1、 第七章妊娠、分娩和第七章妊娠、分娩和产褥期产褥期疾病病人的护理要点疾病病人的护理要点2 一、一、 外生殖器外生殖器女性生殖系统解剖女性生殖系统解剖3内生殖器内生殖器子宫子宫宫颈：宫颈：主由结缔组织构成，主由结缔组织构成，也含有平滑肌纤维、血管和弹力纤维。也含有平滑肌纤维、血管和弹力纤维。 宫颈管粘膜为单层柱状上皮，有许多腺体，可分泌碱性粘液，形成粘液栓，将宫颈与外界隔开。解剖学内口组织学内口宫颈外口宫颈阴道部4内生殖器内生殖器子宫的位置子宫的位置 位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下接阴道，两侧有输卵管和卵巢。正常位置为轻度前倾前屈，主要靠子宫韧带、盆底肌肉和筋膜的支托作用。5内生殖器内生殖器子
2、宫韧带子宫韧带主要有：1.圆韧带；2.阔韧带；3.主韧带；4.宫骶韧带圆韧带：长1214cm,由结缔组织与平滑肌组成，起于子宫角前面、输卵管近端的下方，斜向内下穿过阔韧带，到达盆壁，经腹股沟管，终于大阴唇前端。其肌纤维与子宫肌纤维连接。使子宫保持前倾位置。阔韧带：覆盖在子宫前后壁的腹膜自子宫两侧延伸达到骨盆壁，形成一对翼形腹膜皱襞，限制子宫向两侧倾斜。其上缘游离，内23部包裹输卵管，外13部移行为骨盆漏斗韧带或称为卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿行。6内生殖器内生殖器子宫韧带子宫韧带主韧带主韧带：阔韧带下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，固定宫颈位置，保持子宫不
3、致向下脱垂。宫骶韧带宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方（组织学内口水平），向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。短厚有力，向后上牵引宫颈，维持子宫前倾。7骨盆的组成1.骨盆的骨骼： 骶骨（os sacrum): 56块骶椎合成。 尾骨（os coccyx): 45块尾椎合成。 髋骨（os coxae): 由髂骨、坐骨和 耻骨融合而成。1.骨盆的组成及分界（1）组成：骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。（2）分界：骨盆分为假骨盆和真骨盆真假骨盆的分界-以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为真假骨盆两部分。真假骨盆分界的意义-假骨盆测量其径线可间接了解真骨盆的大小；真骨盆是胎儿娩出的
4、通道，又称骨产道。2.骨盆的平面及径线骨盆腔分为3个平面：（1）入口平面：共有4条径线：入口前后径：也称真结合径。平均值约为11cm。人口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。（2）中骨盆平面：其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。此平面是骨盆最小平面，具有产科临床重要性，有2条径线。中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为10cm。（3）骨盆出口平面：为骨盆腔下口，由两个在不同平面的三角形
5、组成。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支，坐骨结节间径为三角共同的底；后三角的顶端是骶尾关节；两侧为骶结节韧带，坐骨结节间径为三角共同的底。共有4条径线：出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm。出口横径：即坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离，平均值约为9cm。出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。若出口横径较短，而出口后矢状径较长，两径之和15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。四、妇女一生各阶段的生理特点1.新生儿期：出生后4周内为新生
6、儿期。生理特点：生后几日内可出现乳房肿大或有乳样分泌物、阴道少量出血，短期内可自然消退。（由于女性胎儿在子宫内受母体女性激素的影响） 2.幼年期：从出生4周到12岁为儿童期。生理特点：生殖器官呈幼稚型。8岁以后，卵巢内有少量卵泡发育，但不能发育成熟。乳房和内外生殖器开始发育，女性的其他特征开始出现。3.青春期：自月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期为青春期。生理特点：月经初潮是青春期的标志。4.性成熟期：卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期为性成熟期，也称生育期。自18岁左右开始，持续约30年。生理特点：具有旺盛的生殖功能。5.围绝经期：可始于40岁，历时长短不一，包括绝经前期、绝经和
7、绝经后期。女性生命中最后一次月经称自然绝经，一般发生在4454岁。此期卵泡不能发育成熟及排卵，致使月经不规律。 生理特点：卵巢功能逐渐减退，生殖器官逐渐萎缩。6.绝经后期：指绝经后的生命时期。一般为60岁后的妇女，其机体逐渐老化进入老年期。生理特点：卵巢功能完全衰竭，易发生代谢紊乱。五、卵巢的周期性变化及内分泌功能五、卵巢的周期性变化及内分泌功能1.卵巢的周期性变化：表现为卵泡的发育与成熟、排卵、黄体形成和黄体退化4个阶段。卵泡的发育与成熟：近青春期，卵巢中原始卵泡开始发育，形成生长卵泡，每个月经周期一般只有一个卵泡发育成熟，称为成熟卵泡，其直径可达1520mm。排卵：排卵的时间一般为下次月经
8、来潮前的14天左右，发育成熟的卵泡接近卵巢表面并向外突出，表面细胞变薄、破裂，出现排卵。两侧卵巢交替排卵，或一侧卵巢持续排卵。黄体退化：若卵子未受精，排卵后910天黄体开始萎缩，血管减少，黄色减退，细胞变性，萎缩的黄体最后变成白体。黄体萎缩后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期2.卵巢功能：是产生卵子并排卵（即生殖功能）和分泌女性激素（即内分泌功能）。3.卵巢激素的生理功能：卵巢主要合成及分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。雌激素孕激素子宫促进子宫生长发育，使子宫内呈增殖期改变。宫颈黏液分泌增多，质变稀薄 使内膜出现分泌期变化，抑制子宫收，宫颈黏液分泌，稠厚卵 巢促进卵泡发育、调
9、节卵泡内分泌功能。输卵管促进输卵管的运动抑制输卵管蠕动阴 道上皮细胞角化，阴道呈酸性，增强抗菌能力加快上皮细胞脱落乳 房刺激乳腺导管增生促进乳腺腺泡增生水钠潴留促进抑制垂 体正、负反馈仅负反馈体 温升高体温（0.5）骨 钙促进骨钙沉积,加速骨的生长及骨骺软骨的愈合雄激素1）雄激素是合成雌激素的前体。2）维持女性正常生育功能；维持第二性征，促进阴毛和腋毛的生长。3）促进蛋白质的合成；促进肌肉和骨骼的发育，在青春期后可导致骨骺闭合；促进红细胞生成，促进血红蛋白及骨髓的红细胞增生。六、子宫内膜的周期性变化及月六、子宫内膜的周期性变化及月经周期的调节经周期的调节1.子宫内膜的周期性变化（1）增生期：月
10、经周期的第514天。（2）分泌期：月经周期的第1528天。（3）月经期：月经周期的第14天。此期雌激素水平降低且无孕激素，内膜小动脉，组织缺血缺氧而发生局灶性坏死，坏死的内膜组织剥落与血液混合排出，形成月经。分期对应月经周期周期性变化增生期第5-14天在雌性素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞细胞呈增生状态分泌期第15-28天排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素月经期第1-4天子宫内膜功能层坏死脱落2.月经的临床表现：指有规律的伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的外在标志之一。月经初潮-月经第一次来潮，初潮年龄多在1314岁之间。初潮的早晚受气候、体质、营养影
11、响。月经周期-两次月经第1日的间隔时间，一般为2830天。正常月经持续27天，一般35天。月经量3050ml。月经血的特点-月经血呈暗红色，主要为血液，尚有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。其主要特点是不凝固，在出血多的情况下出现血凝块。第二节第二节 妊娠期妇女的护理妊娠期妇女的护理妊娠的定义： 是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。 开始于卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。 全过程约40周。受精受精一、妊娠生理 成熟的精子和卵子相结合的过程 精子的运行及获能：。 卵细胞的输送： 受精部位：输卵管壶腹部【胚胎的形成】【胚胎的形成】 卵裂 早期囊胚 晚期囊胚受精后34天早期囊胚进
12、入宫腔，继续发育成晚期囊胚。受精卵的受精卵的发育和输送发育和输送【胚胎的形成】 晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程称为孕卵植入或着床。 开始于受精后第67天，至第1112天完成。孕卵的着床孕卵的着床【胚胎的形成】 妊娠期的子宫内膜称为蜕膜。 底蜕膜 包蜕膜 壁蜕膜蜕膜的形成蜕膜的形成【胎儿的发育特点】 孕龄 胚胎 胎儿8周末B超可见胎心搏动12周末外生殖器已分化16周末部分孕妇自觉胎动 20周末腹部检查可听见胎心音24周末各脏器均已发育28周末生活能力弱，加强护理可以存活32周末生活能力尚可，适当护理可以存活36周末生活力良好，生后基本可以存活40周末发育良好，能存活【胎儿附属物的形成与功能胎儿附属
13、物的形成与功能】 胎盘 胎膜 脐带 羊水【胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物的形成与功能】1.胎盘于妊娠67周时开始形成，12周末时完全形成。 母面和子面 重约450650g 直径1620cm 厚2.5cm胎盘胎盘【胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物的形成与功能】2.胎盘的构成 羊膜 叶状绒毛膜 底蜕膜3.胎盘的功能 气体交换 供应营养 排出代谢产物 防御功能 合成功能 内分泌功能 人绒毛膜促性腺激素（HCG） 人胎盘生乳素（HPL） 雌激素和孕激素胎盘胎盘 由绒毛膜和羊膜组成胎膜胎膜脐带脐带l2条脐动脉，条脐动脉，1条脐静脉条脐静脉l长约长约3070cm，平均，平均50cml脐带过长脐带过长 7
14、0cml脐带过短脐带过短 30cm【胎儿附属物的形成与功能】1.羊水的来源2.正常足月羊水量1000ml3.羊水过多 2000ml4.羊水过少 300ml5.羊水为弱碱性6.羊水的功能(1)保护胎儿；(2)保护母体羊水羊水【胎儿附属物的形成与功能】二 、 妊娠期妇女的变化妊娠全过程分为： 早期妊娠：妊娠12周末以前 中期妊娠：妊娠13周27周末 晚期妊娠：妊娠第28周以后【妊娠期母体的生理变化】1.子宫 子宫体 小到大 晚期多成不同程 度的右旋 子宫血液 增加 血管变直 子宫颈 粘液栓，紫蓝色，变软 子宫峡部 从1cm到7-10cm生殖系统及乳房生殖系统及乳房【妊娠期母体的生理变化】2.卵巢
15、不排卵 黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代3.输卵管 无明显肥大，上皮变平4.阴道 着色 增厚 皱襞增多5.外阴 局部充血 增厚 色素沉着生殖系统及乳房生殖系统及乳房【妊娠期母体的生理变化】6.乳房 增大，充血，胀痛或刺痛 乳晕扩大，蒙氏结节生殖系统及乳房生殖系统及乳房【妊娠期母体的生理变化】1.血液 生理性贫血2.心脏 心搏出量和血容量3.血流动力学 仰卧位低血压综合征血液循环系统血液循环系统【妊娠期母体的生理变化】呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统新陈代谢新陈代谢其他其他三、妊娠期母体的心理变化 惊讶和震惊 矛盾 接受 情绪不稳定 内省【妊娠期母体的心理变化】 为人父母的心理准
16、备 确保安全 接受孩子 角色认可 奉献精神四、妊娠诊断1.病史与症状 停经 妊娠最早、最重要的症状 早孕反应6周左右出现HCG增多、胃酸减少及胃排空时间延长有关 尿频早期妊娠诊断早期妊娠诊断【妊娠诊断】2.检查与体征 乳房的变化 乳房逐渐增大，乳头及乳晕着色加深，乳晕周围有深褐色蒙氏结节出现。 妇科检查： 子宫增大、变软，妊娠68周，阴道黏膜及宫颈充血，呈紫蓝色。早期妊娠诊断早期妊娠诊断【妊娠诊断】3.辅助检查及实验室检查 妊娠试验 超声检查确诊方法早期妊娠诊断早期妊娠诊断【妊娠诊断】1.临床表现 有早期妊娠经过，且子宫明显增大，可感觉胎动，触及胎体，听诊有胎心音，容易确诊。 子宫增大：了解胎
17、儿宫内发育情况 胎动：妊娠1820周，3 5次/小时 胎心音：妊娠1820周，120160次/分中晚期妊娠诊断妊娠诊断 辅助检查： （1）超声检查：B型超声能显示胎儿数目、胎产式、胎心搏动和胎盘位置，且能测量胎头双顶径，观察胎儿有无体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。（2）胎儿心电图：目前国内常用间接法检测胎儿心电图。妊娠周数尺测耻上子宫长度（cm）手测子宫底高度（横指）12周末耻骨联合上2316周末 脐耻之间20周末18（15.321.4） 脐下124周末24（22.025.1）脐上128周末26（22.429.0）脐上332周末29（25.232.0）脐与剑
18、突之间36周末32（29.834.4）剑突下240周末32或略高脐与剑突之间或略高五、重要概念 胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系 纵产式 横产式 斜产式胎产式胎产式【重要概念】 最先进入骨盆入口的胎儿部分胎先露胎先露【重要概念】 胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系胎方位胎方位六、产前检查六、产前检查产科初诊检查时间：产前检查从确诊早孕开始。复诊检查时间：妊娠28周前每4周检查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。【预产期的推算】 阳历日期计算方法 末次月经（LMP） 年月日 3月 7日 预产期（EDC） 阴历计算方法为日数加15如果某孕妇
19、记不如果某孕妇记不清她的清她的LMP，怎，怎么办呢？么办呢？早孕开始早孕开始的时间的时间胎动开始胎动开始的时间的时间子宫底子宫底高度高度1.听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐下方右或左侧；臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚。2、骨盆测量（1）骨盆外测量：骶耻外径：正常为l820cm。可间接推测骨盆前后径长度。耻骨弓角度：正常为90。坐骨结节间径：又称出口横径，正常值为8.59.5cm。（2）骨盆内测量：骶耻内径：也称对角径。正常值为12.513cm。坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离。正常值约为1Ocm。（三）心理社会评
20、估1.妊娠早期：重点评估孕妇对妊娠的态度，有哪些影响因素。评估孕妇对妊娠的接受程度。2.妊娠中、晚期：评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应、丈夫对此次妊娠的态度、孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。七、妊娠期常见症状及其护理七、妊娠期常见症状及其护理（一）临床表现1.恶心、呕吐：约50%孕妇在妊娠6周左右出现恶心、晨起呕吐等早孕反应，12周左右消失。2.尿频、尿急、白带增多：于妊娠初3个月及末3个月明显。3.下肢水肿及下肢、外阴静脉曲张：孕妇在妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。4.便秘：由于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，巨大子宫及胎先露部的压
21、迫，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。5.腰背痛： 6.下肢肌肉痉挛：是孕妇缺钙的表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。7.仰卧位低血压综合征：8.贫血：血容量增加导致血液稀释，出现生理性贫血。9.失眠（二）护理措施1.常见症状的护理（1）恶心、呕吐：应避免空腹，少量多餐；食用清淡食物；给予精神鼓励和支持。妊娠剧吐需住院治疗。（2）尿频、尿急：不必处理，此现象产后可逐渐消失。（3）白带增多：嘱孕妇保持外阴部清洁。（4）水肿：嘱孕妇左侧卧位，下肢垫高15。避免长时间地站或坐，以免加重水肿的发生。适当限制孕妇对盐的摄入，但不必限制水分。（5）下肢及外阴静脉曲张：孕妇应避免两腿交叉或
22、长时间站立、行走，并注意时常抬高下肢。（6）便秘：应养成每日定时排便的良好习惯，大便通畅，不可随便使用大便软化剂或轻泻剂。（7）腰背痛：指导孕妇穿低跟鞋，在俯拾或抬举物品时，保持上身直立，弯曲膝部，用两下肢的力量抬起。（8）下肢肌肉痉挛：遵医嘱口服钙剂。（9）仰卧位低血压综合征：此时若改为左侧卧位，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。（10）失眠：每日坚持户外活动，如散步。睡前用梳子梳头，温水洗脚.或喝热牛奶等方式均有助于入眠。（11）贫血：应适当增加含铁食物的摄入。如动物肝脏、瘦肉等。如病情需要补充铁剂，应在餐后20分钟服用，以减轻对胃肠道的刺激。第三节第三节 分娩期妇女的护理分娩期妇女的
23、护理第一节 影响分娩的因素 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。【分娩的定义】【分娩的定义】整个妊娠过程平均40孕周停经停经27W末末28W流产流产分娩分娩12W末末1327W末末28W37W374242W早期流产早期流产晚期流产晚期流产早产早产足月产足月产过期产过期产流产儿流产儿早产儿早产儿足月儿足月儿过期儿过期儿【影响分娩的因素影响分娩的因素】 产力 子宫肌收缩力 腹肌膈肌 肛提肌 产道 骨产道 软产道 胎儿 大小 胎位 畸形 待产妇的精神心理状态【产力产力】（一）子宫收缩力 迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张 先露部不断下降 胎儿及胎盘娩出【产力产力】（一）
24、子宫收缩力 （贯穿整个产程） 1.节律性 2.对称性和极性 3.缩复作用2cm/sec15sec【产力产力】（二）腹肌膈肌收缩力促使胎儿娩出促使胎盘娩出（三）肛提肌收缩力协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出1.骨盆入口平面 前后径 11 cm 横 径 13cm 斜 径 12.75cm（一）骨产道（一）骨产道【产道】【产道】2.中骨盆平面 前后径 11.5 cm 横 径 10 cm【产道】3.骨盆出口平面 横 径 9cm 前矢状径 6cm 后矢状径 8.5cm【产道】4.骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴骨盆轴 曲而不直曲而不直 倾斜度倾斜度 骨盆入口平面与地平骨盆入口平面与地平 面之角度面之角度 6
25、0 60 （二）软产道 1.子宫下段的形成【产道】2.子宫颈3.盆底、阴道及会阴筒状变薄筒状变薄 前短后长前短后长 【产道】【胎儿】【胎儿】（一）胎儿大小 胎头颅骨 胎头径线（二）胎位（三）胎儿畸形 枕下前囟径枕下前囟径BPD二、 正常分娩妇女的护理（一）枕先露的分娩机制（一）枕先露的分娩机制 分娩机制胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。 衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。分娩机制分娩机制1.衔接衔接 胎头双顶径胎头双顶径 进入骨盆入口进入骨盆入口 胎头最低点近坐骨棘水平胎头最低点近坐骨棘水平2.下降下降 贯穿全过程贯穿全
26、过程 观察产程指标之一观察产程指标之一4.内旋转内旋转 第一产程末或第二产程第一产程末或第二产程 盆底肛提肌收缩力盆底肛提肌收缩力5.仰伸仰伸 6.复位及外旋转复位及外旋转7.胎儿娩出胎儿娩出 expulsion3.俯屈俯屈 盆底肛提肌阻力盆底肛提肌阻力（二）先兆临产1.不规律的子宫收缩2.胎儿下降感3.见红为分娩先兆。正式临产前12天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。（三）临产诊断有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间56分钟左右，同时伴有进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。（四）产程分期分娩的全过程是从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出，称为总产程。临床上根据
27、不同阶段的特点又分为三个产程。1.第一产程（宫颈扩张期）：从有规律宫缩开始至宫口开全。初产妇约需1112小时，经产妇68小时。2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需12小时。经产妇约需几分钟至1小时。3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出。约需515分钟，一般不超过30分钟。产程分期定义初产妇经产妇第一产程规律宫缩至宫口开全1112小时68小时潜伏期规律宫缩至宫口扩张3cm需8小时，最大时限16小时活跃期宫口扩张3lOcm需4小时，最大时限8小时第二产程宫口开全至胎儿娩出12小时1小时第三产程胎儿娩出至胎盘胎膜娩出30分钟30分钟（五）产程护理1.第一产程妇女的
28、观察和护理（1）临床表现 规律宫缩： 宫颈扩张： 胎头下降： 胎膜破裂：破膜多发生于宫口近开全时。（2）护理措施1）活动：宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。2）破膜：破膜后应立即卧床，听胎心音，记录破膜时间，羊水量及性状。3）预防尿潴留：临产后应每24小时排尿1次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。4）产程护理A.勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪，每0.51小时一次，正常胎心率为120160次分。B.观察子宫收缩。C.在宫缩时进行肛门检查。E.阴道检查应在严密消毒外阴后进行，戴无菌手套。初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大34cm且宫缩好，可
29、护送产房准备接生。2.第二产程妇女的观察和护理（1）临床表现：宫缩时不由自主地向下屏气用力。胎头于宫缩时暴露于阴道口，当宫缩间歇时又缩回阴道内，称为胎头拨露。若在宫缩间歇时，胎头也不再回缩，称为胎头着冠。（3）护理措施1）产房准备：2）指导待产妇正确使用腹压：3）胎儿监护：有条件时可使用胎心监护仪。4）消毒外阴：胎头下降胎盘评估 胎盘剥离征象 胎盘检查返回到护理评估新生儿评估体征体征 0 01 12 2 心率心率0 0100100100呼吸呼吸0 0慢、不规则慢、不规则佳佳刺激反应刺激反应无反应无反应有动作如皱眉有动作如皱眉哭、喷嚏哭、喷嚏肌张力肌张力松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活动四肢
30、活动皮肤颜色皮肤颜色苍白苍白躯干红、四肢躯干红、四肢青紫青紫全身红全身红返回到护理评估第四节产褥期妇女的护理第四节产褥期妇女的护理重点和考点产褥期妇女生殖系统变化产褥期妇女乳房变化产褥期妇女的临床表现产褥期妇女生殖器官的观察与护理产妇全身各器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的时间，称为产褥期，一般规定为6周。一、产褥期母体变化一、产褥期母体变化（一）产褥期妇女的生理调适1.生殖系统的变化（1）子宫：子宫体肌纤维缩复：胎盘娩出后，随着肌纤维不断缩复，子宫体积逐渐缩小，于产后10日左右子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫内膜再生：整个子宫的新生内膜缓慢修复。约
31、于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。胎盘附着处全部修复需至产后6周时。子宫颈：于产后1周宫颈内口关闭，产后4周时子宫颈完全恢复至正常状态。 初产妇的子宫颈外口由产前的圆形（未产型），变为产后的“一”字型横裂（已产型）。（3）盆底组织 产褥期如能坚持产后运动，盆底肌肉可恢复至接近孕前状态。2.内分泌系统：不哺乳产妇与产后6-10周恢复月经。哺乳产妇月经复潮延迟，平均在产后46月恢复排卵。3.乳房：乳房的主要变化是泌乳。初乳：产后7日内所分泌的乳汁，称为初乳。初乳中含有较多蛋白质，较少的脂肪和乳糖，极易消化，是新生儿早期理想的天然食物。过渡乳：产后714日分泌的乳汁为过渡乳
32、汁。含蛋白质量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增多。成熟乳：产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳汁，呈白色。初乳和成熟乳中，均含有大量免疫抗体。4.血液循环系统的变化：妊娠期血容量增加，于产后23周恢复至未孕状态。5.消化系统：产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，故易发生便秘。6.泌尿系统：妊娠期体内储留的水分子产后迅速排出，故产后最初数日尿量增多。在分娩过程中膀胱受压致使黏膜水肿充血及肌张力降低，以及会阴伤口疼痛，不习惯卧床排尿等原因，容易发生尿潴留。（二）产褥期妇女的心理调适产褥期妇女的心理调适经历三个时期：1.依赖期： 产后13d。在这一时期，产妇的很多需要是通过别人来满足，丈夫和家人的关心帮助，医务
33、人员的关心指导都是极为重要的。2.依赖-独立期：产后314d。这一期表现出较为独立的行为，改变依赖期中接受特别照顾和关心的状态。但这一时期也容易产生压抑，及时护理和指导帮助能纠正这种压抑。3.独立期：产后2周至1个月。在这一时期，新家庭形成并运作。二、产褥期妇女的护理二、产褥期妇女的护理（一）临床表现：1.体温、脉搏、呼吸、血压：体温：产后体温多数在正常范围，产后24小时内略升，但不超过38。产后3天因乳房血管、淋巴管极度充盈可有发热，称为泌乳热，体温高达38.539，一般仅持续数小时，最多不超过16小时脉搏：在正常范围内，略缓慢，约6070次分，与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关，一般产后1周
34、可恢复正常。呼吸：深而慢，约1416次分。由于产后腹压降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸。血压：一般无变化，但患有妊娠期高血压疾病的产妇产后血压有明显的下降。3.恶露：产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处蜕膜）的脱落，含有血液、坏死蜕膜组织及宫颈黏液经阴道排出，称为恶露。恶露可分为：血性恶露：色鲜红，含大量血液和少量胎膜及坏死蜕膜组织，可持续3-4天；浆液性恶露：色淡红似浆液，含有少量血液，较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液及细菌等，可持续10天左右；白色恶露：黏稠色较白，含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等，可持续3周。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续46周。总量250-500m
35、l。4.产后宫缩痛：在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛。持续23天后自然消失。多见于经产妇。（三）护理措施1.一般护理：（1）环境：室温22-24oC，湿度55%-60%。（2）生命体征的观察。（3）休息与活动：产后24小时鼓励产妇下床活动。早期下床活动有利于子宫复旧、恶露的引流、大小便通畅。（4）营养：指导产妇加强营养，以足够蛋白质、维生素、热量食品为主，品种多样化，多食有催乳作用的汤类，2.生殖器官的观察与护理：（1）会阴护理：用消毒液擦洗会阴或行会阴冲洗2次日。每次护理时更换消毒会阴垫。会阴伤口水肿，应以50%硫酸镁湿敷，出现硬块、红肿、波动感，伤口裂开应及时通知医
36、生。如有侧切伤口。采取健侧卧位，勤换会阴垫。会阴伤口一般于产后35天拆线。切口感染或愈合不佳，可在产后710天后行坐浴。（2）尿潴留和便秘的处理：产后4-6h应鼓励、帮助产妇排尿，如使用便盆排尿或躺着排尿有困难，可帮助产妇坐起排尿，或扶她去邻近的盟洗室排尿，让其听流水声，如上述方法均无效，应遵医嘱导尿。对于便秘者，应劝产妇多食蔬菜、水果，尽早下床活动，同时遵医嘱给予果导、酚酞等轻泻剂。3.乳房护理：产妇因各种原因不能哺乳时，应及时退奶。分娩第2天肌注己烯雌酚4mg，每日2次，共3天，已泌乳者可外敷皮硝或用生麦芽6090g水煎当茶饮。4.产褥期保健操：产后运动可促进子宫复旧，并且使骨盆底恢复其支
37、托生殖器官和泌尿器官的功能，产后第2天开始可进行产后锻炼。5.性生活指导：性生活一般应待产后（分娩后6周）检查完毕，恶露干净、生殖器官已复原情况下恢复。一般正常分娩者产后3个月，剖宫产者产后6个月可放宫内节育器，但应与医生讨论具体的放置时间。三、母乳喂养三、母乳喂养（一）母乳喂养的优点（1）母乳所含的各种营养物质最适合婴儿的消化吸收，生物利用率高。（2）母乳中含有丰富的抗感染物质，如大量的IGA溶菌酶、补体、抗葡萄球菌因子等，因此能保护新生儿、婴儿少患疾病。（3）母乳喂养还可避免奶瓶、奶头污染带来的感染，且能预防过敏。（4）母乳喂养的婴儿频繁与母亲接触，受到照顾，有利于其情绪、性格健康的发育等
38、。（5）母乳喂养有利于母亲子宫的收缩，促进子宫复原，减少产后出血。（6）母乳喂养阶段，往往闭经，使母体内的蛋白质、铁和其他营养物质得以保存，有利于产后康复。（7）母乳喂养可减少发生乳腺癌和卵巢癌的危险。（8）母乳喂养既经济又方便。（9）母乳喂养的婴儿较少得病，故医药费用减少，得益于社会和家庭。（10）母乳无菌、温度适宜，不需要加温及奶瓶奶头的消毒，减少了人力、物力。（二）母乳喂养指导1.纯母乳喂养的概念：出生4-6周，除母乳外，不给婴儿添加任何食物包括水。但不包括药品、维生素、矿物质等。2.母婴同室 ：指产后母婴24小时在一起，母婴分离不应超过1小时。3.护理措施：1）指导产妇进行哺乳正确的哺
39、乳姿势：常取哺乳姿势有坐位和卧位，无论何种姿势，重要的是让母亲和婴儿感到舒适，2）乳头皲裂：原因婴儿含接姿势不良。发生皲裂后，若症状较轻.可先喂健侧乳房，再喂患侧（3）乳房肿胀的护理原因：产后开奶时间晚、婴儿含接姿势不良、未做到按需哺乳。预防：分娩后马上吸吮，确保正确的含接姿势，做到充分有效地吸吮，鼓励按需哺乳。处理：如果婴儿能吸吮应采取正确的含接姿势频繁喂养。可采用热敷、按摩、拍打等方法，母亲应精神放松，然后再用手或吸奶器将乳汁挤出，每次挤奶时间一般为2030分钟。4）平坦或凹陷乳头的护理：帮助母亲喂奶时采取正确的喂奶体位。试行不同的喂奶体位，也可采取其他方法，有利于婴儿含接。第五节、流产病
40、人的护理流产的概述：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。发生于妊娠12周以前者称早期流产。发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。一、病因一、病因1.染色体异常是导致流产的主要原因。2.母体因素如全身性疾病、生殖器官疾病、内分泌功能失调、身体或精神创伤等。3.胎盘因素滋养细胞的发育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因。4.其他因素如免疫因素、母儿血型不合、接触一些有害的化学物质和物理因素等可引起流产。另外，妊娠早期行腹部手术，劳动过度、性交，或有吸烟、酗酒、吸毒等不良习惯，均可刺激子宫收缩而引起流产。二、临床表现二、临床表现停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状。 流
41、产类型出血量下腹痛组织物排出 宫颈情况子宫大小并发症处理先兆流产少轻/无无闭与孕周符保胎难免流产或不全流产少量持续/大量减轻部分排出松弛扩张/有组织堵塞略小于孕周感染清宫术预防感染完全流产少/无消失完全排出闭正常/略大感染稽留流产少，色暗轻/无无闭小于孕周DIC人工流产二、临床表现临床表现停经、腹痛及阴道出血是流产的主要临床症状。1.先兆流产表现为停经后少量阴道流血，量比月经少，有时伴有轻微下腹痛和腰痛。子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。2.难免流产表现为阴道流血量增多，阵发性腹痛加重。妇科检查：子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张，但组织尚未排出；晚期难免流
42、产还可有羊水流出，或见胚胎组织或胎囊堵于宫口。3.不全流产妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫内，阴道出血可持续不止，严重时引起出血性休克，下腹痛减轻。妇科检查：一般子宫小于停经周数，宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞宫颈口，或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，有时宫颈口已关闭。4.完全流产妊娠产物已完全排出，阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查：子宫接近未孕大小或略大，宫颈口已关闭。5.稽留流产指胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出者。6.习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。流产时若有组织残留于宫
43、腔内，有可能引起宫腔内感染。严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称感染性流产。三、辅助检查三、辅助检查1.妇科检查：了解宫颈口及子宫情况等，检查双侧附件有无肿块、压痛等。2.实验室检查：绒毛膜促性腺激素测定的结果低于正常值，提示有流产的可能。3.B超：可显示有无胎囊、胎动、胎心等。四、治疗原则四、治疗原则1.先兆流产-处理原则是保胎卧床休息，禁止性生活；减少刺激；必要时给予对胎儿危害小的镇静剂；对于黄体功能不足的孕妇，每日肌注黄体酮保胎； 2.难免流产一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘完全排出。3.不全流产一经确诊，应行吸宫术或钳刮术以清除宫腔内残留组织。4
44、.完全流产-如无感染征象，一般不需特殊处理。5.稽留流产-应及时促使胎儿和胎盘排出。处理前应作凝血功能检查。6.习惯性流产-以预防为主，在受孕前，对男女双方均应进行详细检查。五、护理问题五、护理问题1.有感染的危险与阴道出血时间过长、宫腔内有残留组织等因素有关2.焦虑与担心胎儿健康等因素有关六、护理措施六、护理措施1.先兆流产孕妇的护理：需卧床休息，禁止性生活。提供生活护理，遵医嘱给孕妇适量镇静剂、孕激素等。同时稳定孕妇情绪，增强保胎信心。2.妊娠不能继续者的护理积极采取措施，及时做好终止妊娠的准备。3.预防感染监测病人体温、血象及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等，并严格执行无菌操作规程，
45、加强会阴部护理。七、健康教育七、健康教育1.早期妊娠时应避免性生活，禁重体力劳动，预防流产的发生。2.有习惯性流产史的孕妇在下一次妊娠确诊后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，补充维生素等，治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。3.宫颈内口松弛者应在未妊娠前作宫颈内口松弛修补术，如已妊娠，则可在妊娠1416周时行子宫内口缝扎术。第六节早产病人的护理第六节早产病人的护理早产是指妊娠满28周至不满37足周之间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多小于2500g。一、病因一、病因1.孕妇因素：如合并有感染性疾病、子宫畸形或肌瘤，急、慢性疾病及妊娠并发症时易诱发早产。2.胎儿、胎盘因素：如前置胎盘
46、、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎儿畸形、胎膜早破、胎儿生长受限、羊水过多、多胎等，亦可致早产。二、临床表现二、临床表现先兆早产：不规则宫缩，伴有少许阴道血性分泌物或出血，可发生胎膜早破。早产临产：妊娠晚期者子宫收缩规律（20分钟4次），伴以宫颈管消退75%以及进行性宫口扩张2cm以上。 三、治疗原则三、治疗原则若胎儿存活，胎膜未破，无胎儿窘迫，通过休息和药物治疗控制宫缩，尽量维持妊娠至足月；若胎膜已破，则尽可能提高早产儿的存活率。四、护理问题四、护理问题1.有新生儿受伤的危险：与早产儿发育不成熟有关2.焦虑：与担心早产儿预后有关 五、护理措施五、护理措施1.预防早产：做保持心情平静、避免作诱发宫缩的活
47、动。2.药物治疗：-肾上腺素受体激动剂：不良反应为心跳加快、血压下降、血糖增高、血钾降低、恶心、出汗、头痛等；硫酸镁：关于硫酸镁的使用注意事项见妊娠期高血压疾病。3.预防新生儿合并症：在保胎过程中，应行胎心监护，教会病人自己数胎动。在分娩前按医嘱给孕妇糖皮质激素等促胎肺成熟。4.为分娩作准备：如早产已不可避免，应尽早决定合理分娩的方式. 5.心理支持六、健康教育六、健康教育1.加强孕期监护和保健指导。2.指导孕妇识别早产征象，若出现临产征兆应及时就诊。3.向产妇及家属传授早产儿的喂养和护理知识。4.无子女者至少半年后方可再次受孕。第七节过期妊娠病人的护理第七节过期妊娠病人的护理凡平时月经周期规
48、律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者称过期妊娠。一、一、病因病因1.雌、孕激素比例失调2.头盆不称3.胎儿畸形4.遗传因素二、辅助检查二、辅助检查1.核实孕周2.超声检查3.胎盘功能检查4.胎儿监护仪检测三、治疗原则三、治疗原则应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。以下情况发生时应立即终止妊娠：宫颈条件成熟；胎儿体重4000g或胎儿宫内生长受限；12小时内胎动24者；子宫张力过高者；家族中有高血压史，尤其是孕妇的母亲有重度史者。（二）病因学说1.免疫机制2.异常滋养层细胞侵入子宫肌层3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏6.胰岛素抵抗二、临床表现及分类二、临床
49、表现及分类妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期 轻度妊娠20周后出现BP140/90mmHg，尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状重度BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高务压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿
50、蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h； 高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板5g血清肌酐升高小尿，24小时500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT）升高胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹痛） 三、辅助检查三、辅助检查（一）血液检查1.测定血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度以了解血液浓缩程度；重症者应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，以了解有无凝血功能异常。2.测定血电解质及二氧化碳结合力，以及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。
