度阴影，中线移位、脑室受压。 3.头部MRI扫描 亚急性或慢性硬膜下血肿MRI的T1和T2均表现为高信号。诊断
4、 急性硬膜下血肿根据外伤史、颅高压增高情况、伴有局灶体征，结合头颅CT扫描即可明确诊断。慢性硬膜下血肿多发于老年人及小儿。一般在伤后3周至数月出现慢性颅内压增高症状，多数经头颅CT扫描即可明确。治疗 1.急性硬膜下血肿 出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度10mm，中线移位5mm的急性硬膜下血肿，可暂行非手术治疗。手术治疗采用骨瓣开颅血肿清除和/或去骨瓣减压术。 2.慢性硬膜下血肿 首选颅骨钻孔冲洗闭式引流术。对于血肿囊壁肥厚伴钙化须行骨瓣开颅清除血肿术 肋骨 肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的脚廓。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见
5、，约占胸廓骨折的90%。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨 折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸，间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折，在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。肋骨骨折病因 在小儿和青年期，肋骨本身富有弹性，不易折断，有时有胸内脏器损伤而不发生肋骨骨折，老年人肋骨脱钙，脆弱，有时因轻伤甚至用力咳嗽或喷嚏，也可引起骨折，肋骨骨折一般由外来暴力所致，直接
6、暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤。 间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。 开放性骨折多见于火器或锐器直接损伤，此外，当肋骨有病理性改变如骨质疏松，骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上发生骨折，称为病理性肋骨骨折。临床表现 由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折，多发生在腋窝部的第69肋，当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。 肋骨骨折多发生在第
7、47肋；第13肋有锁骨，肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第810肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折，但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。 仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折，肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部，每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折，序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸 局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽，深呼吸或身体转动等运动而加重，有时
8、患者可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感，疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限，呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽， 痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻，肺实变或肺不张，这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视，在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”，反常呼吸运动可使两侧胸腔 压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一，连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受
9、限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量（ FRC）减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症，过去曾认为，连枷胸时有部分气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因，而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。 无合并损伤的肋骨骨折称为单纯性肋骨骨折，除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸或（和）气胸之外，还常合并其他胸部损伤或胸部以外部位的损伤，诊断中尤应注意，第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器 及大血管损伤，
10、支气管或气管断裂，或心脏挫伤，还常合并颅脑伤；下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝，脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折，但是，当第7肋以下的肋骨骨折时，由于骨折处肋间神经受刺激，产生传导性腹痛，应注意与腹腔脏器损伤所引起的示位性腹痛相鉴别。检查 X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是，对于肋软骨骨折，“柳枝骨折”，骨折无错位，或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊治疗 肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。镇痛方法很多，可口服或肌肉静脉注射镇痛剂和镇静剂；或应用自控止痛泵；也可肋间神经阻滞和痛点
11、封闭。也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨散治疗，对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛， 加速骨折愈合有良好效果。老年人的单纯性肋骨骨折如处理不当，可因疼痛限制其有效的呼吸运动和咳嗽排痰，使肺的顺应性在较低的基础上进一步下降，易造成呼吸窘迫和缺氧，肺部的感染率升高，故对老年人肋骨骨折，应严密观察和积极处理。积极鼓励和协助患者咳嗽、排痰及早期下床活动，对减少呼吸系统并发症。固定胸廓方法因肋骨骨折损伤程度与范围不同而异。 硬膜下血肿并发症 1、再出血：进一步加重神经功能缺损，可致昏迷不醒，随时危及生命。 2、脑水肿：一般3-5天脑水肿达高峰，持续两周甚至更长，随时颅内高压急剧增高，致脑疝形成、神经功能缺
12、损更严重，甚至危及生命。 3、应激性溃疡，可出现消化道出血，胃肠功能紊乱、甚至出现胃肠道麻痹，肠梗阻、肠道感染等。亦可出现多器官功能不全，危及生命 4、感染：可出现肺部、泌尿系、皮肤、肠道等处的感染，感染加重可能无法控制，出现感染性休克、败血症等，危及生命，感染可迁延不愈延长病程。 5、继发性癫痫：随时可能因脑出血后神经细胞异常放电，脑功能紊乱，出现癫痫发作，发作时可致气道痉挛、痰堵、窒息等风险。 6、电解质及酸碱平衡紊乱，脑出血后可致抗利尿激素分泌失调，出现中枢性低钠或高钠血症，脑耗盐综合征，严重时可致脑桥中央髓鞘溶解症。 7、中枢性高热：脑出血可致体温调节中枢受损，出现中枢性高热，术后血肿
13、吸收、感染等因素亦可引起发热。 8、脑出血后可出现脑心综合征，心功能失代偿，出现心衰，或并发急性心肌梗死、猝死、心律失常等，严重时危及生命。 9、脑出血后，神经功能可出现缺损，出血周围的脑细胞可因水肿压迫、或相对缺血出现严重的神经功能缺损，亦可出现脑梗死，加重病情，危及生命。 10、卧床，随时可能出现下肢深静脉血栓形成或肺栓塞、脑栓塞等， 一旦出现，随时危及生命。肋骨骨折并发症 1.急性心力衰竭 肋骨骨折并发急性心力衰竭的病例多为多发性肋骨骨折，此病的患者早期应密切观察生命体征及病情变化,防止心肺功能衰竭，一旦出现早期症状应立即组织抢救，严防发生心跳骤停，心跳一旦停止不宜行胸外心脏按压术，因胸
14、外心脏按压术能使肋骨骨折断端加深对心肺的损伤,影响抢救效果危及患者生命，应立即作开胸,胸内心脏按压术，胸内心脏按压心排血量高于胸外心脏按压,效果较好，多发性肋骨骨折患者住 院后，应立即用胸肋固定带或其他方法，固定胸壁,防止产生反常呼吸运动，导致心肺功能损害，产生不良后果，将疾病控制在萌芽状态。 2.肺不张 肺不张的病因中由肿瘤引起者占59.5%居首位,炎症占32.7%,结核占4%居第3位，而左侧多发性肋骨骨折引发右侧肺不张显然是由感染引起的。 肋骨骨折可以合并胸腔内脏器损伤等。 护理清理清理呼吸道低效呼吸道低效有颅内压增高有颅内压增高的危险的危险躯体活动障碍躯体活动障碍体温过高体温过高疼痛疼痛
15、有再出血有再出血的可能的可能有感染有感染的危险的危险有深静脉血栓有深静脉血栓形成的危险形成的危险营养低于营养低于机体需要量机体需要量皮肤完整性皮肤完整性受损受损2010/09/26护理诊断、措施、评价P:I:O: 患者体温一直都处于中热患者体温一直都处于中热 l严密监测体温变化和生命体征变化，严密监测体温变化和生命体征变化， 如有异常并及时通知医生；如有异常并及时通知医生；l遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温；遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温；l严格无菌操作，做好各导管的护理；严格无菌操作，做好各导管的护理；l出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤
16、清洁干燥；l做好口腔护理等各项基础护理；做好口腔护理等各项基础护理；l嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理 补液；补液；l调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。体温过高体温过高与留置胸腔闭式引流管、尿管有关与留置胸腔闭式引流管、尿管有关护理诊断、措施、评价P:I:O:患者呼吸道通畅，血氧正常患者呼吸道通畅，血氧正常 l密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；l及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅
17、；l定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予 雾化吸入；雾化吸入；l按时翻身拍背，抬高床头按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度；排痰，保持适宜的病室温湿度；l加强口腔护理；加强口腔护理；l加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰，促进肺复张。加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰，促进肺复张。清理呼吸道低效清理呼吸道低效与不能自主咳痰有关与不能自主咳痰有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后未出现意识加深患者入我科后未出现意识加深 l密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，密切观察意识、瞳孔、生
18、命体征变化，24h监护，监护， 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；l按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用，药物疗效及副作用，l控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；l嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30ol保持病室安静，减少探视。保持病室安静，减少探视。有颅内压增高危险有颅内压增高危险与颅内血肿有关与颅内血肿有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:患者能配合完成肢体功能锻炼，并做好
19、生活护理患者能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理l按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床；做好生活护理。防止坠床；做好生活护理。躯体活动障碍躯体活动障碍与长期卧床，伤口疼痛有关与长期卧床，伤口疼痛有关 护理诊断、措施、评价P:I:O: l向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；l给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白的饮食给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白的饮食 l正确进行鼻饲流质饮食，注意适
20、当的无菌操作；正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；l定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；l监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。营养低于机体需要量营养低于机体需要量与不能进食，高代谢有关与不能进食，高代谢有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后未出现瞳孔散大或不等大患者入我科后未出现瞳孔散大或不等大l密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然
21、升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；l密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好止血准备；血，及时通知医生，必要时做好止血准备；l遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；l遵医嘱及时行遵医嘱及时行CT检查；检查；l保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良 刺激。刺激。有再出血的可能有再出血的可
22、能与颅内血肿，肋骨骨折有关与颅内血肿，肋骨骨折有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后血培养细菌培养结果正常患者入我科后血培养细菌培养结果正常l严格无菌操作，做好各导管的护理，如气管插管等；严格无菌操作，做好各导管的护理，如气管插管等；l监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；l按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；l定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；l加强基础护理，如口腔护理会阴擦洗等；加强基础护理，如口腔护理会阴擦洗等；l定时遵医嘱进行血培养细菌
23、培养；定时遵医嘱进行血培养细菌培养；l室内通风、保暖，严防感冒；室内通风、保暖，严防感冒；有感染的危险有感染的危险与留置尿管、使用呼吸机、长期卧床等有关与留置尿管、使用呼吸机、长期卧床等有关护理诊断、措施、评价P:I:O:患者未出现肢体不明原因的肿胀疼痛患者未出现肢体不明原因的肿胀疼痛l注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理；引起重视，并及时告知医生进行处理；l协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢进血运并抬高下肢10-15度度l建议穿
24、弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法；建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法；l定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及 末梢血运情况，并及时作出相应的处理；末梢血运情况，并及时作出相应的处理；有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险与长期卧床有关与长期卧床有关护理诊断、措施、评价P:I:O:患者皮肤未发生压疮患者皮肤未发生压疮l保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤。保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤。l使用气垫床，按时翻身、拍背，做好皮肤护理，温水使用气垫床，按时翻身、拍背，做好皮肤护理，温水 擦浴。擦浴。l加强营养，提高机体
25、抵抗力；加强营养，提高机体抵抗力；l进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免 局部长期受压。局部长期受压。l保持床单位清洁平整干燥。保持床单位清洁平整干燥。皮肤完整性受损皮肤完整性受损与长期卧床，外伤有关与长期卧床，外伤有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:患者在我科比较配合治疗和护理患者在我科比较配合治疗和护理l合理使用镇痛药物合理使用镇痛药物l做好病员心理护理，取得病员的配合做好病员心理护理，取得病员的配合疼痛疼痛与颅内血肿、术后伤口有关与颅内血肿、术后伤口有关 健康教育 (1)心理方面的指导：此类病人多是由突发事件造成，往往给心理和生理
26、上造成极大的痛苦和伤害。 多数病人表现恐惧、焦虑，甚至还出现精神障碍方面的表现。针对此种情况，要热情关怀病人，给予精神安慰。简单向病人介绍此病的治疗情况，对病人提出的问题和要耐心解释和尽量满足。对一些出现精神症状的患者， 要安排单人房间，保持安静，要有家属陪伴，以安慰病人的情绪。及时了解病人的心理状况，介绍此病只要经过正确的治疗和护理。不会留下后遗症。不会给今后的工作和生活带来不便。对于家庭经济困难者。要做好病人与家属的心理疏导。出院病人做好出院指导。(2)体位指导：坐位或半坐卧位以利呼吸，床头抬高30cm。使膈肌下降扩大通气量。患者即可感到气急症状得到改善 (3)胸腔闭式引流指导：告诉病人翻
27、身时勿使、引流管脱落，经常观察引流瓶液面波动情况，每l-2h挤压引流管一次，防止堵塞。任何时候引流瓶不能高于胸腔引流口平面。防止倒流引起感染。一般引流48 -72h即可拔管。 （4）咳痰指导：保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。鼓励病人有效咳嗽，将深部的痰液咳出，咳嗽时用双手固定伤侧以减轻骨折的活动范围。减少疼痛。脓痰难以咳出者配合雾化吸入，以稀释痰液，以利咳出。痰多不宜咳出者，可进食梨汁、蜂蜜、白箩卜汁等。必要时给予吸痰。 (5)饮食指导：病人受伤后易导致脾胃运化失常，所以要给以清淡而富有营养的食物。如：莲子、蛋羹、牛奶、豆制品等。饮食不可过咸过甜。忌食海腥、辛辣、烟酒。禁食生冷油腻、肥厚之品以防助湿生痰。多食水果、蔬菜以通利大便。每日喝凉蜂蜜水防止便秘，多饮水以稀释痰液。
