1、新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏泉州儿童医院NICU 吴联强第一部分第一部分 指南目标和原则指南目标和原则n一、确保每次分娩时至少有1名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。n二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。第一部分第一部分 指南目标和原则指南目标和原则n三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的复苏领导小组。n四、在ABCDE复苏原则下，新生
2、儿复苏可分为4个步骤；n1基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估n2人工呼吸包括面罩或气管插管正压人工呼吸；n3胸处按压；n4给予药物或扩容输液。第二部分第二部分 新生儿复苏指南新生儿复苏指南n一、复苏准备n1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。n2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1人n3多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责n4复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。n5检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好第二部分第二部分 新生儿复苏指南新生儿复苏指南n二、复苏基本程序n此程序贯穿复苏的整个过程n评估主要基于以下3个体
3、征：呼吸、心率、肤色n新生儿复苏具体流程图见图1新生儿复苏流程图的要点新生儿复苏流程图的要点l心率 60 停止胸外按压l心率 100 停止正压通气l星号（*）表示在这几个步骤中可以考虑使用气管插管l持续时间 如果30s后仍无改善，可以进入到下一步。用药后无改善用药后无改善重新检查 以下步骤的有效性： l通气l胸外按压l气管内插管l给肾上腺素考虑是否有以下症状l低血容量l严重代谢性酸中毒考虑是否有以下情况l气胸l膈疝l先天性心脏病考虑停止复苏 三、复苏的步骤三、复苏的步骤n一快速评估： 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 *羊水清吗？ *是否有哭声或呼吸？ *肌张力是否好？ *肤色是否红润
4、？如以上任何1项为否，则进行以下初步复苏。复苏的步骤复苏的步骤-初步复苏初步复苏n保暖n将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引起呼吸抑制也要避免高温。n体位n置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）。复苏时正确和不正确的头位复苏时正确和不正确的头位复苏时正确和不正确的头位复苏的步骤复苏的步骤-(A)n吸引n在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出（或用吸球吸出）新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（或）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10），吸
5、引器的负压不超过mmHg.复苏的步骤复苏的步骤(A)n 羊水胎粪污染时和处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（或）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引（图）复苏的步骤复苏的步骤(B)n擦干n快速擦干全身n刺激n用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。复苏的步骤复苏的步骤(B)n三气囊面罩正压人工呼吸n指征：呼吸暂停或抽泣样呼吸n心率100次分n持续的中心性青紫复苏的步骤复苏的步骤(B)n方法：最初的
6、几次正压呼吸需要-CmH2O,以后维持在 CmH2O频率-60 次分（胸外按压时为次分）充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价复苏的步骤复苏的步骤(B)4如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌分，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/分，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率2分钟）可产生胃充盈，应常规插入8F胃 管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。复苏的步骤复苏的步骤(B)n国内使用
7、的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml）,有条件最好配备压力表。要达到高浓度氧（90%-100%）需要连接储氧器。自动充气气囊：基本组成部分自动充气气囊：基本组成部分面部安置气囊和面罩面部安置气囊和面罩面部安置气囊和面罩面部安置气囊和面罩l不可将面罩用力压在新生儿面部l不可将手指或手置于新生儿眼部l不要压迫喉（气管）复苏的步骤复苏的步骤(B)n四喉镜下经口气管插管n指征复苏的步骤复苏的步骤(B)n准备：n进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有CM刻度。如使用金属管芯，不可超过管端n
8、表1提供了气管导管型号和插入浓度的选择方法。复苏的步骤复苏的步骤(B)l根据不同体重和孕周选择导管型号l可修短导管至13-15 cml可使用金属导管芯复苏的步骤复苏的步骤(B)n方法：1手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷n2暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完暴露，操作者用自已的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移
9、有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。复苏的步骤复苏的步骤(B)n3插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点n4整个操作要求在20秒内完成并常规作1次气管吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中两指在心外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。气管内插管气管内插管插入喉镜插入喉镜l顺舌面右侧滑入镜片l将舌推向口腔的左侧l将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置气管内插管：抬起镜片气管内插管：抬起镜片l上抬镜片l暴露咽部l不可上撬镜片气管内插管气管内插管寻找解剖标志寻找解剖标志l声带看起来象竖直条带，或象倒立
10、的“V”l下压环状软骨可以帮助暴露声门l可能需要吸引分泌物复苏的步骤复苏的步骤(B)n胎粪吸引管的使用n用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3-5秒将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。复苏的步骤复苏的步骤(B)n判断导管管端位于气管中点的常用方法：n1声带线法（导管声带线与声带水平吻合）n2胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点n3体重法：体重1、2、3公手，唇
11、-端距离分别为6、7、8cm。头位改变会影响插入深度复苏的步骤复苏的步骤(B)n确定导管位置正确的方法：n1胸廓起伏对称n2听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。n3无胃部扩张n4呼气时导管内有雾气n5心率、肤色和新生儿反应好转胸外按压胸外按压-复苏的步骤复苏的步骤(C)n指征“n100%氧充分正压人工呼吸30秒后心率60次/分，在正压人工呼吸同时须进行胸外按压复苏的步骤复苏的步骤(C)n方法“n应在胸骨体下1/3进行按压n1拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效
12、果n2双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。n按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其它手指应不离开胸壁。胸外按压：方法胸外按压：方法胸外按压方法比较胸外按压方法比较l拇指法 胸外按压：拇指或手指的放置胸外按压：拇指或手指的放置l按压胸骨下三分之一段l避开剑突胸外按压胸外按压拇指法l压力必须用在胸骨上拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力胸外按压：按压力量和深度胸外按压：按压力量和深度l按压的深度应为前后胸直径1/3左右 复苏的步骤复苏的步骤-Cn胸外按压和正压人工
13、呼吸需默契配合n避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3：1，即90次/分按压和30次/分呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2秒，2秒内3次胸外按压1次正压呼吸。30秒重新评估心率，如心率仍60次/分，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。胸外按压：配合通气胸外按压：配合通气胸外按压与通气间的配合复苏的步骤复苏的步骤-Dn药物n在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。复苏的步骤复苏的步骤-Dn肾上腺素n1指征n心搏停止或30秒的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续10分钟）缓慢推入。在进一
14、步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。复苏的步骤复苏的步骤-Dn碳酸氢钠n1指征n在一般的心肺复苏过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。n2剂量：2mmol/kg,用5%碳酸氢钠溶液3.3ml/kg,用等量5%-10%葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（5min）复苏的步骤复苏的步骤-Dn3:注意：1碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。n 2再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解
15、质等而定n 3因有腐蚀性不能经气管导管给药复苏的步骤复苏的步骤-Dn纳洛酮n1指征n为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：n1正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制n2母亲分娩前4小时有注射麻醉药史，在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸复苏的步骤复苏的步骤-Dn2剂量：0.1mg/kg经静脉、气管导管或肌肉、皮下给药。由于麻醉药红效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发。n注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美少酮的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥窒息复苏用药窒息复苏用药药物给药浓度准备用量/方法*速度/注意肾上腺素1：100001ml,1:
16、100000溶液置于1ml注射器内0.01-0.03mg/kg气管导管或静脉注射用0.5-1ml无菌NS稀释直接或通过一个吸引管插入气管导管快速注入或静脉注射扩容剂生理盐水（推荐） 估计量抽到大注射器10ml/kg（外周静脉或脐静脉） 10min碳酸氢钠5%溶液估计量抽到注射器内2mmol/kg,5%液3.3ml/kg(脐静脉或外周静脉）用5-10%GS对半稀释仅在新生儿有效通气时给予，5min缓慢静脉注入（1mmol/kg.min）复苏的步骤复苏的步骤-D脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端
17、应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。第三部分第三部分 正压人工呼吸不能产生肺正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况部充分通气的特殊复苏情况n如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题（表3）情况病史/临床症状措施气道机械性阻塞胎粪或粘液阻塞胎粪污染羊水胸廓运动不良气管导管吸引胎粪/正压人工呼吸后鼻孔闭锁哭时红润，安静时紫绀口腔气道，气管插管咽部气道畸形（Robin）舌后坠进入咽喉上方将其堵塞，空气进入困难俯卧体位，后鼻咽插管或喉面罩气道
18、肺功能损害气胸呼吸困难，双肺呼吸音不对称持续紫绀/心动过缓胸腔穿刺术胸腔积液呼吸音减低持续紫绀/心动过缓立即插管 胸腔穿刺术，引流放液先天性膈疝双肺呼吸音不对称持续紫绀/心动过缓，舟状腹气管插管，插入胃管心脏功能损害先天性心脏病持续紫绀/心动过缓诊断评价胎儿失血/母出血苍白；对复苏反应不良扩容，可能包括输血特殊复苏情况特殊复苏情况n新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题第四部分第四部分 窒息并发症及继续监护窒息并发症及继续监护n复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：n体温管理n生命体征监测n早期发现并
19、发症窒息并发症及继续监护窒息并发症及继续监护n继续监测维持内环境稳定，包括：n氧饱和度n心率n血压n血球压积n血糖n血气分析及血电解质等窒息并发症及继续监护窒息并发症及继续监护n复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残。第五部分第五部分 接受复苏的早产儿尤需关接受复苏的早产儿尤需关注的问题注的问题n一、体温管理：置于合适中性温度的暖箱n二、对1500g的极低出生体重儿尤1000g的超低出生体重儿，因缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能立即需要气管插管进行肺泡表面活性物质防治n三、由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时注意打操作轻柔接受复苏的早产儿尤需关注的问题接受复苏的早产儿尤需关注的问题n四、围产期窒息的早产儿易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察、适量喂养n五、早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，进行经皮氧饱和度或血气的动态监测及定时眼底检查随访。
