1、异位妊娠(输卵管妊娠)定义定义 异位妊娠指孕卵位于子宫体异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外孕腔以外着床，习称宫外孕3主要内容主要内容主要内容病理演变病理演变临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗治疗护理护理定义定义解剖知识解剖知识病因病因邻邻近近器器官官 尿道尿道 urethra 膀胱膀胱 urinary bladder 输尿管输尿管 ureter 直肠直肠 rectum 阑尾阑尾 appendix vermiformis生殖系统图输卵管输卵管图图 间质部间质部interstitial 峡部峡部isthmic 壶腹部壶腹部ampulla 伞部伞部infundibulum异位妊娠破裂示意
2、图孕全图分类：分类：常见异位妊娠的发生部位图输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠78 输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠12 输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠5 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠23 腹腔妊娠腹腔妊娠 12 阔韧带妊娠阔韧带妊娠0.5 卵巢妊娠卵巢妊娠 1 宫颈妊娠宫颈妊娠0.5 n24%2025%5560%17%输卵管妊娠病因输卵管妊娠病因任何防碍受精卵正常进入宫腔的因素匀可造成输 卵管妊娠。辅助生殖技术辅助生殖技术盆腔子宫内膜盆腔子宫内膜异位症异位症 避孕失败避孕失败病因病因其他其他:使粘膜皱褶粘连使粘膜皱褶粘连,管腔管腔变窄变窄,或使纤毛功能受或使纤毛功能受损损,从而导致受精卵在从而导
3、致受精卵在输卵管内运行受阻而输卵管内运行受阻而于该处着床。于该处着床。（淋菌及沙眼衣原体所致的（淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜）输卵管炎常累及粘膜）主要在输卵管浆膜层或主要在输卵管浆膜层或浆肌层浆肌层,常造成输卵管周常造成输卵管周围粘连围粘连,输卵管扭曲输卵管扭曲,管管腔狭窄腔狭窄,管壁肌蠕动减弱，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。影响受精卵的运行。（流产或分娩后感染往往引起（流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎）输卵管周围炎）慢性输卵管炎慢性输卵管炎chronic salpingitis 输卵管发育不良或功能异输卵管发育不良或功能异输卵管手术史输卵管手术史l输卵管绝育史及手术史者，
4、输卵管妊娠输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为的发生率为10%20%。尤其是腹腔。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口术）者，再妊娠时，输卵管妊娠的可能术）者，再妊娠时，输卵管妊娠的可能性亦增加。性亦增加。 辅助生殖技术辅助生殖技术：1998年美国报道因助孕技术年美国报道因助孕技术 的应用所致输卵管妊的应用所致输卵管妊 娠的发生率为娠的发生率为
5、2.8%。 避孕失败：避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位宫内节育器避孕失败，发生异位 妊娠的机会较大。妊娠的机会较大。 其他：其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响 输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。受输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。受 精卵游走。子宫内膜异位症可增加受精卵精卵游走。子宫内膜异位症可增加受精卵 着床于输卵管的可能性。着床于输卵管的可能性。其他病因其他病因其他病因其他病因输输卵卵管管子子宫宫内内病病理理n输卵管妊娠的特点与结局输卵管妊娠的特点与结局 n子宫的变化子宫的变化病理病理病病理理 输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜输卵管管腔狭小，管
6、壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育不利于胚胎的生长发育1、输卵管妊娠的特点与结局、输卵管妊娠的特点与结局输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产Tubal abortion Tubal abortion输卵管妊娠流产图输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重，输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚
7、，血运丰富，因管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕此破裂常发生于孕1216周。其破裂犹如子周。其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时间内出宫破裂，症状极为严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。现低血容量休克症状。ampullary pregnancampullary pregnancy：8-12W 8-12W (abortion,rupture)(abortion,rupture)isthmic pregnancy: 6W (rupture)isthmic pregnancy: 6W (rupture)interstitial portoion: 4M(ruptur
8、e)interstitial portoion: 4M(rupture)间质部妊娠图间质部妊娠图陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，若长期反输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。床上称陈旧性宫外孕。继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 无论输卵管妊娠流产或破裂，胚无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹胚胎
9、的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。长发育形成继发性腹腔妊娠。Secondary abdominal pregnancySecondary abdominal pregnancy腹腔妊娠 示意图病理2.子宫的变化子宫的变化蜕膜变蜕膜变A-SA-S反应反应增生期增生期分泌期或月经期分泌期或月经期2.子宫的变化：子宫的变化：输卵管妊娠具有与宫内妊娠输卵管妊娠具有与宫内妊娠 时相同的内分泌变化时相同的内分泌变化子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行
10、性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。）反应。输卵管妊娠子宫剖面示意图输卵管妊娠子宫剖面示意图未破裂的输卵管壶腹部妊娠未破裂的输卵管壶腹部妊娠Pathology21 1、输卵管腔、输卵管腔 2 2、输卵管内血肿、输卵管内血肿 3 3、绒毛侵犯管壁、绒毛侵犯管壁 4 4、绒毛膜、绒毛膜 5 5、羊膜、羊膜 输卵管妊娠剖面示意图输卵管妊娠剖面示意图 临床表现临床表现 Clinical manifest
11、ationClinical manifestation 受精卵着床部位受精卵着床部位 有无流产或破裂有无流产或破裂 出血量多少出血量多少 时间长短时间长短临床表现临床表现 症状症状: 停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查（一）急性宫外孕停经史停经史 （68周），约有周），约有2030%的病人问不出停经史。的病人问不出停经史。腹痛腹痛 主要症状。主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，
12、伴恶心、呕吐；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。及胸部疼痛。阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成血肿较久，与周围组织器官粘连形成症状症状
13、2体 征（一）急性宫外孕一般情况一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。腹部检查腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛。阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，宫颈有明显举痛，
14、子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破体体 征征诊断 停经史停经史 HCGHCG测定测定 超声诊断超声诊断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查腹腔镜检查 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查诊断诊断h
15、CGhCG、 hCG测定测定(human chorionic gonadotropin) 绒毛膜促性腺激素测定 异位妊娠患者体内的异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低水平较正常妊娠时为低超声诊断超声诊断超声诊断超声诊断Ultrasonic Diagnosis B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。其内探及胚芽及原始心管搏动。 由于子宫内有时可见到假妊娠囊由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血蜕膜管形与血液形成液形成),有被误认为宫内妊娠的错误有被误认为宫内妊娠的错误. 当当 KU/L时时,阴道
16、阴道B超便可看到妊娠超便可看到妊娠囊囊,若未见宫内妊娠囊若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠则应高度怀疑异位妊娠. 阴道后穹窿穿刺图阴道后穹窿穿刺图阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺Culdocentesis 腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽出血液。出血液。暗红色不凝血，说明有血腹症存在。暗红色不凝血，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若针头误入静脉，则血液较红，放置若针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右即可凝结分钟左
17、右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。定输卵管妊娠存在。腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查Laparoscopy 目前该检查不仅作为异位妊娠诊断目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊的情况下的金标准，而且可在确定诊的情况下起到治疗作用。起到治疗作用。子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，
18、诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。的在于排除同时合并宫内妊娠流产。输卵管妊娠的鉴别诊断二输卵管妊娠的鉴别诊断二输卵管妊输卵管妊娠的鉴别娠的鉴别诊断图诊断图 治疗治疗 Treatment 手术治疗：根治手术手术治疗：根治手术 保守手术保守手术 腹腔镜手术腹腔镜手术 药物治疗：化学药物治疗药物治疗：化学药物治疗 中药治疗中药治疗 期待疗法：期待疗法：手术治疗适用于手术治疗适用于根治手术根治手术保守性手术保守性手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腹腔腔镜镜腹腔镜手术与开腹手术相比，侵入性低、恢复快。药物治疗药物治疗 一、化学药物治疗一、化学药物
19、治疗 适应症适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 条件条件：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未破裂或流产；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；血-HCG2000U/L；无明显内出血；。 全身用药常用甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX），也有采用其他化疗药物如5-FU、米非司酮、米非司酮等治疗成功的报告。 （二）中药治疗（二）中药治疗 祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证。以活血化淤、消症为治则，但应的实证。以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。严格掌握指征。 少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而
20、无须手术或药物治疗。症状较轻而无须手术或药物治疗。 适用于：适用于：疼痛轻微，出血少；疼痛轻微，出血少；随诊可靠；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的证据；无输卵管妊娠破裂的证据；血血-HCG 1000U/L，且继续下降；，且继续下降；输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块3cm或未探及；或未探及；无腹腔内出血。无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化、并进行在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化、并进行B超和血超和血-HCG监测监测期待疗法期待疗法休克治疗原则休克治疗原则 1、一般紧急治疗一般紧急治疗 2、补充血容量、补充血容量 3、积极处理原发病、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调、纠正酸碱平衡失
21、调 5、血管活性药物的应用、血管活性药物的应用 6、治疗、治疗DIC改善微循环改善微循环 7、皮质类固醇和其他药物的应用。、皮质类固醇和其他药物的应用。 腹腔游离血多者可行腹腔游离血多者可行自体血回输自体血回输，尤，尤其是在血源缺乏的情况下更为重要。其是在血源缺乏的情况下更为重要。回收腹腔内血液应符合以下条件回收腹腔内血液应符合以下条件：停经小于停经小于12周，胎膜未破；周，胎膜未破；术前不做阴道后穹隆穿刺以免污染；术前不做阴道后穹隆穿刺以免污染；内出血小于内出血小于24小时、镜下红细胞破坏率小于小时、镜下红细胞破坏率小于30%，回收操作应严格遵守无菌规则，每，回收操作应严格遵守无菌规则，每100毫升血液加毫升血液加3.8%枸橼酸钠枸橼酸钠10毫升抗凝，经毫升抗凝，经68层纱布过滤后回输。层纱布过滤后回输。DIC的检测的检测 当出现下列三项以上异常，有休克及微血管抗凝症当出现下列三项以上异常，有休克及微血管抗凝症状及出血倾向时，可诊断状及出血倾向时，可诊断DIC： 血小板计数血小板计数80109/L; 凝血酶原时间比对照组延长了凝血酶原时间比对照组延长了3秒以上秒以上; 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性降低或呈进行性降低; 3P(血浆鱼精蛋白副凝血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性试验阳性; 血涂片中破碎红细胞超过血涂片中破碎红细胞超过2%等等.
