1、妊娠期糖尿病产 一 科陈 文 俊知识要点定 义产科处理诊 断定 义妊娠期间的糖尿病有两种情况： 一、 妊 娠前已 确诊 患糖尿 病，称“ 糖 尿病 合并妊 娠”。二、 妊 娠前糖 代谢 正常或 有潜 在糖耐 量减退 、 妊 娠期才 出现 或确诊 的糖尿 病， 又称为 “ 妊 娠 期糖尿 病（ G DM ）。病因周增加 而下降为 维持正 常到 妊娠中 、 晚 期， 孕 妇体内抗胰 岛素样 物质 增加， 使 孕妇对 胰岛素 的敏 感性随 孕 周增加 而下降 。 为 维持正 常 糖代谢 水平， 胰岛 素需求 量 必须相 应增加 。 对 于胰岛 素 分泌受 限的孕 妇， 妊娠期 不 能代偿 这一生 理
2、变 化而使 血 糖升高 ， 使原 有糖 尿病加 重 或出现 GDM。临 床 症 状妊娠期有三多症状（ 多饮、 多食、 多尿） ， 或 外阴、 阴道假丝酵母菌感 染反 复发作 ， 孕妇体重 9 0 kg， 本次 妊娠 并发羊 水过多或巨大 胎儿 。检 查1 . 尿糖测 定： 尿 糖 阳 性 者 不 要 仅 考 虑 妊 娠 期 生 理 性 糖 尿 ， 应 进 一 步 做 空腹 血 糖 检 查 及 糖 筛 查 试 验 。2 . 空腹血 糖测定 ： 两 次 或 两 次 以 上 空 腹 血 糖 （ 5 . 1 ） mmol / L者 ， 可 诊 断 为 糖 尿 病 。3 . 糖筛查试验 ： 我 国 学
3、者 建 议 在 妊 娠 （ 24 28 ） 周 进 行 GDM筛 查 ， （ 50 g 葡 萄 糖 粉 溶 于 200 ml 水 中 ， 5 分 钟 内 服 完 ， 其 后 1 小 时 血 糖 值 7 . 8 mmol / L 为 糖 筛 查 阳 性 ， 应 检 查 空 腹 血 糖 。 空 腹 血 糖 异 常 可 诊 断 为 糖 尿 病 ， 空 腹 血 糖 正 常 者 再 行 葡 萄 糖 耐 量 试 验 （ OGTT） 。4 . OGTT： 我 国 多 采 用 （ 75 g ） 糖 耐 量 试 验 ， 指 空 腹 12 小 时 后 ， 口 服 葡 萄 糖 75 g ， 其 正 常 上 限 为
4、： 空 腹 （ 5 . 1 ） mmol / L， 1 小 时 （ 10 . 0 ） mmol / L， 2 小 时 （ 8 . 5 ） mmo1 / L， 3 小 时 （ 6 . 7 ） mmol / L。 其 中 有 两 项 或 两 项 以 上 达 到 或 超 过 正 常 值 ， 可 诊 断 为 妊 娠 期 糖 尿 病 。 仅 1 项 高 于 正 常 值 ， 诊 断 为 糖 耐 量 异 常 。检查空 腹服糖1 小时2 小时3 小时空腹两次或两次以上 5 . 1 mmol /L糖筛查5 0 g 7 . 8 mmol /LO G TT 5 . 1 mmol /L7 5 g 10 . 0 mmo
5、l /L 8 . 5 mmol /L 6 . 1 mmo l / L对孕妇的影响 （ 3 ） 感 染是糖 尿病 主要的 并发 症 （ 1 ）. 高血糖可使胚胎发育 异常甚至死亡， 流产率达 15 - 30 %。 （ 2 ）. 发 生妊娠期高血压 的可能性较非 糖尿病孕妇高 2 - 4 倍。 （ 3 ）. 感 染是糖 尿病 主要的 并发 症。 （ 4 ）. 羊水过多发 生率较非糖 尿病孕妇多 10 倍。 （ 5 ）. 因 巨大而难产、 产 道损伤、 手术 几率高。 （ 6 ） . 易 发生糖 尿病 酮症酸 中毒 。 （ 7 ）. GDM孕 妇 再次妊娠复 发几率高达 33 - 69 %。对胎儿的
6、影响 （ 2 ） 胎 儿生长 受限 （ FGR） 发生率高达 21 % （ 1 ）. 巨大儿发 生率高 达 25 - 42 %。 （ 2 ）. 胎 儿生长 受限 （ FGR） 发生率高达 21 %。 （ 3 ）. 妊 娠早期高血糖抑 制胚胎发育最 终导致胚胎死 亡而流产； 合并羊 水过 多易发 生早 产。 （ 4 ）. 严重畸形发 生率为正常 妊娠的 7 - 10 倍。对新生儿的影响 （ 1 ）. 胎儿肺成 熟延迟， 新 生儿呼吸窘 迫综合症发 生率增高。 （ 2 ）. 新生儿离 开母体后 高胰岛 素血症仍 存在， 易发生新生儿低血 糖。治疗治疗 内分泌 科检 查 侧重孕妇 血糖控制、 在孕前
7、、 孕 中和孕 后给予 血糖 控制管 理、 以控制血糖降低妊 娠风险为目的 产科检 查 侧重 胎儿发育、 在胎儿发育 全程进行监控和 管理、 以保 证胎儿 发育为 目的产 科 处 理每周检 查次直至妊 娠第周妊娠中期应每两周检查次 1 . 孕期 母儿监 护 糖尿病合并 妊娠的妊娠早期 妊娠反应可能 给血糖控制带 来困难， 应密切监测 血糖变化， 及时 调整胰岛素用 量， 以防发生 低血糖。 每周检 查一 次， 直至妊 娠第 1 0 周。 妊娠中期应每两周检查 一次， 一般妊 娠 2 0 周时胰岛素需要量开始 增加， 需及时进行调整。 每月 测定肾功 能及糖化血 红蛋白含量 ， 同时进行 眼底检
8、查。 妊娠 3 2 周 以后应每周检 查一次。 注意 血压、 水肿、 尿蛋白情况。 注意对胎 儿发育、 胎儿 成熟度、 胎儿 胎盘功能等监 测， 必要时及 早住院。产 科 处 理2 . 分娩 时机 （ 1 ）. 不需要 胰岛 素治疗 的G DM 患者， 无母儿并发症的情况下， 严密监测到预产期 ， 无自然分娩临产者 ， 采取措施终止妊娠 。（ 2 ）. 妊娠前糖 尿病及需要胰岛素治疗的G DM 者， 如血糖控制好， 严密 监测下 ， 妊 娠 3 8 3 9 周终止妊娠。（ 3 ）. 血 糖控制不满 意， 伴血管 病变、 合并 重度子痫前 期、 严重 感 染、 胎儿生 长受限、 胎儿窘 迫， 应
9、及早抽 取羊水， 了解 胎肺成熟 情况， 并注 人地塞米松促胎 儿肺成熟， 胎 肺成熟后应立 即终止妊 娠。产 科 处 理 3 . 分娩 方式 妊娠合 并糖 尿病本 身不 是剖宫 产指 征， 有 巨大胎儿 、 胎盘功能不 良、 胎位异常或其 他产科指征者， 应行 剖宫产。 对糖尿病病 程1 0 年， 伴有视 网膜病变及肾功 能损害、 重度 子痫前期、 有 死胎及死 产史 的孕妇 ， 应 放宽剖 宫产指 征。产 科 处 理严 格 控 制 产 时 血 糖 水 平 对 母 儿 均 十 分 重 要临 产 后 仍 采 用 糖 尿 病 饮 食产 程 中 4 . 分 娩 期 处 理 （ 1 ） 一 般 处
10、理 注 意 休 息 、 镇 静 ， 给 予 适 当 饮 食 ， 严 密 观 察 血 糖 、 尿 糖 及 酮 体 变 化 ， 及 时 调 整 胰 岛 素 用 量 ， 加 强 胎 儿 监 护 。 （ 2 ） 阴 道 分 娩 临 产 时 情 绪 紧 张 及 疼 痛 可 使 血 糖 波 动 。 胰 岛 素 用 量 不 易 掌 握 ， 严 格 控 制 产 时 血 糖 水 平 对 母 儿 均 十 分 重 要 。 临 产 后 仍 采 用 糖 尿 病 饮 食 。 产 程 中 一 般 应 停 用 皮 下 注 射 正 规 胰 岛 素 ， 静 脉 输 注 0 . 9 % 氯 化 钠 注 射 液 加 正 规 胰 岛
11、素 ， 根 据 产 程 中 测 得 的 血 糖 值 调 整 静 脉 输 液 速 度 。 同 时 复 查 血 糖 ， 发 现 血 糖 异 常 继 续 调 整 。 应 在 1 2 小 时 内 结 束 分 娩 ， 产 程 过 长 增 加 酮 症 酸 中 毒 、 胎 儿 缺 氧 和 感 染 危 险 。 （ 3 ） 剖 宫 产 在 手 术 前 一 日 停 止 应 用 晚 餐 前 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 ， 手 术 日 停 止 皮 下 注 射 胰 岛 素 。 一 般 在 早 上 监 测 血 糖 、 尿 糖 及 尿 酮 体 。 根 据 其 空 腹 血 糖 水 平 及 每 日 胰 岛 素 用 量 ， 改
12、为 小 剂 量 胰 岛 素 持 续 静 脉 滴 注 。 尽 量 使 术 中 血 糖 控 制 在6 . 6 7 1 0 . 0 m m o l/L。 术 后 每 2 4 小 时 测 一 次 血 糖 ， 直 到 饮 食 恢 复 。产 科 处 理 4 . 分 娩期 护理 （ 4 ） 产后处 理 产褥 期胎 盘排出 后， 体内抗 胰岛 素物质 迅速减 少， 大 部分 G DM 患 者在 分娩后 即不 再需要 使用 胰岛素 ， 仅少 数患者 仍需胰 岛素治疗 。胰岛素 用量应 减少至 分娩前 的 1 /3 1 /2 ， 并 根据产后 空腹 血糖值调 整用量 。 多数在 产后 1 2 周胰岛 素用量 逐渐
13、恢 复至孕前 水平 。 于产后 6 1 2 周行O G TT检 查， 若仍 异常， 可能 为产前 漏诊 的糖尿 病患者 。 （ 5 ） 新生儿 出生 时处理 ： 新 生儿出生 时应 留脐血， 进行血 糖、 胰 岛素、 胆 红素、 血细 胞比容 、 血 红蛋白 、 钙 、 磷、 镁 的测定 。 无论 婴儿出 生时状况如何， 均应视 为高危 新生儿 ， 尤其是 孕期 血糖控制 不满 意者， 需 给予监 护，注意保 暖和 吸氧， 重点 防止新 生儿 低血糖， 应在开 奶同时 ， 定期 滴服葡萄 糖液。出 院 指 导根据产妇 的不同情况 做好出院宣 教， 帮助其 制定自我护 理计划 及支持 系统 ， 指导 产妇 随访， 遇有 发热、 恶露持续 不净、 尿糖变 化时及时复 诊， 做好避孕措 施。 产后 42 天母婴健康查 体， 保持良好的生活习惯和心理状态， 适 当运动 和体育锻炼， 做好自我监护，自测血糖、 尿糖， 产后 6 12 周行口服葡萄糖耐 量试验( OGTT) 检查， 减少慢 性病 变和并 发症 的发生 。谢谢！谢谢！课 后 问 题 3 新生儿 出生时 处理 ？ 1 . 妊 娠期 糖尿病 诊断 标准？ 2 . 妊 娠期 糖尿病 对胎 儿的影 响？ 3 . 新生儿 出生时 处理 ？
