1、胫腓骨骨折中医护理查房中医医院骨伤二科v查房时间：查房时间：2015年7月29日v主主 持持 人人：王鹂v参加人员参加人员：本病区全体护士v查查房形式房形式: 临床护理查房 （ 幻灯片演示、病床边查房）病人基本情况v姓姓 名：名：唐贻贵v床床 号：号： 39床v性性 别：别：男v年年 龄：龄： 43岁v住院号住院号: 201513976v中医诊断：左胫腓骨骨折中医诊断：左胫腓骨骨折（气滞血瘀） v 西医诊断：做胫腓骨开放性骨折西医诊断：做胫腓骨开放性骨折病情介绍v患者2015年07月07日因“摔伤左小腿肿痛活动受限1小时余”于15:23由门诊收住入院。刻下：T37.0，P72次/分，R20次/
2、分，BP110/80mmHg。专科检查：左小腿外观肿胀明显，畸形，触痛明显，左足外观末梢血运良好，足背动脉可触及，足趾活动正常，皮肤浅感觉正常。患者舌质红，苔薄白，脉弦。并于07月13号8：00在手术室行骨折切开复位内固定术。手术后遵医嘱给予抗炎，活血化瘀，消肿治疗。辨证施治v患者系中老年男性，以摔伤左小腿肿痛活动受限1小时余为主证，舌质红，苔薄白，脉弦，四诊合参属中医骨伤范畴。病因为外伤跌打暴力，病机为骨断筋伤，气滞血瘀，筋不束骨，经脉损伤，血溢脉外，故临床症见畸形，肿胀。气滞而血瘀，故症见疼痛。病位在左小腿，病理性质属实症。诊治计划v1：据中医“急则治标，缓则治本”“标本兼治”原则，予以“
3、接骨续筋，活血化瘀，行气止痛”等诊疗措施。由于初损血瘀气滞，形气俱伤，肿痛兼作，瘀不去新不生，新不生则骨难长。治当“破”，即破血逐瘀，瘀去则新生。方用：愈伤冲剂。v2：西医予左跟骨牵引，消肿，止痛，调节骨代谢等治疗。v3：完善各相关检查，如血，尿，粪常规等。v4：避风寒，调饮食，防外感，慎起居。v5：病情及诊疗计划已告知患者及家属，表示理解。vX片显示：v左胫腓骨下段粉碎性骨折，移位明显，断端粉碎。概述v胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见，胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉覆盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤，多见于儿童和青壮年。解剖结构v胫骨干1/3横断面呈三角形，下1/3呈四方形，中下1/3
4、交界处最细，易发发生骨折。病因直接暴力：压砸、冲撞、打击致伤.病因间接暴力：高处跌下、跑跳扭伤或者滑倒所致的骨折.持续积累应力：长途跋涉或长跑或负重步行较久者.胫腓骨骨折的分类护理评估u患者的受伤史u一般表现：疼痛，肿胀，压痛，功能等情况u有无特殊体征：畸形，异常活动，骨擦音或骨擦感u影像学检查临床表现v胫腓骨骨折患者会出现局部肿胀，疼痛，功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有异常活动、骨擦音、纵向叩击痛，易触及骨折端。v如伴有血管神经损伤则可出现患肢远端供血不足、感觉运动障碍、足趾不能背屈、足下垂等。v如合并小腿骨筋膜室综合征，则出现患肢缺血性疼痛，呈进行性加重，皮肤肿胀明显，常起水泡，足背动脉、
5、腔后动脉搏动减弱或触摸不清，肢体末端感觉减退甚至丧失，肌力减弱，如治疗不及时，则出现肢体挛缩畸形及神经干损伤之体征。辅助检查v主要包括：踝或膝关节的正、侧位X线检查可确定骨折的部位类型以及移位的情况。治疗原则与治疗方法1.原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理骨折的对位对线。治疗方法（包括手术和非手术治疗）v非手术治疗：手法复位，夹板或石膏固定对于移位小，单纯胫骨干骨折，皮肤条件允许可通过闭合复位以石膏，支具等外固定能有效的治愈骨折。跟骨牵引：对于累积关节的严重粉碎骨折或合并皮肤挫伤不宜手术时，可行跟骨牵引，辅以手法复位，然后以4-6公斤维持牵引4周。v手术治疗开放复位内固定术：适用于不稳定
6、型和开放性骨折外固定支架固定：适用于开放性骨折，尤其是皮肤、软组织损伤严重，伤口污染，骨缺损，粉碎性骨折的固定。护理问题u疼痛：与骨折有关u焦虑、恐惧：与意外受伤，担心疾病预后有关u躯体移动障碍：与肢体疼痛，制动有关u皮肤完整性受损：与外伤有关u有感染的风险u生活自理能力下降：与长期卧床有关u知识缺乏u潜在并发症的可能：下肢静脉血栓，脂肪栓塞综合征，缺血性肌痉挛，关节僵硬护理措施转移其注意力，可以让患者听听音乐，使其心情放松。必要时可以询问医生，予以适当的止痛药。为患者安置舒适的体位，减轻患者的不适感，进而降低疼痛的程度。遵医嘱耳穴贴压：取神门，止痛，皮质下，肾上腺等穴。情志护理给予患者心理护
7、理，告知相关的病情情况，减轻其心理负担讲解相关病例并告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心密切观察患者的心理变化，积极的对症处理患者的心理观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生.抬高患肢，促进静脉血液的回流，减轻水肿和疼痛，促进伤口的愈合预防骨筋膜室综合征的发生：观察患者肢体的血液循环，感觉，运动如有异常情况及时报告医生指导下肢的功能锻炼增强患者的营养饮食调养v骨折早期饮食宜清淡富营养易消化，忌食肥甘煎炸及胀气之品。v骨折中期宜选择补益气血之品，如：黑鱼，鸡蛋，山药排骨汤等。v鼓励患者多饮水和富含维生素的蔬菜，水果以利大便通畅。用药护理v口服给药者指导患者餐后温开水送服服药v中药汤剂与
8、两餐间温服，注意观察有无恶心，腹泻等胃肠道不适症状。v静脉用中药注射剂应单独使用，中西注射剂联用时，应将中西药分开使用，前后使用隔液。v密切观察用药反应，出现异常，立即停药，报告医生处理。中医操作v予耳穴压豆治疗疼痛、失眠：取神门、交感、皮质下、肝、肾等穴。v予穴位贴敷治疗治疗疼痛：取穴中脘、内关、曲池。v给予患者腹部穴位按摩、穴位贴敷治疗腹胀便秘，取穴中脘、天枢，关元，并予中医蜜调大黄外敷神阙穴。术前护理1.心理护理：稳定病人的情绪2.体位：抬高患肢，促进静脉血液的回流，保持外固定松紧适度，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍3.饮食：给予清淡易消化忌辛辣饮食4.配合医
9、生完善术前各项检查5.牵引的护理6.皮肤护理术后护理1.心理护理：由于胫腓骨骨折术后并发症较多，尤其是开放性骨折延迟愈合，给病人带来较大的思想负担，表现为悲观，焦虑的情绪，应当多关心病人，促进其康复。2.伤口疼痛时遵医嘱予穴位贴敷：取合谷，内关，曲池穴。可适当使用止痛剂3.抬高患肢：促进静脉血液的回流，以减轻水肿和疼痛，从而促进伤口的愈合4.观察伤口的渗血情况以及引流液的性质和量，保持伤口敷料的清洁干燥，创面无特殊异味5.行切开复位内固定的患者，早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动6.预防骨筋膜室综合征的发生并发症的观察与护理v感染：定期换药，观察伤口周围的颜色，温度及异常分泌物。v缺血性
10、肌痉挛v切口皮肤、皮瓣坏死：观察伤口皮缘颜色，温度及毛细血管反应。v骨筋膜室综合征：观察小腿肿胀程度、趾端温度、感觉及毛细血管反应v关节僵硬：功能锻炼是恢复患肢功能的重要措施，可以加速患肢肿胀的消退，促进骨折的愈合，减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬等多种并发症，使患肢恢复正常功能。指导患者作患肢足趾、踝关节、膝关节的屈伸及股四头肌的等长收缩锻炼，应循序渐进。并发症的观察与护理v骨筋膜室综合征的表现（5P）：1.有疼痛转为无痛2.苍白或发绀，大理石花纹等3.感觉异常4.麻痹5.无脉 并发症的观察与护理v骨筋膜室综合征护理：1.一旦确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血
11、性坏死的唯一有效办法。2.局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高钾血症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。健康指导v骨折早期（1-2周）：多以患肢肌肉收缩活动为主，防止过度活动或剧烈活动，促进患肢血液循环，以利于消肿，稳定骨折v骨折中期（2-6周）：逐渐恢复骨折部上下关节和踝关节的活动。根据个体情况逐渐增加运动强度，运动量及运动时间，并逐渐由被动活动转主动活动，预防关节僵硬，肌肉挛缩等并发症健康指导v骨折后期（6-8周）：增强患肢关节的主动和负重锻炼，使各关节恢复正常活动范围及肢体正常力量v鼓励患者床上抬臀或翻身，
12、鼓励患者活动双上肢，保持上肢的肌力，每次锻炼10-20分钟，每2小时1次。健康指导v定期复查：发现患肢血液循环、感觉、运动异常及时就诊v继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固v扶拐下床活动：患肢肢体全脚着地，防止摔倒，加强患肢膝踝关节伸屈锻炼，如有踝关节功能障碍可做踝部旋转，斜坡练步等功能锻炼，踝关节僵硬者，可做踝关节的下蹲背伸和站立屈膝背伸等健康指导v保持心情愉快，注意劳逸适度v加强营养：骨折后期多食动物内脏如心，肝，肾，排骨汤以及新鲜瓜果蔬菜，以促进骨折的愈合。知识拓展v踝泵运动： 患者麻醉清醒后鼓励患者平卧，先让足部充分后伸，停留5-10秒；然后缓慢充分背伸，停留5-10秒，每次10
13、-20回，逐步递增。知识拓展v股四头肌等长收缩： 护理人员将一手置于患者下肢腘窝处，另一手置于膝关节上，嘱患者膝关节伸直下肢5-10秒后放松，感到髌骨上下抽动。讨论记录v袁菊：胫腓骨骨折是我们科的常见病，但也要引起重视的，尤其是小腿肿胀的患者更要引起警惕，防发生骨筋膜室综合症。v陈茹英：有的行跟骨牵引的患者要做好骨牵引护理，足跟及双踝皮肤要交班v刘依怡：手术后患者下床要注意安全，建议用助步器，不要使用拐杖，易摔倒。v金叶：有的用下肢支具的患者要经常更换毛巾，腿部注意清洁。v吴治琳：伤后功能锻炼很重要，防肌肉萎缩及深静脉血栓的发生护士长总结v查房效果：本次查房大家表现积极，能分别对用支具固定的，
14、牵引的，手术的不同治疗方法的护理进行讨论，效果好v创新之处：无v不足之处：平时未注意收紧相关疾病资料，最好将不同治疗病人对前后治疗效果有个对比。 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措
15、施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项
16、目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事
17、项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见
18、疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求
19、：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备
20、物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护
21、师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的
22、程序（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）v护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人
23、致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参
24、考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切
25、结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
