1、原发性骨质疏松症的治疗 吉林省吉林中西医结合医院内分泌科 主讲内容u骨质疏松症概述u骨质疏松危险因素及风险评估u诊断与鉴别诊断u预防及治疗骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义分类流行病学严重危害临床表现骨质疏松症概述定义正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨WHO 定义定义“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。” NIH (美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院)定义定义“以骨强度下降，骨折风险性增加为特征的骨骼系统急病。” 骨质疏松症概述分类u原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症（70-85%70-85%）绝经后骨质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）u继
2、发性骨质疏松症继发性骨质疏松症（15-20%15-20%） 某些疾病或药物因素某些疾病或药物因素(如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症等质疏松症等)u特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症（1-2%1-2%） 多见于多见于814岁的青少年或成人，多半有遗传家庭史，女岁的青少年或成人，多半有遗传家庭史，女性多于男性性多于男性 骨质疏松症概述流行病学资料u按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量u2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜
3、癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性女性20.7%男性男性14.4%50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率骨质疏松症概述严重危害u骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）u发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降u医疗花费巨大骨质疏松症概述临床表现u疼痛疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛u脊柱变形脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和后凸畸形，脊柱畸形和伸展受限u骨折骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。最常见于椎体、髋部及腕部
4、。骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松主要危险因素骨质疏松主要危险因素生活饮食因素生活饮食因素低钙及高蛋白摄入低钙及高蛋白摄入酒精中毒酒精中毒肝病肝病吸烟、咖啡因等吸烟、咖啡因等活动减少活动减少/ /不良生活习惯不良生活习惯内分泌因素内分泌因素雌激素缺乏（绝经）雌激素缺乏（绝经）雄激素减少雄激素减少降钙素缺乏降钙素缺乏年龄老化年龄老化骨质疏松骨质疏松药物药物激素皮质醇激素皮质醇抗惊厥药等抗惊厥药等VitDVitD钙吸收异常钙吸收异常饮食缺乏饮食缺乏VitDVitD缺乏阳光日晒等缺乏阳光日晒等性别、种族、遗传性别、种族、遗传女性多于男性女性多于男性白种人较多发白种人较多发肾功能减弱肾功能减弱高钙尿
5、高钙尿慢性肾功能慢性肾功能减退等减退等消化系统等消化系统等功能的减退功能的减退女性骨质疏松发病原因女性骨质疏松发病原因男性骨质疏松发病原因男性骨质疏松发病原因骨质疏松危险因素及风险评估u骨质疏松的危险因素u骨质疏松的风险评估工具u跌倒及其危险因素骨质疏松的危险因素u固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史u非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风
6、险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为只要其中有一題回答结果为“是是”，即为阳性。，即为阳
7、性。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)u此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。uOSTA指数计算方法是：（体重（体重-年龄）年龄）0.2 u结果评定如下：风险级别OSTA指数低 -1中-1 -4高 11 2.52.5 50岁男性和妇女岁男性和妇女 1200mg每天摄入多少钙合适？每天摄入多少钙合适？中国营养协会建议u我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量。u绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。u目前的膳食营
8、养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约500600mg。钙剂的正确服用钙剂的正确服用u分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多u与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者；低胃酸者；u咬碎服，体表面积增加，利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收u睡前服，减少夜间骨钙的丢失睡前服，减少夜间骨钙的丢失维生素维生素D1 (OH)D31,25(OH)2D3维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物成年人推荐剂量成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为老年人因缺乏日照以及摄入和吸
9、收障碍，故推荐剂量为 400800IU/d。维生素。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该用于治疗骨质疏松时，剂量应该为为8001200IU/d，还可与其他药物联合使用。，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测建议有条件的医院可检测25OHD血浓度，以了解患者维血浓度，以了解患者维生素生素D的营养状态，适当补充维生素的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或水平等于或高于高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。）以降低跌倒和骨折的风险。维生素维生素D D维生素维生素D1 (OH)D31,25(O
10、H)2D3维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物美国医药研究所推荐的维生素美国医药研究所推荐的维生素D量量（1997年）年）51517070岁岁 400IU400IU（10g10g）/d/d 71 71岁岁 600IU600IU（15g15g）/d/d如缺乏光照，应再增加日如缺乏光照，应再增加日200IU200IU抗骨质疏松药物分类u双膦酸盐双膦酸盐u降钙素类降钙素类u雌激素类u甲状旁腺激素（PTH）u选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）u锶盐u活性维生素D及其类似物u维生素K2（四烯甲萘醌）u其他抑制骨吸收抑制骨吸收福善美选择性福善美选择性地结合在骨吸地结合在骨吸收活跃部位，收活跃部位，抑
11、制破骨细胞抑制破骨细胞活性，减少骨活性，减少骨量吸收量吸收。当平均新形成的当平均新形成的骨量超过被吸收骨量超过被吸收的骨量时的骨量时.使骨量获得持续的净增加使骨量获得持续的净增加. .双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物安全性u双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道胃肠道反应反应流感样流感样不良反应不良反应肾功能肾功能下颌骨坏死下颌骨坏死心房纤心房纤颤颤非典型性非典型性骨折骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、
12、骨痛、肌痛，3天后缓解降钙素的生理作用降钙素的生理作用重要的神经递质重要的神经递质减轻疼痛减轻疼痛改善情绪改善情绪缓解紧张缓解紧张抑制骨吸收抑制骨吸收减少骨钙释放入血减少骨钙释放入血（调钙的主要作用）（调钙的主要作用）降钙素降钙素维生素维生素D3D3PTHPTH共同调节血钙共同调节血钙增加尿钙排出增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁促进尿钠、钾、镁、氯的排泄、氯的排泄降钙素类u降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛雌激素类(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴
13、道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗 （6
14、）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估妇女健康初探妇女健康初探 (Womens Health Initiative,WHI)(Womens Health Initiative,WHI)20022002年年7 7月美国国立卫生研究院下属心、肺月美国国立卫生研究院下属心、肺和血液研究所宣布提前终止其中和血液研究所宣布提前终止其中1 1项研究项研究1660816608名年龄名年龄50-7950-79岁的绝经后妇女岁的绝经后妇女疗程疗程5.25.2年年( (原定原定8 8年年) ) 结合雌激素结合雌激素 0.625mg/0.625mg/日
15、日 安宫黄体酮安宫黄体酮 2.5mg /2.5mg /日日JAMA 2002, 288(3):321妇女健康初探妇女健康初探 (Womens Health Initiative,WHI)(Womens Health Initiative,WHI)冠心病急性发作事件增加冠心病急性发作事件增加29%29%脑卒中增加脑卒中增加41%41%静脉栓塞增加静脉栓塞增加1 1倍倍浸润性乳腺癌增加浸润性乳腺癌增加26%26%结肠癌减少结肠癌减少37%37%髋部和椎体骨折分别减少髋部和椎体骨折分别减少34%34%和和34%34%死亡率与对照组相比无显著差别死亡率与对照组相比无显著差别JAMA 2002, 288
16、(3):321其他治疗骨质疏松症药物甲状旁腺素制剂甲状旁腺素制剂（特立帕肽）（特立帕肽）u小剂量、间歇应用小剂量、间歇应用u有效促进骨形成有效促进骨形成u增加骨密度增加骨密度u降低骨折发生率降低骨折发生率u注射给药注射给药SERM雷诺昔酚雷诺昔酚( (易维特）易维特）联合用药u同时联合方案同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。u序贯联合方案序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序
17、贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。疗效监测u依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效u骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值u骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果康复治疗u运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动原则运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式：运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度运动频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次
18、运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。总结u骨质疏松症发病率高，危害大u通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗u提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程u骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗u双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物如何预防骨质疏松症？如何预防骨质疏松症？u1. .摄取足够的钙质摄取足够的钙质u2.2.适量的负重运动适量的负重运动u3.3.家居安全，以防骨折家居安全，以防骨折u4.4.健康的生活习惯健康的生活习惯u5.5.女性更年期后，经医生同意后补充雌激素，亦能保持骨密度女性更年期后，经医生同意后补充雌激素，亦能保持骨密度。
