1、新生儿麻醉新生儿麻醉中国医科大学中国医科大学 附属盛京医院附属盛京医院 麻醉科麻醉科 吕金新生儿麻醉新生儿麻醉l新生儿与麻醉有关的生理解剖特点l麻醉前的准备l麻醉中监测l麻醉方法的选择l术中输血、补液l几种常见病例的麻醉要点新生儿概念新生儿概念：从出生到28天以内的婴儿。l小儿出生时各系统器官发育尚未成熟，其生理功能尚未完善，加之刚由宫内生活转为宫外生活，面临着生活环境与方式的巨大变化，各系统都发生重要变化。因此，只有熟悉这一生理特点，才能更好地观察到在麻醉期间的各种变化，给予适当的处理。新生儿麻醉新生儿麻醉l新生儿概念l麻醉准备l麻醉中监测l麻醉方法的选择l术中输血、补液l几种常见病例的麻醉
2、要点新生儿与麻醉有关的生理解剖特点新生儿与麻醉有关的生理解剖特点l呼吸系统l循环系统l肾脏功能l中枢神经系统l体温调节呼吸系统呼吸系统l胎儿一旦娩出，其呼吸器官必须在12分钟内接替胎盘功能，以保证组织的正常供氧。为此需排出肺内的液体。l上呼吸道的特点：头大、颈短、鼻孔狭小，口腔被巨大的舌体占据。咽喉狭窄、声门裂高，相当于C34水平，会厌呈“V”型，气管插管时暴露声门比较困难。l下呼吸道特点：从环状软骨到气管分叉长度，早产儿34cm；成熟儿3.55.0cm。气管内径在环状软骨处最细，为0.40.5cm，故在插管时导管过声门后若有阻力，不要强插，应更换小一号的气管插管。呼吸系统呼吸系统l气管与支气
3、管的管腔相对较窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，头过度前屈可导致窒息。l粘膜层的血管及淋巴管丰富，纤毛运动差，故不能很好的排痰，易致呼吸道阻塞和感染。l气管粘膜附着1mm厚的分泌物，可减少通气量50。l胸廓接近圆形，呼吸肌不发达，肋骨几乎呈水平位，呼吸运动主要靠膈肌的升降来维持，呈腹式呼吸。呼吸系统呼吸系统l新陈代谢旺盛，需氧量大，在乏氧时主要靠加快呼吸频率来满足需要；呼吸中枢发育尚未成熟，易出现呼吸节律不齐，使呼吸作功增加，容易引起呼吸肌疲劳、甚至导致呼衰。l颈部肌肉软弱，不能支持头部重量，故在气管插管后若固定不良，则极易出现导管脱出、扭曲和磨擦喉头造成损伤、水肿。呼吸系统呼吸系统l患病的新生儿为
4、满足氧运输的需要，Hb至少需要100120g/l，为维持合适的氧分压（6080mmHg）的SpO2应为9798。l新生儿及未成熟儿的视网膜病发病率较高，视网膜血管发育未成熟，对氧中毒非常敏感，监测吸入氧浓度非常必要，术中应吸入空气氧气或O2N2O的混合气体，术后也应吸入空气氧气的混合气体，维持PO2不超过6090mmHg，SpO2不超过95。循环系统循环系统l新生儿出生后，由于卵圆孔和动脉导管闭合，体循环阻力增加，肺循环阻力降低，心室作功明显增加，尤以左心室最为明显，6周后开始逐渐达到正常水平，所以在新生儿期左心处于超负荷状态，即使正常新生儿也面临着心衰的威胁。l新生儿由于心肌体积小及心肌顺应
5、性较低，使心脏舒张期容积和心每搏排量均少，故新生儿的心搏量（CO）主要取决于心跳频率，心动过缓可导致CO降低，正常新生儿心率在120170次/分。新生儿一般对心率增加耐受较好，麻醉时心率增加至200次/分也能耐受，无需处理。循环系统循环系统l由于新生儿相对未成熟的交感神经系统，在静息时已处于极度兴奋状态，故心脏应激能力很差；而出生后3周左右，心肌体积迅速发育，可增大至原来的3倍，从而使其适应能力改善。l由于心脏每搏量少，动脉口径相对较大，管壁柔软，所以动脉压低，年龄越小动脉压越低，一般粗略计算为：l年龄280收缩压；l收缩压1/3（2/3）舒张压循环系统循环系统l由于新生儿交感神经尚未发育成熟
6、，使其血容量对动脉压影响非常突出，所以临床上新生儿血压是反映其血容量的良好指标。l新生儿如发生低氧血症，可迅速发展到严重程度并继发酸中毒、心动过缓、CO锐减。肾脏功能肾脏功能l新生儿的肾功能仅能维持一般的生理需要，调节和浓缩能力较差，肾的酸碱平衡调节能力差，新生儿无贮Na+能力，故Na+丢失摄入神经系统神经系统l新生儿能感知疼痛，如不采取适当的麻醉，将明显影响术后恢复过程，甚至发生威胁生命的并发症。体温调节体温调节l体温调节范围窄，易受周围环境影响。本身的体温调节下限为22l较大的儿童能借助寒颤反应产生热量，而新生儿的产热全靠褐色脂肪的氧化。足月新生儿的褐色脂肪占体重的5，早产儿只占1。所以新
7、生儿应置于与皮肤温差24的环境中（即为中性环境）。在安静状态下腹部皮肤温度36，环境温度3234时，新生儿的氧耗量最少。体温调节体温调节l如果环境温度低，极易造成体温下降，硬肿呼吸循环抑制，甚而由于增加肺动脉阻力，有恢复胎儿循环导致低氧血症的危险。另外低温科使吸入麻醉药的MAC降低，组织可溶性增加。新生儿麻醉新生儿麻醉l新生儿概念l新生儿与麻醉有关的生理解剖特点l麻醉中监测l麻醉方法的选择l术中输血、补液l几种常见病例的麻醉要点麻醉前的准备麻醉前的准备l术前禁食l手术室温度l术前用药术前禁食术前禁食：预防麻醉过程中的呕吐、返流、误吸：8小时：l奶6小时l糖水4小时l水2小时由于新生儿代谢旺盛，
8、糖原储备少，体表丧失快；所以长时间禁食水易造成脱水、低血容量、低血糖甚至代谢性酸中毒。手术室温度手术室温度l最好在 2632，应以新生儿为主、而不应以术者的需要为主，同时应用电热毯，若室温达不到所需温度，应将新生儿的头及四肢用棉花包好术前用药术前用药l由于新生儿肝细胞内线粒体不足，对药物的氧化、结合及有关的分解酶少，肝脏代谢能力低下，对药物的耐受性差，作用时间明显延长。所以，只给予阿托品0.1mg即可。新生儿麻醉新生儿麻醉l新生儿概念l新生儿与麻醉有关的生理解剖特点l麻醉准备l麻醉方法的选择l术中输血、补液l几种常见病例的麻醉要点麻醉中监测麻醉中监测l无创血压l呼吸及心律、心率lECGlSpO
9、2l体温lEtCO2无创血压无创血压l血压是反映新生儿血容量很好的指标呼吸及心律、心率呼吸及心律、心率l要用听诊器连续监听呼吸音及心音。若心率100120次/分、呼吸30次/分以下，属严重抑制表现，常与麻醉过深、缺氧及低体温有关，应及时处理。ECGl可以观察是否有心律紊乱或心肌缺血改变SpO2l早期的低氧血症不表现为心率减慢，心脏收缩无力和呼吸的变化，也无紫绀及ECG的改变。所以SpO2可提供低氧血症的早期诊断。lSpO290、P100次/分，表现为心排血量不足。一般正常新生儿的SpO2 9798体温体温l体温监测及保温措施在新生儿麻醉中极为重要。l因为新生儿体表面积大、产热少、散热多，其体温
10、易受周围环境影响。v且低温可诱发呼吸抑制，心排血量下降、代谢性酸中毒、麻醉恢复延迟等。v而高温可诱发抽搐。EtCO2l可根据波形判断导管是否在气管内或是否导管脱出或梗阻等。l可根据EtCO2来调节呼吸参数。新生儿麻醉新生儿麻醉l新生儿概念l新生儿与麻醉有关的生理解剖特点l麻醉准备l麻醉中监测l术中输血、补液l几种常见病例的麻醉要点麻醉方法的选择麻醉方法的选择l全麻l全麻骶管麻醉l局麻全麻全麻：可适用于全身各部位手术，镇痛完善， 肌松满意，易于管理：清醒插管清醒插管，若反映较强,可先行吸入七氟 醚或易氟醚，待达到一定深度时，再行气 管插管。插管时不要进行表面麻醉不要进行表面麻醉，术中 维持可用循
11、环紧闭，亦可用“T”管维持。全麻全麻l维持：若用循环紧闭方法维持若用循环紧闭方法维持，则应行气体监测，一般V T10ml/kg，R3040次/分，使PCO2维持在35mmHg。l如果过度通气，此时气道峰压20mmHg，则减少呼吸次数；若气道压20mmHg，则减少通气量l如果通气不足，且气道压20mmHg，则增加潮气量；若气道压20mmHg，则增加呼吸次数。l这样就可以获得满意的通气若用若用“T”管维持管维持，则应给予辅助呼吸，以免因自主呼吸不规律或呼吸肌疲劳而致通气不足全麻全麻吸痰：吸痰时吸痰管的外径不应超过器官内径的1/2 1/3，送入吸痰管时不应有负压，吸痰时间不应过长送入吸痰管时不应有负
12、压，吸痰时间不应过长， 避免引起低氧血症，吸痰时应监测SpO2拔管：新生儿拔管后极易出现拔管后喉痉挛窒息，这可 能与肺机能残气少、呼吸肌薄弱及代偿机制不健 全有关。v一定要掌握好拔管的时机，要在患儿反应不强、呼吸平稳状态下，要在患儿反应不强、呼吸平稳状态下，于呼气时将导管拔出。于呼气时将导管拔出。v一旦发生喉痉挛要立即重新插管，因为新生儿的呼吸中枢在缺氧的状态下可迅速转为抑制，造成呼吸及心跳停止。v对呼吸抑制的患儿应在呼吸恢复致满意喉才可拔管。全麻骶管麻醉全麻骶管麻醉l优点优点：麻醉平稳、术后镇痛效果好。l适应症适应症：下腹部以下的手术。方法方法：全麻后行骶管麻醉，一般骶管麻醉的用药 为0.2
13、0.25罗哌卡因，给药量为0.6 1ml/kg。若不考虑术后镇痛的时间，则可用 1的利多卡因67mg/kg，最多不超过8mg/kg局麻局麻l只适用于短小且表浅的手术。新生儿麻醉新生儿麻醉l新生儿概念l新生儿与麻醉有关的生理解剖特点l麻醉准备l麻醉中监测l麻醉方法的选择l几种常见病例的麻醉要点术中输血、补液术中输血、补液l术中输液l术中输血术中输液术中输液l新生儿水分占体重的80。水的正常生理需要最合理的计算方法是根据热量消耗计算。体重10kg，需100Kcal/kg/d（4Kcal/kg/h）体重1020kg，需在此基础上在1020kg之间再加50Kcal/kg/d（2Kcal/kg/h）肌体
14、每利用1Kcal产水0.2ml，消耗水1.2ml，结果是每Kcal净缺水1.0ml术中输液术中输液l补液原则为4、2、1法：体重（kg）水/h（ml/kg） 310410204220601术中输液术中输液l由于术前禁食水，在手术之前已有液体欠缺。l一般按：每小时需液量禁食水小时数患儿术前欠缺量其中一半量在第1小时输入，另一半量分12次在第2、3小时输入。术中输液术中输液l一般短小手术的补液为：12ml/kg/hl中等损伤的手术的补液为：35ml/kg/hl大手术的补液为：810ml/kg/hl个别手术可达：15ml/kg/h术中输血术中输血l应遵循在保证安全的前提下，能不输则不输，能少输则少输
15、的原则。l新生儿的总血容量少，一般给予等量输血，使其Hct及Hb维持在能耐受的最低Hct及Hb值以上（新生儿的Hct不应35，Hb不应100）l可以粗略计算：v每增加1Hct，需全血2.5ml/kg、浓缩RBC1.5ml；v如果Hb为指标，则每增加1gHb，需全血6ml/kg、浓缩RBC4ml/kg新生儿麻醉新生儿麻醉l新生儿概念l新生儿与麻醉有关的生理解剖特点l麻醉准备l麻醉中监测l麻醉方法的选择l术中输血、补液几种常见病例的麻醉要点几种常见病例的麻醉要点l先天性膈疝l先天性食道闭锁及食管气管瘘l膈膨出及腹裂先天性膈疝先天性膈疝l病理生理l麻醉检查及病情评估l麻醉前准备l麻醉要点麻醉生理麻醉
16、生理l腹腔脏器进入胸腔，其中90为小肠，50%同时含有肝、脾、胃。膈疝影响肺的发育，加之腹腔内脏器内含有气体，加重对肺叶的压迫，使患儿出现低氧血症及高CO2麻醉检查及病情评估麻醉检查及病情评估l发病越早，呼吸功能受损越重，腹腔脏器进入胸腔越多，肺受压越重，纵隔移位及呼吸循环受累越重，全身可有贫血、脱水、酸中毒等。麻醉前准备麻醉前准备l术前一定要下胃管，将胃内的积气抽出，以减少腹腔脏器对肺的压迫，呼吸困难或乏氧的患者不能用正压通气，以免加重对肺的压迫。麻醉要点麻醉要点l清醒插管，插管后行正压通气，吸入低浓度的麻醉药。l通气过程中如发生血流动力学突然变化，应检查是否发生了气胸，一旦发生应行胸腔闭式
17、引流。l在腹腔脏器还纳后，可压迫下腔静脉，故不应开放下肢静脉。l由于腹腔脏器还纳后，腹内压明显增加，使膈肌抬高而影响呼吸。所以术毕后完全清醒、呼吸平稳后才可拔管。l在腹腔脏器还纳后，要慢慢胀肺，以免发生肺水肿。先天性食道闭锁及食管气管瘘先天性食道闭锁及食管气管瘘 由于呼吸道与消化道之间存在瘘管，所以易产生严重的（化学性及吸入性）肺炎。l麻醉前检查要点l麻醉前准备l麻醉要点麻醉前检查要点麻醉前检查要点l注意畸形类型l了解瘘口距隆突的距离l了解肺内感染及呼吸功能受损的程度l有无其他畸形麻醉前准备麻醉前准备l应充分吸出食管盲袋及口咽内分泌物，以减少误吸，适当补液。麻醉要点麻醉要点l清醒插管，气管导管前端要通过瘘管l因新生儿气管软，故术中注意手术牵拉使导管扭折所造成的呼吸道梗阻l手术应观察瘘管部管壁缺损情况及是否有气管软化，以免出现拔管后气管塌陷。v如有上述情况，术毕则应留置导管v如没有上述情况，则应术后完全清醒后，自主呼吸满意后拔管脐膨出及腹裂脐膨出及腹裂l麻醉前应检查是否有其他的脏器畸形l麻醉插管仍以清醒插管l内脏复位时的特殊问题：是对内脏还纳的耐受性，因内脏还纳后，腹部膨胀，限制了膈肌的运动，使胸顺应性减少，可影响呼吸功能
