1、编辑版ppt2编辑版ppt3lOA定义:关节软骨变性，关节软骨的蛋白聚糖生物合成异常，而呈现退行性变的结果编辑版ppt4编辑版ppt5编辑版ppt6l骨关节炎（Osteoarthritis OA）WHO将心脑血管疾病，癌症，骨关节病并列为人类健康3大杀手。2000年1月132010年 （日内瓦）定为骨与关节健康十年行动2002年2012年定为中国骨与关节十年行动10月12日 定为世界关节炎日OA已经是世界关注的焦点编辑版ppt8l关节软骨摩擦系数合成编辑版ppt10编辑版ppt11编辑版ppt12诱因诱因（物理、生物）（物理、生物）胶原变性胶原变性软骨细胞破坏软骨细胞破坏骨质增生骨质增生关节炎
2、关节炎骨关节炎的发病机制骨关节炎的发病机制编辑版ppt14l中老年人氨基葡萄糖 软骨细胞分解合成蛋白聚糖流失软骨弹性 胶原纤维断裂关节软骨软化，糜烂，脱落软骨下骨暴露骨与骨硬摩擦关节病废编辑版ppt15l骨与骨摩擦炎性反应反应性增生骨赘脱落的软骨屑刺激滑膜生成炎性滑液滑膜炎骨硬化肌萎缩关节僵直，畸形，功能丧失。编辑版ppt16编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt19疼痛疼痛 深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；息时关节痛；僵硬僵硬 局限于受累关节很少超过局限于受累关节很少超过15-3015-30分钟分钟, ,与天气变化与天气变化有
3、关有关摩擦音摩擦音关节活动受限关节活动受限负重关节突然打软负重关节突然打软 骨性关节炎症状骨性关节炎症状 1. 1. 关节压痛关节压痛: : 可使关节广泛区域受累可使关节广泛区域受累2. 2. 被动活动时关节疼痛被动活动时关节疼痛3. 3. 关节活动时摩擦音关节活动时摩擦音4. 4. 关节肥大关节肥大: : 软骨或者骨性增生性骨刺形成、软骨或者骨性增生性骨刺形成、 滑膜炎滑膜炎 急性发作和长期病程后滑膜炎急性发作和长期病程后滑膜炎5. 5. 关节活动程度受限：关节活动程度受限： 关节表面不光滑、肌肉痉挛关节表面不光滑、肌肉痉挛 和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等
4、）6. 6. 畸形、脱位：畸形、脱位：软骨丢失、软骨下骨塌陷、骨囊肿、软骨丢失、软骨下骨塌陷、骨囊肿、 骨过度生长、肌肉萎缩骨过度生长、肌肉萎缩7. 7. 关节强直、僵硬关节强直、僵硬. . 骨性关节炎的体征骨性关节炎的体征编辑版ppt22编辑版ppt241 1近近1 1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵个月大多数时间有手痛，发酸，发僵2 21010个指间关节中，骨性膨大关节个指间关节中，骨性膨大关节2 2个个3 3掌指关节肿胀掌指关节肿胀2 2个个4 4远端指间关节骨性膨大远端指间关节骨性膨大22个个5 51010个指间关节中，畸形关节个指间关节中，畸形关节1 1个个满足满足1+2+3+41+
5、2+3+4条或条或1+2+3+51+2+3+5条可诊断条可诊断手骨性关节炎的分类标准手骨性关节炎的分类标准( (临床标准临床标准) )注：注：1010个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。第一腕掌关节。 v 减轻或消除疼痛v 矫正畸形v 恢复或维持关节功能v 改善生活质量编辑版ppt30骨关节炎治疗的金字塔骨关节炎治疗的金字塔 手术手术 处方处方 NSAIDsNSAIDs OTC OTC NSAIDs NSAIDs ( (对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚） 病人教育锻炼支具职业训练病人教育锻炼支具职业训练Creamer P, H
6、ochberg MC(1997)Osteoarthritis Lancet 350:503-508关节内激素关节内激素/ /玻璃酸钠玻璃酸钠镇痛药镇痛药 国外的调查资料显示，大约30%的OA患者不能坚持按医嘱服药；27%的患者不能坚持合理的锻炼计划；65%的患者不能坚持辅助器械的使用。 OA的治疗是一个系统工程，需要全社会的支持和参与，以建立完善的OA宣教体系，其中也包括医疗人员的再教育。 v 非药物治疗 - 病人教育 自我保健方法，注意减肥，适当锻炼 - 物理治疗 热疗，水疗，超声波，针灸，按摩等 - 肌力锻炼 膝关节周围肌肉的等长收缩锻炼 - 保护关节，减少负重 如果患者肥胖，建议减轻体重
7、 使用手杖或步行器，避免过度负重 - 矫正畸形 矫形鞋垫或支具编辑版ppt34v口服药物v首选对乙酰氨基酚，300-600mg/次，每天4-6次，每日最大剂量为4000 mgv选择性COX-2抑制剂或NSAIDs制剂减少传统NSAIDs引起的胃肠道不良反应无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种v服用关节软骨保护性药物，如氨基葡萄糖或硫酸软骨素等 编辑版ppt36q传统非甾体类抗炎药物如阿司匹林、消炎痛等，对软骨基质的合成有抑制作用，长期应用虽然关节疼痛改善，但是骨关节炎的基本病变反会加重。q 西乐
8、葆是目前治疗骨关节炎和类风湿关节炎的首选药物，不会对患者胃肠道造成严重伤害。最新研究表明西乐葆对关节软骨不仅没最新研究表明西乐葆对关节软骨不仅没有损伤，还有良好的保护和促进作用。有损伤，还有良好的保护和促进作用。编辑版ppt371、透明质酸( hyaluronic acid ,HA):l覆盖在软骨表面,在软骨退变时,可以进入软骨基质并与基质中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖从软骨中逸出;l提高关节液黏滞度,增加其润滑能力;l能刺激在OA 时功能低下滑膜细胞恢复其合成正常HA 的能力;l能抑制关节内痛觉神经的传导,有一定的镇痛功能l能刺激软骨细胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP合成;能抑制OA
9、软骨细胞的凋亡编辑版ppt38l各期OA患者，尤其轻、中度OA患者l应用NSAID有禁忌症者l应用NSAID无效或有反应者编辑版ppt39l有随机对照试验证明透明质酸钠比安慰剂有效l与NSAIDs效果相似l不及皮质激素起效快l维持疗效时间比激素长l营养保护关节软骨编辑版ppt402.氨基葡萄糖(glucosamine)l 氨基葡萄糖是关节软骨基质中糖蛋白和氨基葡聚糖链(glycosaminoglycan，GAG)的基本组成单元。l 体外实验发现,放射性元素标记的氨基葡萄糖加入培养的软骨细胞后能很快进入到新合成的GAG中，说明氨基葡萄糖有助于软骨细胞合成更多的GAG.l氨基葡萄糖还能促使软骨细胞
10、合成更多的糖蛋白，这种能力与氨基葡萄糖的量成正相关.l它还能显著增加软骨基质中另一重要成分聚集素的合成，并拮抗IL-1对聚集素酶(aggrecanase)的激活，后者是分解聚集素的关键酶。v局部治疗v 局部使用各种NSAIDs乳剂，膏剂、贴剂 及中医药膏贴剂v 症状重者，可采用局部封闭治疗v 关节腔注射关节腔注射a.a.糖皮质激素糖皮质激素指征：对指征：对NSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗4-64-6周无效或不能耐受周无效或不能耐受NSAIDsNSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者。药物治疗，持续疼痛，炎症明显者。 作用：缓解疼痛、肿胀。增强股四头肌力量作用：缓解疼痛、肿胀。增强股四
11、头肌力量 不良反应：由于药物结晶轻度滑膜炎不良反应：由于药物结晶轻度滑膜炎 注射感染注射感染注意：每年最多不超过注意：每年最多不超过3-43-4次次 不主张随意选用，更反对多次反复使用不主张随意选用，更反对多次反复使用编辑版ppt43v 外科治疗对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经骨科医生检查后，可采取下列手术治疗：关节镜下手术 截骨术 关节置换术编辑版ppt44症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎编辑版ppt45l多数作者建议关节清理可以减轻多数患者的临床症状，尤其是减少类似绞索等由碎裂的组织、软骨等引起的机械症状。lBaumgaertner MR, Cann
12、onWDJr, Vittori JM, et al: Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop 1990, 253:197202.lBert JM: Role of abrasion arthroplasty and debridement in the management of osteoarthritis of the knee. Rheumat Dis Clin North Am 1993, 19:725739.lOgilvie-Harris DJ, Fitsialos DP: Arthroscopic ma
13、nagement of the degenerative knee. J Arthroscopy 1991, 7:151157.lRand JA: Role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee. J Arthroscopy 1991, 7:358363.lSprague NF III: Arthroscopic debridement for degenerative knee joint disease. Clin Orthop 1981, 160:118123.编辑版ppt46l在一项回顾性研究中，报道根据骨关节炎的严重程度进行的关节灌
14、洗和清理，随访时间4-6年，在121例患者中进行的手术。l早期骨关节炎患者症状改善明显，但是晚期骨关节炎患者可能仅仅症状只有暂时的改变，而且改善程度不可预测。(Jackson R, Dieterichs C: The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up. Arthroscopy 2003, 9:1320. )编辑版ppt47Owned, p
15、ublished, and copyrighted, 2002, by the MASSACHUSETTS MEDICAL SOCIETYVolume 347(2) 11 July 2002 pp 81-88 A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the KneeOriginal ArticlesMoseley, J. Bruce; OMalley, Kimberly; Petersen, Nancy J.; Menke, Terri J.; Brody, Baruch A.; Kuykendall,
16、David H.; Hollingsworth, John C.; Ashton, Carol M.; Wray, Nelda P.AbstractBackground: Many patients report symptomatic relief after undergoing arthroscopy of the knee for osteoarthritis, but it is unclear how the procedure achieves this result. We conducted a randomized, placebo-controlled trial to
17、evaluate the efficacy of arthroscopy for osteoarthritis of the knee.Methods: A total of 180 patients with osteoarthritis of the knee were randomly assigned to receive arthroscopic debridement, arthroscopic lavage, or placebo surgery. Patients in the placebo group received skin incisions and underwen
18、t a simulated debridement without insertion of the arthroscope. Patients and assessors of outcome were blinded to the treatment-group assignment. Outcomes were assessed at multiple points over a 24-month period with the use of five self-reported scores - three on scales for pain and two on scales fo
19、r function - and one objective test of walking and stair climbing. A total of 165 patients completed the trial.Results: At no point did either of the intervention groups report less pain or better function than the placebo group. For example, mean (+/-SD) scores on the Knee-Specific Pain Scale (rang
20、e, 0 to 100, with higher scores indicating more severe pain) were similar in the placebo, lavage, and debridement groups: 48.9+/-21.9, 54.8+/-19.8, and 51.7+/-22.4, respectively, at one year (P=0.14 for the comparison between placebo and lavage; P=0.51 for the comparison between placebo and debridem
21、ent) and 51.6+/-23.7, 53.7+/-23.7, and 51.4+/-23.2, respectively, at two years (P=0.64 and P=0.96, respectively). Furthermore, the 95 percent confidence intervals for the differences between the placebo group and the intervention groups exclude any clinically meaningful difference.Conclusions: In th
22、is controlled trial involving patients with osteoarthritis of the knee, the outcomes after arthroscopic lavage or arthroscopic debridement were no better than those after a placebo procedure. (N Engl J Med 2002;347:81-8.)编辑版ppt49 不会促进软骨愈合，可去除机械刺激症状（交锁、弹响、别卡感），减轻滑膜炎症，暂时缓解症状。编辑版ppt51编辑版ppt52（Johnson L
23、L: Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status. Arthroscopy 1986, 2:5456. ）（Friedman MJ, Berasi CC, Fox JM, et al.: Preliminary results with abrasion arthroplasty in the osteoarthritic knee. Clin Orthop 1984, 182:200205.） 穿透软骨下骨板引出深层骨髓内的间充质干细胞、细胞因子、生长因子、纤
24、维凝块，诱发纤维软骨愈合反应。 钻孔（Pride,1959） 微骨折（Rodrigo,1994） 海绵化（Ficat,1979） 软骨成形术（Johnson,1984）编辑版ppt54(1)异体骨软骨移植（osteochondral allograft） 最佳适应证：年轻，活动量大，小于4cm2，特别是由创伤或剥脱性骨软骨炎引起者 优点：移植物来源充分，供体年龄可选择，移植物 可精确匹配 缺点：传播疾病，免疫排斥，生物修复慢 失败原因：支撑骨或移植物本身碎裂，长期并发症是移植物萎缩，内部细胞减少等(2)自体骨软骨移植（osteochondral autograft） 优点：不存在免疫排斥及传播
25、疾病危险，软骨细胞活性好，骨间愈合可靠 缺点：组织来源有限，年龄固定，匹配困难 镶嵌成形术/马赛克成形术（mosaicplasty） 关节面的非负重区取多个小的骨软骨栓植入缺损区。编辑版ppt57编辑版ppt58 截骨术（osteotomy）： 适用于相对年轻或肥胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧（内或外侧）关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎 改变力线，转移关节负重面，适用于不适宜做关节置换的年轻患者。编辑版ppt59编辑版ppt60编辑版ppt61 人工关节置换术人工关节置换术适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实关节损坏明显者，一般年龄大于60岁的患者编辑版ppt64编辑版ppt65编辑版ppt66编辑版ppt67编辑版ppt68
