1、新生儿败血症诊断及治疗专家共识1目录010203败血症的定义新生儿败血症的危险因素病原菌04新生儿败血症的临床表现0506新生儿败血症的实验室检查新生儿败血症的诊断标准07新生儿败血症的治疗2一、新生儿败血症的定义脓毒症（sepsis）是指各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染所引起的全身炎症反应综合征，其中血液（或者脑脊液等无菌腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）引起的全身炎症反应综合征称败血症（septicemia）。EOS EOS 一般发病时间一般发病时间3 3 日龄。日龄。EOSLOS LOS 一般一般3 3 日龄日龄LOS3二、新生儿败血症的危险因素（一）EOS大多系母体病原菌垂
2、直传播（产前或产时感染）。1、疾病早产和（或）低出生体重儿：早产和（或）低出生体重儿是EOS 最重要的危险因素。胎龄越小、出生体重越低，风险越大。发病率2 2、胎、胎 膜膜 早早 破破（premature rupture of fetaL membranes，PROM）18 h：PROM 常常伴随着早产，常常伴随着早产， 79% 的的EOS 患儿母亲有患儿母亲有PROM18 h 的病史。的病史。3. 3. 羊膜腔内感染：包羊膜腔内感染：包括羊水、胎盘、绒毛膜括羊水、胎盘、绒毛膜感染，在临床上主要是感染，在临床上主要是指绒毛膜羊膜炎。患或指绒毛膜羊膜炎。患或不患绒毛膜羊膜炎的母不患绒毛膜羊膜炎的
3、母亲，新生儿患亲，新生儿患 EOS EOS 的的概率相差概率相差4.5 4.5 倍。倍。4二、新生儿败血症的危险因素（二）LOS系院内感染和社区获得性感染。1. 早产和（或）低出生体重儿：与EOS相似，早产和（或）低出生体重儿是 LOS 首要的危险因素。2. 有创诊疗措施：机械通气、中心静脉置管、脐动脉或静脉置管以及肠外营养等都是LOS明确的危险因素，这些有创操作增加了细菌进入新生儿血液循环的可能性。3. . 不合理应用抗菌药物：延长经验性使用抗菌药物的疗程是LOSLOS的高危因素。4. 不恰当的新生儿处理：在中国部分欠发达地区，仍有一些新生儿处理不当，如不洁处理脐带、挑 “马牙”、挤乳房、挤
4、痈疖等，都是 LOS LOS 重要的高危因素。5三、病原菌细菌谱因地区不同而有差异，在西方发达国家或地区，EOS常见的病原为GBS及大肠埃希菌，而在国内则以肠杆菌属为主（如大肠埃希菌），但近年来GBS有逐渐增多的趋势，李斯特菌虽然检出率不高，但其致死率及并发症发生率极高；对于LOS，国外 以 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌（coaguLase negativeStaphyLococcus，CONS）主要是表皮葡萄球菌为最多，多见于早产儿，尤其长期动脉或静脉置管者。国内的LOS除CONS外，金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染；气管插管机械通气患儿以革兰阴性（gram negative，G-
5、）菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多见。6四、新生儿败血症的临床表现系统位置 临床表现全身 发热，体温不稳，反应差，喂养差，水肿，Apgar评分低消化系统 黄疸，腹胀，呕吐或胃潴留，腹泻及肝脾肿大呼吸系统 呼吸困难以及呼吸暂停，发绀等；其中早发败血症可以呼吸暂停或呼吸窘 迫为首要表现且持续超过6 h17循环系统 面色苍白，四肢冷，心动过速、过缓，皮肤大理石样花纹，低血压或毛细 血管充盈时间3 s泌尿系统 少尿及肾功能衰竭血液系统 出血，紫癜7五、实验室检查（一）血培养1.血培养：诊断败血症的金标准，出结果时间慢，一般至少需要2 d；敏感度低，EOS 患儿尤其低，生长速度慢以及培养条件苛
6、刻的细菌检出率更低。在其疑似的EOS中血培养阳性率仅4%左右。由于新生儿尤其低、极低或超低出生体重儿取血量的限制，导致血培养敏感度更差，故要求每次抽血量不少于1 mL。2.尿培养：需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本，仅用于LOS的病原学诊断。3.核酸检测：随着分子生物学的发展，越来越多的检测病原体核酸，如检测细菌16 S rRNA基因的PCR试剂盒用于临床。8五、实验室检查（一）血液非特异性检查1.白细胞计数：采血时间一般应等到6小时龄以后（EOS）或起病 6 h 以后（LOS），白细胞计数为6 小时龄3日龄30109/L，3 日龄为20109/L，或任何日龄24小时龄10 mg/L
7、提示异常。在生后或者怀疑感染后624 h以及再延24 h后连续2次测定，如均正常，对败血症（包括EOS以 及LOS）的阴性预测值达到99.7%，可以作为停用抗菌药物的指征。5.降钙素原：0.5 mg/L提示异常，通常在感染后46 h开始升高，12 h达到峰值，降钙素原在EOS和 LOS 中的指导价值不完全一样，在 EOS 疑似病例，降钙素原更多作为抗菌药物停药的指征，一般连续 2 次（间隔 24 h）降钙素原值正常可考虑停用抗菌药物；而在LOS中降钙素原在诊断以及停药方面都有一定指导价值。6. 血液非特异性检查的筛查组合：尽管很多非特异性检查在EOS中阳性预测价值不高，但对LOS的诊断及指导停
8、药方面仍有一定价值。9五、实验室检查（一）脑脊液有报道称23%的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎，腰椎穿刺检查在诊断中极为重要。新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达38%，所以血培养阴性不能作为排除新生儿脑膜炎和败血症的指标。3.腰椎穿刺指征（下列 3 项任意 1 项）：（1）血培养阳性；（2）有临床表现且非特异性感染指标2 项阳性；（3）抗感染治疗效果不佳。值得注意的是，足月儿只有实验室检查异常（指不包括血培养阳性的实验室检查）而无临床表现的EOS，不需常规做脑脊液检查。取脑脊液后2 h内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数20106个/L，正常新生儿脑脊液
9、蛋白400 mg/L（或当时血糖的40%），与年长儿童类似。10六、诊断标准1.新生儿EOS：（1）疑似诊断为3日龄内有下列任何一项，异常临床表现，母亲有绒毛膜羊膜炎，早产PROM18 h。如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24 h的连续2次血非特异性检查3日 龄，其余条件分别同新生儿EOS。11七，治疗无论是EOS还是LOS，一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果，判断继续使用、换用还是停用。疑似EOS的新生儿即使暂时没有异常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药物，依据围生期的高危因素及早产（不成熟）的程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有绒毛膜羊膜炎。疑
10、似 EOS 如在 23 日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物；而LOS用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等，也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数据。EOS应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断，实验室检查作为停抗菌药物的依据。12抗菌药物的选择1. EOS：在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用广谱抗菌药物组合，尽早针对革兰阳性（gram positive，G+）菌、G-菌，用氨苄西林（或青霉素）+第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合。2.LOS：在得到血培养结果前，考虑到CONS以及金黄色葡萄球菌较多，经验性选用苯唑西林、萘夫西林（针对表皮葡萄球菌）或者万古霉素
11、代替氨苄西林联用第三代头孢。对于极低出生体重儿或者出生胎龄28 周早产儿预防性使用氟康唑等抗真菌药尚有争议。3.血培养阳性结果：原则上应根据药物敏感试验结果进行抗菌药物调整，能单用不联用，如果经验性选用的抗菌药物不在药物敏感试验所选的范围内，临床效果好则继续用，否则改为药物敏感试验中敏感的抗菌药物种类。13并发脑炎的处理4.并发脑膜炎：一般用头孢噻肟+氨苄西林，如果脑脊液培养出金黄色葡萄球菌，用万古霉素或利奈唑胺。GBS 引发的脑膜炎通常疗程需要 1421 d。G-菌则需要21 d或者脑脊液正常后再用14 d，少数有并发症（室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等） 者需要更长时间，铜绿假单胞菌需要使用头
12、孢他啶或根据药物敏感试验调整，脆弱类拟杆菌需要甲硝唑14支持治疗纠正电解质及酸碱失衡，对于感染性休克患儿，则应在用抗菌药物的同时，积极抗休克治疗。15预防1. EOS：已经证实，母亲产前静脉点滴抗菌药物（青霉素、氨苄西林或头孢唑林等）能够预防GBS引起的EOS，方案如下：（1）在孕晚期经培养或者细菌16 S rRNA基因证实的GBS感染或定植。 （2）GBS感染状况未知但存在1项或多项产时危险因素如胎龄37周、PROM18 h或者产前体温超过38 。（3）孕期尿检 GBS 阳性。（4）前次分娩有明确GBS感染。16预防2. LOS：控制院内感染是控制LOS的关键。动静脉置管的护理是重中之重，其基本原则包括以下3点。（1）置管，尽量建立专职的团队，掌握置管的指征及时机，选取合适的置管血管，在专门的隔离间内穿戴好无菌外衣、帽子、口罩及手套置管；（2）置管后护理，穿刺点周围酒精或碘伏消毒，每日观察穿刺周围皮肤情况；（3）拔管，尽量减少置管时间（尽量不要超过21 d），血培养阳性（CONS除外）立即拔管。除此之外，手卫生及母乳喂养也是控制院内感染的关键措施。1718
