1、 一、基本资料一、基本资料 二、病史汇报二、病史汇报 三、相关知识三、相关知识 四、护理诊断及措施四、护理诊断及措施 五、健康教育五、健康教育 床号：床号：3 3床床 姓名：王诗正姓名：王诗正 性别：男性别：男 年龄：年龄：1 1小时小时2626分分 住院号：住院号：179149179149 诊断：新生儿重度窒息诊断：新生儿重度窒息新生儿缺血缺氧性脑病新生儿缺血缺氧性脑病颅内出血？颅内出血？新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 患儿因孕41+6W娩出后紫绀、肌张力低下10分钟入院，系G2P2。Apgar1分钟3分，5分钟5分，有窒息史，胎盘不详，脐带不详，羊水为胎粪样。出生体重3.7kg，
2、胎龄评分40W，生后皮肤紫绀，肌张力低下，低体温，无呼吸。产科给予心肺复苏，钱主任会诊于气囊复苏，效果不佳。急请麻醉科气管插管，继续气囊复苏后自主呼吸7-8次/分钟，同时转入我科。 入院查体：神志不清，反应极差，无哭声，体温不升，气管插管下自主呼吸7-8次/分钟，心率120次/分，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及痰鸣音，气囊复苏下头面躯干皮肤红润，四肢末端青紫，腹膨隆，肝脾触及不满意，四肢肌张力偏低，生理反射未引出。大小便未解入院后给予的护理措施：1.执行新生儿科护理常规2.置辐射台，急查血气分析+血糖3.气管插管、机械通气、病危、特级护理4.湿化气道、吸痰、保持呼吸道通畅5.预防出血、抗感染、禁
3、食水、微泵输液、心电监护6.完善相关检查7.严密观察病情病情变化：病情变化： 1月15日 15:55 置辐射台，清理呼吸道，气囊加压给氧后机械通气。心电监护示SPO2 90%-94%之间，心率120-160次/分，呼吸20-55次/分。 17:08 猪肺表面活性物质气管内注入气囊加压给氧1分钟，禁吸痰6小时，继续机械通气支持。 18:55 急查血气分析示PH7.5，给予纠酸。 20:30 呕吐一次，给予口腔吸痰。 21:55 躁动明显，应用苯巴比妥0.02giv，应用迷达唑仑等镇静药。 23:00 出汗多，给予降辐射台温度0.5。 00:15 仍烦躁，给予吸痰，苯巴比妥0.02giv，禁食中，
4、补液泵入维持。 1月16日 15:30 有吸吮反应，针刺有痛苦表情，神志清楚，烦躁，肌张力正常，皮肤红润转黄，生命体征较平稳。X线线 1月月15日日 吸入性肺炎吸入性肺炎1月月16日日 新生儿肺炎新生儿肺炎血气标准值7.35-7.4530-50（mmHg）60-90-5-0血气时间PHPCO2PO2BE1月15日7.13840.780.3-14.91月16日7.46632.4640.11月月15日日总蛋总蛋白白48.6白蛋白蛋白白29.8球蛋球蛋白白18.8谷草谷草转氨转氨酶酶101谷氨谷氨酰转酰转肽酶肽酶66碱性碱性磷酸磷酸酶酶207葡萄葡萄糖糖3.06肌酸肌酸激酶激酶1300肌酸肌酸激酶激
5、酶同工同工酶酶33.51乳酸乳酸脱氢脱氢酶酶1051二氧二氧化碳化碳结合结合力力17.4C反反应蛋应蛋白正白正常常Ca正正常常1月16日葡萄糖3.27C反应蛋白30.17Ca2.01新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（NRDSNRDS）：又称新生儿肺透明膜）：又称新生儿肺透明膜病（病（HMDHMD），多见于早产儿，由于缺乏肺表面活性物），多见于早产儿，由于缺乏肺表面活性物质（质（PSPS）所致，是新生儿期最重要的呼吸系统疾病。）所致，是新生儿期最重要的呼吸系统疾病。临床表现为生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、临床表现为生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸
6、衰竭。呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。孕妇糖尿病孕妇糖尿病酸中毒酸中毒低体温低体温 通气失常通气失常PS缺乏的原因缺乏的原因剖宫产剖宫产早产早产肺部感染肺部感染临床表现：生后临床表现：生后2 26 6小时内出现呼吸困难，呈进行性加小时内出现呼吸困难，呈进行性加重，表现为青紫，呼气性呻吟，呼吸浅表、节律不整，重，表现为青紫，呼气性呻吟，呼吸浅表、节律不整，吸气时胸廓凹陷，鼻翼扇动，肌张力低下，呼吸暂停吸气时胸廓凹陷，鼻翼扇动，肌张力低下，呼吸暂停甚至呼吸衰竭，听诊两肺呼吸音降低，早期无罗音，甚至呼吸衰竭，听诊两肺呼吸音降低，早期无罗音，以后可有细小水泡音。以后可有细小水泡音。治疗治疗 要点要
7、点纠正纠正缺氧缺氧维持维持酸酸碱平碱平衡衡控制控制感染感染替代替代疗法疗法支持支持治疗治疗新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指各种原因引起的缺氧和脑血流量减少而导致的新生儿脑损伤，脑组织以水肿、软化、坏死和出血为主要病变，是新生儿窒息重要的并发症之一 主要临床表现为意识障碍、肌张力变化、中枢性呼吸衰竭，严重可伴有脑干功能障碍。 1.轻度 主要表现为兴奋，易激惹，肌张力正常，拥抱反射活跃，吸吮反射正常，呼吸平稳，无惊厥。症状多在3天内逐渐消失，预后良好。 2.中度 表现为嗜睡或抑制，肌张力降低，吸吮反射和拥抱反射减弱，约半数病例出现惊厥。足月儿上肢肌张力降低比下肢严重，提示病变累及矢状窦旁区。早产
8、儿如表现为下肢肌张力降低比上肢重，则提示病变为脑室周围白质软化。如症状持续710天以上，可能有后遗症。 3.重度 患儿处于昏迷状态，肌张力极度低下，松软，拥抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，对光反应差，前囟隆起，惊厥频繁，呼吸不规则或暂停，甚至出现呼吸衰竭。重度患儿病死率高，存活者常留后遗症。临床表现新生儿颅内出血：是新生儿常见的严重疾病，是常见新生儿颅内出血：是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，也是造成围生的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一，预后较差。新生儿死亡的主要原因之一，预后较差。原因：原因：1 1、产伤性颅内出血 2 2、
9、缺氧缺血性颅内出血。 3 3、不适当输注高渗液体，频繁吸引。 颅内出血的症状和体征与出血量有关，一般出生后1-2天出现1.意识形态改变：激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷。2.眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤3.呼吸改变：出现增快、减慢、不规则或暂停4.呼吸改变：出现增快、减慢、不规则或暂停5.肌张力改变:早期增高，以后减低6.瞳孔：不对称，对光反应差7.黄疸、贫血临床表现 胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征(MAS) 是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水羊水， 发生气道阻塞发生气道阻塞、 肺内炎症和一系列全身症状状， 多见于足月儿和过期
10、产儿多见于足月儿和过期产儿1. 吸入较少者出生时可无症状;2. 大量吸入胎粪可致死胎或生后不久死亡。患儿生后呼吸促(频率60次/分)、呼吸困难、 发绀、 鼻翼扇动、 呻吟、 三凹征、 胸廓前饱满、两肺先常有鼾音、 湿罗音， 以后出现中、 细湿罗音。 如临床症状突然恶化则应怀疑发生气胸， 其发生率在20%50%,胸摄片可确诊。3. 严重胎粪吸入和急性缺氧患儿常有意识障碍、 颅严重胎粪吸入和急性缺氧患儿常有意识障碍、 颅压增高、 惊厥等中枢神经系统症状及红细胞增多压增高、 惊厥等中枢神经系统症状及红细胞增多症、 低血糖、 低钙和肺出血等。P1P1自主呼吸受损：与羊水，气道分泌物吸入导致低氧血症有关
11、P2P2气体交换受损：与缺乏气体交换受损：与缺乏PSPS及胎粪，羊水吸入有关及胎粪，羊水吸入有关P3 P3 低体温：与缺氧及体温调节能力差有关低体温：与缺氧及体温调节能力差有关P4P4营养失调营养失调 低于机体需要量：与摄入不足、消耗低于机体需要量：与摄入不足、消耗 增加有关增加有关P5P5有感染的危险：与免疫功能不足有关有感染的危险：与免疫功能不足有关P6P6有皮肤完整性受损的危险：与皮肤娇嫩、长期有皮肤完整性受损的危险：与皮肤娇嫩、长期 卧床有关卧床有关P7 P7 有废用综合征的危险 ：与缺氧缺血导致 的后遗症有关。P8 P8 潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：心力衰竭、 颅内出血、呼吸衰
12、颅内出血、呼吸衰竭竭P9 P9 焦虑（家长）：与病情危重预后不良有关焦虑（家长）：与病情危重预后不良有关 1复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案：A清理呼吸道B建立呼吸C恢复循环D药物治疗A.清理呼吸道：置辐射台，擦干全身，摆体位（颈肩垫高22.5cm）吸尽粘液100 肤红观察，无自主呼吸，心率100 正压通气（4060/分）C 恢复恢复循环：如气管插管正压通气30s后，心率60次/min或心率在6080次/min不再增加，应在继续正压通气的条件下，同时进行胸外心脏按压D 改善心脏功能、增加组织灌流和恢复酸碱平衡E 复苏后监护：生命体征，尿量，肤色和窒息所导致的神经系统症状：注意酸碱失衡
13、、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题。认真观察并做好相关记录。P P 气体交换受损：与缺乏气体交换受损：与缺乏PSPS肺透明膜形成有关肺透明膜形成有关I I2 21 1、机械通气，尽早使用、机械通气，尽早使用psps改善呼吸功能。改善呼吸功能。 2 2、胸腔穿刺排气。、胸腔穿刺排气。 3 3、保持呼吸道通畅，肩下放置软枕，及时清除、保持呼吸道通畅，肩下放置软枕，及时清除 呼吸道分泌物。呼吸道分泌物。 4 4、心电监护，密切观察生命体征及病情变化。、心电监护，密切观察生命体征及病情变化。 5 5、吸痰及气囊加压给氧时压力不可过大。、吸痰及气囊加压给氧时压力不可过大。P P3 3低体温：与缺
14、氧及体温调节能力差有关低体温：与缺氧及体温调节能力差有关I3 1I3 1、置辐射台，环境温度维持、置辐射台，环境温度维持22-2422-24度，肤温在体温度，肤温在体温在在36.536.53737之间之间 2 2、q4hq4h测量体温，根据患儿体温适时调整辐射台测量体温，根据患儿体温适时调整辐射台温度。温度。 3 3、各项操作集中进行，需要暴露操作时应注意、各项操作集中进行，需要暴露操作时应注意 保暖。保暖。 4 4、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。保持室内空气新鲜，温湿度适宜。P P4 4 营养失调营养失调 低于机体需要量：与摄入不足、消低于机体需要量：与摄入不足、消 耗增加有关耗增加有关I4
15、 1I4 1、遵医嘱静脉高营养，严格控制输液速度。、遵医嘱静脉高营养，严格控制输液速度。 2 2、监测末梢血糖，防止发生低血糖。监测末梢血糖，防止发生低血糖。 3 3、病情稳定时，选择合适的喂养方式。、病情稳定时，选择合适的喂养方式。 4 4、准确记录、准确记录2424小时出入量。小时出入量。 5 5、保持患儿安静，维持体温正常，减少能量、保持患儿安静，维持体温正常，减少能量 消耗。消耗。P P5 5 有感染的危险：与机体抵抗力低下有关有感染的危险：与机体抵抗力低下有关I5 1I5 1、严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，室、严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，室 内空气定时消毒，病房早晚通风
16、。内空气定时消毒，病房早晚通风。 2 2、专人护理，加强手卫生，防止交叉感染。、专人护理，加强手卫生，防止交叉感染。 3 3、保护性隔离，患儿用物定期更换消毒。、保护性隔离，患儿用物定期更换消毒。 4 4、辐射台应严格消毒，保持干净，防交叉感染、辐射台应严格消毒，保持干净，防交叉感染 5 5、加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。、加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。 6 6、合理使用抗生素，必要时输入丙球、血浆支、合理使用抗生素，必要时输入丙球、血浆支 持治疗。持治疗。P P6 6：有皮肤完整性受损的危险：与皮肤娇嫩、长期：有皮肤完整性受损的危险：与皮肤娇嫩、长期 卧床有关卧床有关I I6 6：1 1
17、、床单元清洁、干燥，各种导管摆放整齐。、床单元清洁、干燥，各种导管摆放整齐。 2 2、定时更换监护仪探头部位及辐射台探头的部、定时更换监护仪探头部位及辐射台探头的部位，必要时人工皮保护受压部位皮肤。位，必要时人工皮保护受压部位皮肤。 3 3、加强基础护理，、加强基础护理，q2hq2h翻身，翻身，q4hq4h臀部护理。臀部护理。 4 4、静脉用高渗性营养液时，应注意保护静脉，、静脉用高渗性营养液时，应注意保护静脉， 加强巡视，防止药液外渗使局部皮肤坏死。加强巡视，防止药液外渗使局部皮肤坏死。P7 有废用综合征的危险 ：与缺氧缺血导致 的后遗症有关I7 对疑有功能障碍者，将其肢体固定于功能位；早期
18、给予患儿动作训练和感知刺激的干预措施。P P8 8 潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭 、颅内出血，呼吸衰竭，、颅内出血，呼吸衰竭，与管道有关的并发症与管道有关的并发症I I8 8 1 1、密切观察生命体征，、密切观察生命体征，24h24h动态监测。动态监测。 2 2、控制液体摄入量，准确记录、控制液体摄入量，准确记录24h24h出入量。出入量。观察患儿的面色，反应，末梢循环。观察患儿的面色，反应，末梢循环。 3 3、尽量减少机械通气的时间，保持口腔卫生，、尽量减少机械通气的时间，保持口腔卫生， 加强气管插管的护理。加强气管插管的护理。 4 4、接触患儿前后洗手，严格无菌操作，掌握正、接
19、触患儿前后洗手，严格无菌操作，掌握正 确的吸痰技术。确的吸痰技术。 5 5、随时检查呼吸机管路是否有冷凝水聚集，及时清、随时检查呼吸机管路是否有冷凝水聚集，及时清 除，并进行适当的处理。除，并进行适当的处理。6 6、操作轻柔，防止管道的滑脱，关心爱护患儿，避免、操作轻柔，防止管道的滑脱，关心爱护患儿，避免患儿烦躁，必要患儿烦躁，必要 时给予镇静。时给予镇静。7 7、密切观察患儿的精神状态，反应情况，前囟饱满、密切观察患儿的精神状态，反应情况，前囟饱满 情况，瞳孔及肌张力。情况，瞳孔及肌张力。P9 P9 焦虑（家长）：与病情危重预后不良有关焦虑（家长）：与病情危重预后不良有关 I9 耐心细致地解
20、答病情，告诉家长患儿目前的情况各可能的预后，帮助家长树立信心，促进父母角色的转变PSPS给药前的护理给药前的护理1 1、药物准备：从冰箱取出药液后置于辐射台复温至、药物准备：从冰箱取出药液后置于辐射台复温至3737，急用时也可置手心捂热，急用时也可置手心捂热3-53-5分钟，轻轻转动药分钟，轻轻转动药瓶，使药液呈均匀状态，注意避免产生泡沫，用注射瓶，使药液呈均匀状态，注意避免产生泡沫，用注射器抽取药液，器抽取药液，连接好头皮针。连接好头皮针。2 2、患儿的准备：、患儿的准备： （1 1）保暖：置患儿于辐射台上，心电监护，）保暖：置患儿于辐射台上，心电监护，SpO2SpO2维持维持在在90%90
21、%以上。以上。 （2 2）镇静：遵医嘱给药前用镇静剂使患儿安静，避免）镇静：遵医嘱给药前用镇静剂使患儿安静，避免给药时烦躁引起药液反流或喷出。给药时烦躁引起药液反流或喷出。（3 3）呼吸道准备：患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打）呼吸道准备：患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道，吸尽口鼻咽部分泌物。开气道，吸尽口鼻咽部分泌物。3 3、给药：、给药：（1 1）选择合适内径的气管导管，正确插管和固定。）选择合适内径的气管导管，正确插管和固定。（2 2）距患儿口角）距患儿口角1cm1cm处常规消毒气管导管处常规消毒气管导管, ,待干后插待干后插 入头皮针缓慢推注药液入头皮针缓慢推注药液, ,同时正压通气
22、（仰左同时正压通气（仰左右仰，各右仰，各/4/4缓慢注入）。缓慢注入）。（3 3）注入结束后气囊加压给氧）注入结束后气囊加压给氧1 1分钟。分钟。PS PS 给药后的护理给药后的护理1 1、保暖：用药后患儿应注意保暖。、保暖：用药后患儿应注意保暖。2 2、体位：给药后、体位：给药后6h6h取仰卧位，头部抬高，取仰卧位，头部抬高，6h6h后可改后可改 变体位，有利于肺循环和防止肺不张。变体位，有利于肺循环和防止肺不张。3 3、病情观察：密切监测生命体征和血氧饱和度，机、病情观察：密切监测生命体征和血氧饱和度，机 械通气的患儿，还应观察有无自主呼吸及人机对械通气的患儿，还应观察有无自主呼吸及人机对
23、 抗，加强呼吸机管道的护理。抗，加强呼吸机管道的护理。4 4、气道管理：注药后、气道管理：注药后6h6h内勿翻身拍背吸痰，过早吸内勿翻身拍背吸痰，过早吸 痰会将肺内还未吸收的药液吸出，造成浪费又达痰会将肺内还未吸收的药液吸出，造成浪费又达 不到治疗效果。不到治疗效果。1 1、向家长讲解病情、向家长讲解病情，使家长积极配合治疗。，使家长积极配合治疗。2 2、定时探视，出现病情变化及时与家长联系。、定时探视，出现病情变化及时与家长联系。3 3、做好心理护、做好心理护理，融洽医患关系。理，融洽医患关系。4 4、提倡母乳喂养，少量多餐，预防呛奶。、提倡母乳喂养，少量多餐，预防呛奶。5 5、精心护理，给宝宝一个舒适的生活环境。、精心护理，给宝宝一个舒适的生活环境。6 6、告知家长早期干预的方法（婴儿抚触、视听刺激、告知家长早期干预的方法（婴儿抚触、视听刺激等），我科随访中心随访。等），我科随访中心随访。谢谢大家！谢谢大家！
