1、护理查房护理查房子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术治疗产后出血的护理治疗产后出血的护理产后出血产后出血 概念概念 病因：子宫收缩乏力病因：子宫收缩乏力 胎盘因素（胎盘滞留、粘连或植胎盘因素（胎盘滞留、粘连或植入、部分残留）入、部分残留） 软产道裂伤软产道裂伤 凝血机能障碍凝血机能障碍 临床表现（流血量过多及因失血引起休克临床表现（流血量过多及因失血引起休克相应的症状和体征）相应的症状和体征） 处理原则处理原则 针对原因迅速止血，补充血容量纠正休克针对原因迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染及防治感染护理评估护理评估 病史病史 身心状况身心状况 诊断检查诊断检查: 评估产后出血量：称重法、面评估产后
2、出血量：称重法、面积法、容积法、目测法、休克指数积法、容积法、目测法、休克指数 休克指数(SI)脉搏/收缩压 0.5为正常 =0.5-1 失血20,500-750ml 早期 =1 失血20-30,1000-1500ml 抑制期 1 失血30-50% ,1500-2500ml 代偿期护理问题护理问题 潜在并发症：失血性休克潜在并发症：失血性休克 有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手 术操作有关术操作有关护理措施护理措施 预防产后出血：预防产后出血： 妊娠期、分娩期、产后期妊娠期、分娩期、产后期 针对原因止血，纠正失血性休克，控针对原因止血，纠正失血性休克，控制
3、感染（护理措施）制感染（护理措施） 饮食指导饮食指导 心理护理及健康教育心理护理及健康教育 子宫收缩乏力子宫收缩乏力: 宫缩剂、按摩子宫、宫腔内宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布或结扎血管填塞纱布或结扎血管 软产道撕裂伤：及时准确修复缝合软产道撕裂伤：及时准确修复缝合 胎盘因素胎盘因素 ： 取、挤、刮、切取、挤、刮、切 凝血功能障碍：针对病因及疾病种类进行凝血功能障碍：针对病因及疾病种类进行治疗治疗 失血性休克的护理失血性休克的护理 ：尚未有休克征象者应：尚未有休克征象者应及早补充血容量；对失血多甚至发生休克及早补充血容量；对失血多甚至发生休克者应输血者应输血,以补充同等血量为原则以补充同等血量
4、为原则介入放射学介入放射学 融入放射诊断学、临床治疗学于一体的学融入放射诊断学、临床治疗学于一体的学科科 在放射诊断学设备（数字减影在放射诊断学设备（数字减影X线机、线机、CT机、核磁共振机和常规机、核磁共振机和常规X线机）的指导下，线机）的指导下，通过微小的创口将特定的器械导入人体病通过微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的临床学科变部位进行治疗的临床学科什么是介入治疗？什么是介入治疗？ Interventional treatment 简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的
5、微小通道，或经人体原有的管道，在影的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。伤最小的治疗方法。常用技术常用技术 按器械进入病灶的路径分为按器械进入病灶的路径分为 血管内介入血管内介入 非血管内介入非血管内介入 使用使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送管解剖知识，在血管造影机的引导下，
6、将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。动静脉等。 简单的讲就是没有进入人体血管系统，在影像设简单的讲就是没有进入人体血管系统，在影像设备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。包括：现有的通道进入病灶
7、，对病灶治疗的方法。包括：经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、椎间盘穿刺经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、椎间盘穿刺减压术、椎间盘穿刺消融术等。减压术、椎间盘穿刺消融术等。 此外还有使用穿刺针直接经过体表穿刺至病灶供此外还有使用穿刺针直接经过体表穿刺至病灶供血动脉的治疗方法。暂时被归类为非血管介入。血动脉的治疗方法。暂时被归类为非血管介入。 特点特点 它无需开刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了危险性。 损伤小、恢复快、效果好，对身体的干扰不大，在最大程度上保护正常器官。 对于目前尚无根 治方法的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。 治疗产后出
8、血的适应症治疗产后出血的适应症 经保守治疗无效的各种难治性产后出血。 产后出血量达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向者。治疗产后出血的禁忌症治疗产后出血的禁忌症合并有其它脏器出血的DIC患者。心、肝、肾等重要器官严重功能障碍者。 生命体征极度不稳定，不宜搬动的患者。穿刺部位严重感染者。造影剂过敏治疗机制治疗机制 闭塞了出血动脉，使其内动脉压明显降低，血流缓慢，有利于血栓形成。 栓塞出血动脉后，子宫平滑肌纤维缺血、缺氧而导致收缩加强，有利于止血。介入手术操作方法：介入手术操作方法： 股股A置管置管推注全血推注全血插管腹主插管腹主A分叉上分叉上2-3cm处处注入优维显，同步行血管造影注入优维
9、显，同步行血管造影明确出血部位明确出血部位插入子宫插入子宫A注入抗生素（？）注入抗生素（？）1-3mm明胶明胶海绵颗粒（？）栓塞出血海绵颗粒（？）栓塞出血A，同时血管造影证实，同时血管造影证实并发症并发症 穿刺部位出血及血肿的形成穿刺部位出血及血肿的形成 下肢深静脉血栓的形成下肢深静脉血栓的形成 栓塞后综合症栓塞后综合症基本资料基本资料 姚艳姚艳 女女 16床床 31岁岁2月月 G2P0+1 因因“停经停经40+5周，要求入院待产周，要求入院待产”入院入院现病史现病史 患者平素月经规律，患者平素月经规律，LMP：2009.11.17，停经，停经30余天自测尿余天自测尿HCG阳性，停经阳性，停经
10、50天就诊于医院，天就诊于医院，B超诊断为超诊断为“宫内早孕宫内早孕”。 停经停经2月无明显诱因出现恶心、呕吐等早孕反应，月无明显诱因出现恶心、呕吐等早孕反应，持续两月余消失。持续两月余消失。 孕早期无腹痛、阴道流血等不适，无放射线及毒孕早期无腹痛、阴道流血等不适，无放射线及毒物接触史。物接触史。 孕孕3月于我院建卡，规律产检月于我院建卡，规律产检 孕孕4月余自觉胎动至今月余自觉胎动至今 2月前查月前查OGTT示：空腹示：空腹5.4mmol/L,1小时小时10.97mmol/L,2小时小时8.34mmol/L，诊断为妊娠期，诊断为妊娠期糖尿病，予糖尿病饮食，监测血糖波动于糖尿病，予糖尿病饮食，
11、监测血糖波动于5.4-7.2mmol/L。 孕中晚期无头痛视物模糊心悸晕厥双下肢水肿皮孕中晚期无头痛视物模糊心悸晕厥双下肢水肿皮肤瘙痒等肤瘙痒等 目前无腹痛、腹胀、阴道流血、流液，为待产于目前无腹痛、腹胀、阴道流血、流液，为待产于今日收入院今日收入院 自妊娠以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，自妊娠以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重增加体重增加10+公斤公斤 既往生产史：既往生产史：2002年人流一次年人流一次 既往史、个人史：无特殊既往史、个人史：无特殊 家族史：患者母亲有糖尿病家族史：患者母亲有糖尿病 过敏史：破伤风抗毒素过敏过敏史：破伤风抗毒素过敏 查体：未见异常查体：未见异常 专
12、科查体：未见异常专科查体：未见异常 辅助检查：辅助检查：2010年年8月月24日日B超示超示LOA,BPD:9.8cm,胎盘胎盘1级级,AFI:24.1cm,胎胎儿颈部见一儿颈部见一“U”形压迹形压迹 入院诊断：入院诊断： 1、G2P0+1 40+5周宫内孕周宫内孕LOA活胎待产活胎待产 2、妊娠期糖尿病、妊娠期糖尿病 3、羊水过多、羊水过多 4、脐带绕颈一周、脐带绕颈一周剖宫产剖宫产 患者于患者于8月月30日日11：30在腰硬联合麻醉下行剖宫在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术产手术 术中：羊水量约术中：羊水量约2500ml， 胎盘边缘向下达到宫颈内口，胎盘边缘向下达到宫颈内口， 胎儿娩出后，子宫收
13、缩差，予卡贝缩宫胎儿娩出后，子宫收缩差，予卡贝缩宫素素 100g静滴，持续子宫按摩后收静滴，持续子宫按摩后收缩欠佳，予以缩欠佳，予以 Blych缝合术，子宫收缩可，缝合术，子宫收缩可， 出血出血1000ml。 术后：探及阴道积血术后：探及阴道积血100ml。术后转入病房予。术后转入病房予以预防感染及促宫缩治疗。密切观察以预防感染及促宫缩治疗。密切观察 术后诊断术后诊断 1、G2P1+1 40+6周宫内孕周宫内孕LOA剖腹产剖腹产壹壹 活女婴活女婴 2、产后出血、产后出血 3、边缘性前置胎盘、边缘性前置胎盘 4、妊娠期糖尿病、妊娠期糖尿病 5、羊水过多、羊水过多 6、巨大儿、巨大儿 7、脐带绕颈
14、一周、脐带绕颈一周产后出血（抢救）：产后出血（抢救）： 12：40回病房，术后回病房，术后40min流血称重为流血称重为610g,予予以持续子宫按摩、建立静脉双通道及欣母沛以持续子宫按摩、建立静脉双通道及欣母沛250ug肌注后继续出血肌注后继续出血630g，予缩宫素持续快速，予缩宫素持续快速滴入，并通知血库合红细胞悬液及新鲜冰冻血浆，滴入，并通知血库合红细胞悬液及新鲜冰冻血浆，予以红细胞悬液静滴后出血予以红细胞悬液静滴后出血395g，急查血常规及，急查血常规及DIC，再次给予欣母沛肌注，持续按摩后阴道流，再次给予欣母沛肌注，持续按摩后阴道流血稍减少，子宫收缩可，子宫下段软，不收缩。血稍减少，子
15、宫收缩可，子宫下段软，不收缩。 联系放射科急诊行介入手术：联系放射科急诊行介入手术：“双侧子宫动脉栓双侧子宫动脉栓塞术塞术”， 介入术后，子宫收缩可，阴道流血少，介入术后，子宫收缩可，阴道流血少，P81次次/分，分，BP119/87mmHg，R24次次/分，分，SPO2 97%，生，生命体征平稳，转入病房，继续予以预防感染及促命体征平稳，转入病房，继续予以预防感染及促宫缩治疗，密切观察。宫缩治疗，密切观察。术12:39术14:36术19:10术1术2术5术8术12WBC4-106.27.61613.814.99.87.3 7.2HGB110-1508279111103 100 95101104
16、T波动36.5-37.237.1-38.736.2-38.836.4-37.5正常正常术术 凝血功能：正常凝血功能：正常 DIC筛查：凝血酶时间：筛查：凝血酶时间：13.4s（14-21）纤维）纤维蛋白正常蛋白正常术术2 血培养血培养:需氧（需氧（）厌氧（）厌氧（）术术5 C反应蛋白反应蛋白79（0-8）mg/l实验室检查实验室检查 用药：联邦他唑仙用药：联邦他唑仙4.5g Q12h ivgtt 益母草注射液益母草注射液1ml Q12h im 蔗糖铁注射液蔗糖铁注射液100mg Qd ivgtt 可乐必妥可乐必妥100ml Q12h ivgtt(动物动物实验未证实喹诺酮类药物有致畸作用，但实验
17、未证实喹诺酮类药物有致畸作用，但对孕妇用药进行的研究尚无明确结论。鉴对孕妇用药进行的研究尚无明确结论。鉴于本药可引起未成年动物关节病变，故孕于本药可引起未成年动物关节病变，故孕妇禁用，哺乳期妇女应用本品时应暂停哺妇禁用，哺乳期妇女应用本品时应暂停哺乳乳) 护理问题护理问题 潜在并发症：出血性休克潜在并发症：出血性休克 知识缺乏：缺乏相关喂养，疾病知识知识缺乏：缺乏相关喂养，疾病知识 恐惧：与大量出血有关恐惧：与大量出血有关 营养失调：低于或高于机体需要量：与血糖代谢营养失调：低于或高于机体需要量：与血糖代谢异常有关异常有关 有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有感染的危险：与失血后抵抗力
18、降低及手术操作有关有关 疲乏：与出血过多、体质衰弱有关疲乏：与出血过多、体质衰弱有关 有皮肤完整性受损的危险：与术后肢体制动有关有皮肤完整性受损的危险：与术后肢体制动有关术前心理护理术前心理护理 由于病情危急，病人对治疗方法不了解，担心疗效是否可靠，加上在此之前，病人已采用了多种止血方法，效果均不佳，因此病人容易产生紧张、焦虑和恐惧的心理。对此，我们在介绍手术方法时，做到重点突出、有的放矢，尽量在较短的时间内消除患者及家属的思想顾虑，减轻产妇和家属的心理负担，增加其信心，使其积极配合治疗。 术前准备与术中配合术前准备与术中配合 n血型及交叉配血、开放静脉通道积极输液输血、血型及交叉配血、开放静
19、脉通道积极输液输血、严密观察生命体征变化、观察子宫收缩，阴道出严密观察生命体征变化、观察子宫收缩，阴道出血情况、做碘皮试和普鲁卡因皮试；备好术中所血情况、做碘皮试和普鲁卡因皮试；备好术中所需药品及器械、术中行心电监护，严密观察生命需药品及器械、术中行心电监护，严密观察生命体征的变化、注意观察患者面色及末梢循环情况、体征的变化、注意观察患者面色及末梢循环情况、保持静脉输液的通畅、时刻关心安慰病人。保持静脉输液的通畅、时刻关心安慰病人。 术后的护理术后的护理密切观察病情：密切观察病情：生命体征的监测：建立通畅有效的静脉通道，生命体征的监测：建立通畅有效的静脉通道，快速补充血容量。给予氧气吸入、注意
20、保快速补充血容量。给予氧气吸入、注意保暖。每暖。每15-30min观察一次，平稳后每观察一次，平稳后每h一一次。记录次。记录24h出入量，密观尿量及尿色防出入量，密观尿量及尿色防止肾衰。止肾衰。子宫子宫(位置，质地，阴道流血情况位置，质地，阴道流血情况)：栓塞术：栓塞术后子宫可能因供血不足而出现腹痛，应认后子宫可能因供血不足而出现腹痛，应认真倾听患者主诉，注意与宫缩疼痛区别。真倾听患者主诉，注意与宫缩疼痛区别。 切口、麻醉处、介入手术伤口的观察切口、麻醉处、介入手术伤口的观察 尿管的护理尿管的护理 每日更换引流袋每日更换引流袋 血糖的监测血糖的监测 遵医嘱应用抗生素预防感染，输入红悬、遵医嘱应
21、用抗生素预防感染，输入红悬、血小板补充血容量血小板补充血容量 做好会阴部的清洁，观察恶露的性状、气做好会阴部的清洁，观察恶露的性状、气味、预防感染味、预防感染 注意观察受压部位皮肤的情况注意观察受压部位皮肤的情况 哺乳的指导：哺乳的指导： 在产妇感觉不累的情况下行母乳喂养在产妇感觉不累的情况下行母乳喂养 教会家属挤奶的手法教会家属挤奶的手法 用药指导用药指导 向患者及家属介绍所用药物及作用向患者及家属介绍所用药物及作用 并发症的观察与预防并发症的观察与预防 出血与血肿：出血与血肿：在操作结束时，拔去病人导管后，压迫在操作结束时，拔去病人导管后，压迫穿刺点穿刺点 l0l5分钟，若松手后出血分钟，
22、若松手后出血仍明显，应再次压迫仍明显，应再次压迫15分钟以上。出分钟以上。出血停止后，局部用纱布、绷带加压包血停止后，局部用纱布、绷带加压包扎，并用扎，并用1kg的砂袋垂直压迫于腹股的砂袋垂直压迫于腹股沟穿刺点正上方，时间为沟穿刺点正上方，时间为812小时。小时。并发症的观察与预防并发症的观察与预防出血与血肿出血与血肿当患者返回病室，应尽量减少搬动幅度，患当患者返回病室，应尽量减少搬动幅度，患肢制动卧床期间，护士要常巡回病房，以肢制动卧床期间，护士要常巡回病房，以防穿刺点出血及出现血肿。防穿刺点出血及出现血肿。n体位体位 ：n 术后术后24h内绝对卧床休息，穿刺侧下肢制内绝对卧床休息，穿刺侧下
23、肢制动动12h。并发症的观察与预防并发症的观察与预防预防血栓的形成：预防血栓的形成： 血栓早期，局部缺血，会出现肢体麻木、胀血栓早期，局部缺血，会出现肢体麻木、胀痛、怕冷、足背动脉搏动减弱或消失，所痛、怕冷、足背动脉搏动减弱或消失，所以注意观察肢体湿度、皮肤颜色、感觉、以注意观察肢体湿度、皮肤颜色、感觉、皮温及足背动脉搏动情况。应及早施行下皮温及足背动脉搏动情况。应及早施行下肢按摩，鼓励患者早期作腓肠肌收缩锻炼。肢按摩，鼓励患者早期作腓肠肌收缩锻炼。栓塞后综合征的护理栓塞后综合征的护理 术后术后8-72h表现为恶心、呕吐、疼痛、发热等。表现为恶心、呕吐、疼痛、发热等。一般症状较轻不需特殊处理，
24、但要做好解释和安一般症状较轻不需特殊处理，但要做好解释和安慰工作。发热的护理。少数有肌肉疼痛多发生在慰工作。发热的护理。少数有肌肉疼痛多发生在臀部，多由于误栓所致循环障碍，局部供血不足臀部，多由于误栓所致循环障碍，局部供血不足所致，给予局部按摩、热敷以促进血液循环，一所致，给予局部按摩、热敷以促进血液循环，一般般5-7d症状可消失。症状可消失。n体温过高的护理：体温过高的护理：n q4h-q6h监测体温监测体温n 物理降温（温水擦浴，降温贴）物理降温（温水擦浴，降温贴）n 药物降温（柴胡）药物降温（柴胡）n 嘱多饮水嘱多饮水n 采取措施后，半小时后再观察并记录采取措施后，半小时后再观察并记录
25、饮食指导饮食指导 营养丰富易消化饮食，多进食富含铁，蛋营养丰富易消化饮食，多进食富含铁，蛋白质，维生素的食物，继续糖尿病饮食。白质，维生素的食物，继续糖尿病饮食。 心理护理心理护理 主动给予产妇关爱和关心，使其增加安主动给予产妇关爱和关心，使其增加安全感，教全感，教 会产妇一些放松的方法，鼓励产会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇的具体情况，妇说出内心的感受，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以促进身体康复。动量，以促进身体康复。健康教育健康教育 宣教宣教 3个月内避免性生活，注意个人卫生，个月内避免性生活，注意个人卫生，禁止坐浴，内裤勤换勤洗，并在阳光下暴禁止坐浴，内裤勤换勤洗，并在阳光下暴晒，避免久站、久坐，尽量少走、多卧。晒，避免久站、久坐，尽量少走、多卧。不做过重体力劳动。常规宣教。不做过重体力劳动。常规宣教。 定时复诊定时复诊护理评价护理评价 血压、血红蛋白正常血压、血红蛋白正常 体温、白细胞数正常，恶露正常、无感染体温、白细胞数正常，恶露正常、无感染 疲劳感减轻，生活能自理，顺利出院疲劳感减轻，生活能自理，顺利出院
