1、 新生儿换血疗法新生儿换血疗法新生儿科 1复习v什么是黄疸？什么是黄疸？v人体内一种叫胆红素的物质如果增高会引人体内一种叫胆红素的物质如果增高会引起皮肤、眼睛巩膜的黄染，称作黄疸。起皮肤、眼睛巩膜的黄染，称作黄疸。v胆红素是人体内红细胞衰老死亡后的产物，胆红素是人体内红细胞衰老死亡后的产物，在肝脏内代谢，通过胆道进入肠道排出体在肝脏内代谢，通过胆道进入肠道排出体外，亦有少量通过肾脏从小便排出体外，外，亦有少量通过肾脏从小便排出体外，因此正常情况下，人的大便和小便都是黄因此正常情况下，人的大便和小便都是黄色的。色的。v如果以上环节某一个地方出了问题，例如如果以上环节某一个地方出了问题，例如红细胞
2、破坏增多，胆红素生成过多超过了红细胞破坏增多，胆红素生成过多超过了肝脏的处理能力；肝功能受损，肝细胞对肝脏的处理能力；肝功能受损，肝细胞对胆红素的处理能力下降；胆道阻塞（如结胆红素的处理能力下降；胆道阻塞（如结石）使胆红素不能排出体外，都可以引起石）使胆红素不能排出体外，都可以引起黄疸。黄疸。2新生儿生理黄疸新生儿生理黄疸v新生儿有个特殊的生理现象，出生后会出现黄疸，称为生理性黄疸。v足月新生儿一般生后23天出现，这时皮肤呈浅黄色，巩膜（白眼珠）以蓝为主微带黄色，尿稍黄但不染尿布，孩子没有什么不适，一般生后24天黄疸最明显，1周左右就消退了。3病理性黄疸v生后生后24小时内出现黄疸；小时内出现
3、黄疸；v黄疸程度深；黄疸程度深；v黄疸进展快，即在一天内加深很多；黄疸进展快，即在一天内加深很多；v黄疸持续时间长或黄疸消退后又出现黄疸持续时间长或黄疸消退后又出现4哪些原因可引起体内胆红素非正常升高呢哪些原因可引起体内胆红素非正常升高呢v1.红细胞破坏太多太快。体内的胆红素约红细胞破坏太多太快。体内的胆红素约80%是由是由衰老的红细胞被破坏而形成的。如果红细胞破坏太衰老的红细胞被破坏而形成的。如果红细胞破坏太多太快，胆红素激增，就会引起黄疸。多太快，胆红素激增，就会引起黄疸。 母、子血型不合引起的溶血性黄疸就属于这一类，母、子血型不合引起的溶血性黄疸就属于这一类，新生儿生后新生儿生后24小时
4、内就出现黄疸，而且进展很快，小时内就出现黄疸，而且进展很快，皮肤呈现金黄色。当血里的胆红素超过皮肤呈现金黄色。当血里的胆红素超过20毫克毫克%时，时，胆红素就可能进入脑细胞，干扰脑细胞的正常活动胆红素就可能进入脑细胞，干扰脑细胞的正常活动和功能，引起核黄疸，威胁新生儿的生命。和功能，引起核黄疸，威胁新生儿的生命。 5哪些原因可引起体内胆红素非正常升高呢哪些原因可引起体内胆红素非正常升高呢v2.肝细胞摄取、结合和排泄胆红素发生障碍肝细胞摄取、结合和排泄胆红素发生障碍 由于肝细胞发炎或肝细胞内缺少一种酶，或这种酶由于肝细胞发炎或肝细胞内缺少一种酶，或这种酶活力低，就不能很好排泄胆红素，如患新生儿肝
5、炎活力低，就不能很好排泄胆红素，如患新生儿肝炎或败血症等。出生一周内的新生儿产生生理性黄疸，或败血症等。出生一周内的新生儿产生生理性黄疸，就是因肝脏酶活力低下这个原因。有的婴儿吃了母就是因肝脏酶活力低下这个原因。有的婴儿吃了母乳也会引起这种类型的黄疸，因为母乳内含有一种乳也会引起这种类型的黄疸，因为母乳内含有一种具脂肪成分的孕酮物质。婴儿哺乳后，这种脂肪成具脂肪成分的孕酮物质。婴儿哺乳后，这种脂肪成分很快被脂肪酶分解，释放出游离脂肪酸，它可以分很快被脂肪酶分解，释放出游离脂肪酸，它可以增加小肠对胆红素的吸收而导致黄疸，但婴儿是健增加小肠对胆红素的吸收而导致黄疸，但婴儿是健康的。以上情况都称为肝
6、细胞性黄疸。康的。以上情况都称为肝细胞性黄疸。 6哪些原因可引起体内胆红素非正常升高呢哪些原因可引起体内胆红素非正常升高呢v3.由于胆管阻塞，胆红素不能排泄到小肠，由于胆管阻塞，胆红素不能排泄到小肠，使胆汁淤积在肝细胞或胆道内而引起黄疸。使胆汁淤积在肝细胞或胆道内而引起黄疸。我们称它为阻塞性黄疸，如新生儿胆道闭锁、我们称它为阻塞性黄疸，如新生儿胆道闭锁、胆汁粘稠等。胆汁粘稠等。 7新生儿溶血vABO血型系统有血型系统有4种血型，即种血型，即A型、型、B型、型、O型和型和AB型。型。v孩子的血型是由父母的血型决定的。孩子的血型是由父母的血型决定的。vABO血型不合溶血病常见于母亲是血型不合溶血病
7、常见于母亲是O型血，而所生型血，而所生孩子为孩子为A或或B型血。如果母亲是型血。如果母亲是AB型血，不管她所型血，不管她所生的小儿是什么血型，都不会发生生的小儿是什么血型，都不会发生ABO血型不合溶血型不合溶血病。如果小儿为血病。如果小儿为0型血，不论其母亲为何种血型，型血，不论其母亲为何种血型，也都不会发生也都不会发生ABO血型不合溶血病。血型不合溶血病。vRh血型不合溶血病常见于母亲是血型不合溶血病常见于母亲是Rh阴性血型，而阴性血型，而所生小儿为所生小儿为Rh阳性血型。阳性血型。 8ABO溶血病发病原理9RH溶血病的发病原理10溶血病的治疗v光疗v药物（白蛋白，静丙，双歧，茵枳黄等)v换
8、血；是治疗高胆红素血症最迅速的方法，主要用于重症母婴不合的溶血病11一换 血 目 的12换出血中大换出血中大量胆红素，量胆红素，防止发生胆防止发生胆红素脑病红素脑病3纠正贫血，纠正贫血，改善携氧，改善携氧，防止心力衰防止心力衰竭竭换出部分血换出部分血中游离抗体中游离抗体和致敏红细和致敏红细胞，减轻溶胞，减轻溶血血二换血指征二换血指征产前已明确诊断，出生时脐血血红产前已明确诊断，出生时脐血血红蛋白低于蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大，伴水肿、肝脾大和心力衰竭和心力衰竭胆红素已达胆红素已达20mg/dl，且主要是未，且主要是未结合胆红素者结合胆红素者出现出现早期胆红素脑病症状早期胆红素脑病症状
9、者者早产儿或上一胎溶血严重者尤伴缺早产儿或上一胎溶血严重者尤伴缺氧、酸中毒、败血症等指征应放宽氧、酸中毒、败血症等指征应放宽13胆红素脑病临床分期胆红素脑病临床分期警告期警告期 肌张力减退、嗜睡、吸吮力弱肌张力减退、嗜睡、吸吮力弱 约约12-24h 痉挛期痉挛期 肌张力增高、发热、抽搐肌张力增高、发热、抽搐 约约12-24h恢复期恢复期 肌张力恢复、抽搐减少、体温正常肌张力恢复、抽搐减少、体温正常 约约2w后遗症期后遗症期 持久性锥体外系神经异常持久性锥体外系神经异常 四联症：手足徐动、眼球运动障碍、四联症：手足徐动、眼球运动障碍、 听觉障碍、牙釉质发育不全听觉障碍、牙釉质发育不全14脐静脉插
10、管单通道脐静脉插管单通道反复抽注换血反复抽注换血 外周动静脉同步换血外周动静脉同步换血15脐静脉插管单通道反复抽注换血 存在管道死腔，旧血换出率低存在管道死腔，旧血换出率低 反复脱接注射器可致感染反复脱接注射器可致感染 抽注不同步，导致血压波动抽注不同步，导致血压波动 并发症：胃肠道缺血、出血和并发症：胃肠道缺血、出血和坏死性小肠结肠炎、心动过坏死性小肠结肠炎、心动过缓、频发早搏、影响脑的代缓、频发早搏、影响脑的代谢以及引起颅内压增高。谢以及引起颅内压增高。 16外周动静脉同步换血 血容量始终保持稳定，无血液动力学的不良影响血容量始终保持稳定，无血液动力学的不良影响 对早产儿及极低体重儿有良好
11、的耐受性对早产儿及极低体重儿有良好的耐受性 可有效降低血清总胆红素（主要是间接胆红素）可有效降低血清总胆红素（主要是间接胆红素） 迅速纠正溶血而导致的贫血，临床效果满意迅速纠正溶血而导致的贫血，临床效果满意 方法简单、实用方法简单、实用 并发症少并发症少 17三换血途径换入途径换入途径较粗较粗头皮静脉头皮静脉、手背静脉、手背静脉换出途径换出途径桡动脉（首选）、桡动脉（首选）、颞浅动脉颞浅动脉 、股动脉、股动脉 必要时必要时脐静脉切开部位较表浅固定部位较表浅固定,且且管腔相对较大管腔相对较大,血流血流速度较快速度较快18新生儿桡动脉穿刺定位法 一字定位法一字定位法 十字法十字法 指压显露动脉法指
12、压显露动脉法19换血量及速度换血总量换血总量 约为新生儿血容量（80ml+/kg）的2倍，即150180ml/kg，总量约400600ml。总换血时间总换血时间 2h内输注速度输注速度 要均匀，即200300ml/h换出速度换出速度 每次更换血量为10-20ml，根据患儿的耐受力决定，基本是以入为出以入为出。20四换血前准备 1告知并签署换血告知同意书 2环境准备：换血前空气消毒1h,预热辐射抢救台，保持室温2426OC 3工作人员准备：1名医生2名护士 操作前洗手，戴口罩，穿手术衣，戴手套。21换血前准备4 用物准备无菌手套用物准备无菌手套,治疗碗、弯盘各治疗碗、弯盘各 1个个, 血血液标本
13、试管，输血泵液标本试管，输血泵1部、一次性输血器、部、一次性输血器、24GA留置针、不同型号的注射器若留置针、不同型号的注射器若 干、心干、心电监护仪等。电监护仪等。血液置于37水浴箱中预热待用5药物准备药物准备 10 %葡萄糖、葡萄糖、 生理盐水、肝素生理盐水、肝素1支、支、 10 %葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2支、支、 地西泮或苯巴比妥钠、地西泮或苯巴比妥钠、 急救药物等。急救药物等。22换血前准备6 血源选择血源选择Rh溶血病溶血病 Rh血型同母亲、血型同母亲、ABO血型同患儿血型同患儿ABO溶血病溶血病 O型红细胞和型红细胞和AB型血浆的混合血型血浆的混合血 血液应选用新鲜血，现配、现采、现
14、用最好。先置室内预热，使与体温相接近，库血贮存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症。 23换血前准备7患儿准备 换血前禁食4小时，急诊入院需紧急换血者应该抽空胃内容物，以防术中奶液反流引起误吸 新生儿换血时应放置在铺无菌巾的远红外保暖床上，取仰卧位 术前应安置心电监护，以便术中进行监测 术前1小时按1g/kg静脉滴注20%的白蛋白，增加白蛋白与胆红素联结，有利于置换出较多的胆红素，可使胆红素换出量增加40%，提高换血效果。 在滴注时应注意控制滴速，防止速度过快导致心衰，并行双面光疗24 如果患儿皮肤干燥，血管不充盈。抽血易凝固，尿量较少时应遵医嘱及时补液 贴上尿
15、袋或穿好尿裤 适当固定四肢 哭闹者予镇静对症治疗 暴露手术部位，尽快给患儿动静脉置管，动脉置管常选用桡动脉或肱动脉，最好用夹板固定动脉穿刺端的肢体以便于操作和防止留置针移位或堵塞，固定不可过紧，防止阻断血液循环25如何配置肝素钠 换血开始前将连接输出血液的各管道用换血开始前将连接输出血液的各管道用肝素生理肝素生理盐水湿润盐水湿润保持抗凝状态保持抗凝状态 。肝素的配制方法：肝素的配制方法： 1ml=10u抽取抽取12500u/2ml肝素肝素0.4ml注入注入250mlNS摇匀摇匀 1ml=1u10ml注射器抽上述注射器抽上述10u/ml肝素稀释液肝素稀释液1ml+9mlNS26五换血中的配合 1
16、妥善固定动脉穿刺端肢体，观察末梢循环 2注意观察有无输血反应 3设定泵速并启动后，观察输血和放血管道是否通畅，根据血气的Hb结果及时调整换血速度（提高Hb所需全血量=体重kgX（预期达到的Hb-实际Hb值）X6 4术前及术中抽血查胆红素.血糖.血气，根据血气结果纠酸。补钙27换血中的配合 5术中每隔15分钟轻轻摇晃血袋，以防红细胞沉降在血袋底部 6输血和放血同步，匀速进行，尽量保持出入血量平衡，避免引起心功能不全 7准确记录出入量，监测生命体征，如出现烦躁.呼吸困难.心率加快等心衰表现，应停止换血，给予镇静.强心利尿.给氧等，待心衰纠正后继续并控制速度28六换血后处理 1术后抽血查血常规.胆红
17、素.血气.血糖及血培养 2拔除动脉留置针及输血端静脉留置针，压迫510分钟，并消毒穿刺部位，保持皮肤清洁干燥 3继续双兰，观察黄疸消退情况，注意有无胆红素脑病的早起症状29换血后处理 4继续心电监护，观察神志.体温及肢端血运情况，记录病情变化 5术后按需监测血糖，每13天查一次血常规和胆红素 6注意喂养注意喂养, 一般情况较好者一般情况较好者, 可试喂糖水，可试喂糖水，如无呕吐等异常情况可正常喂养如无呕吐等异常情况可正常喂养30换血的危险和并发症 心功能不全 低体温.血管痉挛 感染 低钙血症 高血糖症 血管栓塞 溶血 动脉端肢体发白，发凉 高钾血症31七注意事项 1严格执行查对制度 2注意保暖，做好血液温化工作，避免患儿体温下降.血管痉挛甚至心功能障碍 3换血前及时补液，保护好动脉血管，有利于提高动脉置管的成功率 4建立外周动.静脉通路是勿靠太近，否则换入血经侧支循环换出，将失去作用 5严格无菌操作，按医嘱用抗生素32注意事项 6动脉端肢体发白，发凉，及时停止换血，拔掉动脉留置针 7输血和放血同步，匀速进行，尽量保持出入血量平衡，避免引起心功能不全 8注意观察引流袋内血量与泵显示数值是否注意观察引流袋内血量与泵显示数值是否相符相符 9若出血困难，检查留置针位置及管道有无阻塞，切忌用力推注，防止血凝块栓塞 10密切观察患儿生命体征33v谢谢34
