1、妊娠腹痛、胎漏、胎妊娠腹痛、胎漏、胎动不安动不安 病案一 张某，女，张某，女，33岁，已婚，岁，已婚，2008年年6月月24日初诊。日初诊。 患者平素月经规律，量中，无痛经一患者平素月经规律，量中，无痛经一MP2008年年5月月13日日，量、质同以往。孕，量、质同以往。孕3产产0,2000年孕年孕30余天行药流一次，余天行药流一次，2003年年2月孕月孕2个月余自然流产，个月余自然流产，2006年年11月孕月孕50余天难免流产行余天难免流产行清官术。清官术。2008年年6月月20日血日血HCG 12041U/L，P loon田田oUL,6月月22日血日血HCG 25511U/L,P 84.6n
2、mol/L。2008年年6月月23日无明显诱因日无明显诱因出现阴道少量流血，淡褐色，无腹痛及腰酸，故来院就诊。出现阴道少量流血，淡褐色，无腹痛及腰酸，故来院就诊。B超官内可见胎囊超官内可见胎囊1.5cm。精神可，胃纳可，夜寐安，二便如常。精神可，胃纳可，夜寐安，二便如常舌淡黯，苔薄，脉细滑尺弱。舌淡黯，苔薄，脉细滑尺弱。 诊断？辨证？治疗？诊断？辨证？治疗？诊断要点1. 主诉：停经主诉：停经41天，阴道少量流血天，阴道少量流血2天。天。2. 病史：月经规律，孕病史：月经规律，孕4，药流，药流1次、自然流产次、自然流产1次、难免流产次、难免流产1 次，均发生在次，均发生在2个月左右。个月左右。3
3、. 症状：阴道少量流血，淡褐色，无腹痛，无腰酸，胃纳可，症状：阴道少量流血，淡褐色，无腹痛，无腰酸，胃纳可，夜夜 寐安。寐安。4. 体征：舌淡翳，苔薄，脉细滑尺弱。体征：舌淡翳，苔薄，脉细滑尺弱。5. 辅助检查：辅助检查：2008年年6月月19日血日血HCG12041U几，几，P100nmo班，班，6月月21日血日血HCG25511U/L，P 84. 6nmo1.鉴别诊断 本案患者为已婚女性，停经本案患者为已婚女性，停经41天少量流血，血天少量流血，血HCG升升高。可考虑先兆流产、异位妊娠、难免流产、葡萄胎等，高。可考虑先兆流产、异位妊娠、难免流产、葡萄胎等，通过妇科检查、通过妇科检查、B超、
4、血超、血HCG.P等辅助检查进行鉴别。等辅助检查进行鉴别。重点难点解析1. 本病案重点在于问清病史及治疗经过，完善相关辅助检查本病案重点在于问清病史及治疗经过，完善相关辅助检查，与其他疾病相鉴别，并指导治疗。，与其他疾病相鉴别，并指导治疗。2. 本病案难点在于患者有本病案难点在于患者有3次流产史，需动态观察症状变化次流产史，需动态观察症状变化及辅助检查结果，随时调整治疗方案，保胎治疗时间应超及辅助检查结果，随时调整治疗方案，保胎治疗时间应超过既往自然流产时间。患者素体肾虚，加之屡次堕胎后，过既往自然流产时间。患者素体肾虚，加之屡次堕胎后，肾气更虚，刻下主症少量阴道流血，无腰腹疼痛，脉细滑肾气更
5、虚，刻下主症少量阴道流血，无腰腹疼痛，脉细滑尺弱。综观舌脉症，病位在下焦胞官，为肾虚之胎漏。尺弱。综观舌脉症，病位在下焦胞官，为肾虚之胎漏。 辨证思路1、病因病机、病因病机2、主证、次证、主证、次证 病案一：主证：肾虚证病案一：主证：肾虚证 孕后阴道少量流血，淡褐色、有难免流产及自然流产史舌淡黯、苔薄，孕后阴道少量流血，淡褐色、有难免流产及自然流产史舌淡黯、苔薄，脉细滑尺弱。脉细滑尺弱。素体肾气不足冲任不固胎失所系胎漏病案二 许某，女，许某，女，29岁、岁、2008年年12月月30日初诊。日初诊。 患者既往月经患者既往月经5天天/26天，天，LMP2008年年11月月1日，量中等，日，量中等，
6、7天净。平天净。平时喜食辛辣之品。时喜食辛辣之品。2008年年12月月3日查尿妊娠试验阳性。现停经日查尿妊娠试验阳性。现停经2个月，个月，近半个月阴道反复少量流血，色鲜红或黯红，时断时续，伴下腹胀痛，近半个月阴道反复少量流血，色鲜红或黯红，时断时续，伴下腹胀痛，腰酸。口干唇燥，夜间尤基，大便干结。一周前曾到某医院就诊，给予。腰酸。口干唇燥，夜间尤基，大便干结。一周前曾到某医院就诊，给予。黄体酮胶囊。口服保胎治疗，效果不明。舌质红，苔薄，脉细滑。严格黄体酮胶囊。口服保胎治疗，效果不明。舌质红，苔薄，脉细滑。严格消毒后妇科检查外阴已婚型，阴道内见少量黯红色积血，宫颈中度糜烂，消毒后妇科检查外阴已婚
7、型，阴道内见少量黯红色积血，宫颈中度糜烂，无活动性出血，口闭，子宫增大似孕无活动性出血，口闭，子宫增大似孕2个月大小，质软，无压痛，双侧个月大小，质软，无压痛，双侧附件未及异常，无压痛。査病毒抗体附件未及异常，无压痛。査病毒抗体(-)，抗心磷脂抗体，抗心磷脂抗体(-)。B超示宫内超示宫内见胎囊，囊内见胚芽及原始心管搏动，胎囊下方见见胎囊，囊内见胚芽及原始心管搏动，胎囊下方见2.6cm l.6cm液性液性暗区。暗区。诊断？辨证？治疗？诊断？辨证？治疗？诊断要点主诉：停经主诉：停经2 2个月，阴道不规则出血半月伴腹痛。个月，阴道不规则出血半月伴腹痛。病史：平时喜辛辣食品。病史：平时喜辛辣食品。症状
8、：阴道少量出血，色黯红，伴腰酸，下腹胀痛，口干唇燥，症状：阴道少量出血，色黯红，伴腰酸，下腹胀痛，口干唇燥，夜间尤其，大便干结，小便正常。夜间尤其，大便干结，小便正常。体征舌质红，苔薄，脉细滑。体征舌质红，苔薄，脉细滑。妇科检查外阴已婚型，阴道内见少量黯红色积血，宫颈中度糜妇科检查外阴已婚型，阴道内见少量黯红色积血，宫颈中度糜烂，无活动性出血，口闭，子宫增大似孕烂，无活动性出血，口闭，子宫增大似孕2 2个月大小，质软，个月大小，质软，无压痛，双侧附件未及异常。无压痛，双侧附件未及异常。辅助检查辅助检查B B超示宫内见胎囊，囊内见胚芽及原始心管搏动，孕囊超示宫内见胎囊，囊内见胚芽及原始心管搏动，
9、孕囊下方见液性暗区。下方见液性暗区。鉴别诊断 本案患者已婚，尿妊娠试验阳性，阴道少量流血，本案患者已婚，尿妊娠试验阳性，阴道少量流血，应考虑与妊娠其他疾病、宫颈出血性疾病及内、外科应考虑与妊娠其他疾病、宫颈出血性疾病及内、外科出血性疾病相鉴别出血性疾病相鉴别。重点难点解析1.本病案重点在于诊断。根据病史、阴道少量流血、尿本病案重点在于诊断。根据病史、阴道少量流血、尿妊娠试验阳性及妊娠试验阳性及B超提示宫内妊娠，见胚芽及原始心超提示宫内妊娠，见胚芽及原始心管搏动，胎囊下方见液性暗区，可排除异位妊娠、葡管搏动，胎囊下方见液性暗区，可排除异位妊娠、葡萄胎、胎堕难留等疾病，以及内、外科出血性疾病，萄胎
10、、胎堕难留等疾病，以及内、外科出血性疾病，应诊断应为胎动不安。应诊断应为胎动不安。2.本病案难点在于辨清证候。患者孕后阴道少量流血，本病案难点在于辨清证候。患者孕后阴道少量流血，色鲜红或黯红，时断时续，伴下腹胀痛，腰酸，口干色鲜红或黯红，时断时续，伴下腹胀痛，腰酸，口干唇燥，夜间尤基，大便干结，舌红苔薄，脉细滑，辨唇燥，夜间尤基，大便干结，舌红苔薄，脉细滑，辨证属阴虚血热证。证属阴虚血热证。辨证思路1、病因病机、病因病机2、主证、次证、主证、次证 主证：阴虚血热证主证：阴虚血热证 孕后阴道少量流血，色黯红，腰酸，下腹胀痛，口干唇燥，夜间尤孕后阴道少量流血，色黯红，腰酸，下腹胀痛，口干唇燥，夜间
11、尤其、大便干结舌质红、苔薄，脉细滑。其、大便干结舌质红、苔薄，脉细滑。素体阴亏阴虚生内热胎动不安热伤冲任，损伤胎气热伤冲任，损伤胎气胎元不固胎元不固辨证思路3、鉴别诊断、鉴别诊断 妊娠腹痛、胎漏、胎动不安都属妊娠病的范妊娠腹痛、胎漏、胎动不安都属妊娠病的范畴，三者可以独立成病，也可以由妊娠腹痛或胎畴，三者可以独立成病，也可以由妊娠腹痛或胎漏发展成胎动不安。临证时除三者间进行鉴别外漏发展成胎动不安。临证时除三者间进行鉴别外，还要与其他疾病进行鉴别，见表，还要与其他疾病进行鉴别，见表5-3辨证思路辨证思路4 4、辨证分析、辨证分析 妊娠腹痛、胎漏、胎动不安三者虽名称不同，但病因病机相同，故妊娠腹痛
12、、胎漏、胎动不安三者虽名称不同，但病因病机相同，故于同一节而论。本病的发生主要有母体和胎元两方面，母体方面是因于同一节而论。本病的发生主要有母体和胎元两方面，母体方面是因素体虚弱、肾气不足，或房事不节、耗损肾精，或气血虚弱，或邪热素体虚弱、肾气不足，或房事不节、耗损肾精，或气血虚弱，或邪热动胎，或受孕之后兼患其他疾病，干扰胎元，以致胎动不安胎元方面，动胎，或受孕之后兼患其他疾病，干扰胎元，以致胎动不安胎元方面，是因夫妇之精气不足，两精虽能结合，但胎元不固，以致发生胎漏，是因夫妇之精气不足，两精虽能结合，但胎元不固，以致发生胎漏，胎动不安。临床上肾虚、气血虚弱、阴虚血热常见，另外还可能出现胎动不
13、安。临床上肾虚、气血虚弱、阴虚血热常见，另外还可能出现气郁、跌仆伤胎、瘕瘕伤胎等。气血虚弱与肾虚往往同时存在，不能气郁、跌仆伤胎、瘕瘕伤胎等。气血虚弱与肾虚往往同时存在，不能截然分开，需根据主证与次证的轻重程度加以分别。跌仆伤胎者有外截然分开，需根据主证与次证的轻重程度加以分别。跌仆伤胎者有外伤史，瘕瘕伤胎者素有痼疾。伤史，瘕瘕伤胎者素有痼疾。辨证思路4 4、治疗要点、治疗要点 胎漏、胎动不安、妊娠腹痛，其形成病因多端，不外胎漏、胎动不安、妊娠腹痛，其形成病因多端，不外脾肾、气血、冲任二脉的耗损，但均与肾气不足关系密切脾肾、气血、冲任二脉的耗损，但均与肾气不足关系密切，养胎之法最宜清淡润和，补
14、宜平补，益气而不助火消阴，养胎之法最宜清淡润和，补宜平补，益气而不助火消阴，养血而不碍胃恋湿，宜清不宜泻，宜凉不宜热。治疗应，养血而不碍胃恋湿，宜清不宜泻，宜凉不宜热。治疗应以补肾为先，方用寿胎丸为主加味治疗。临床上根据患者以补肾为先，方用寿胎丸为主加味治疗。临床上根据患者体质强弱、气血盛衰、阴阳辨证，结合西医学临检指征，体质强弱、气血盛衰、阴阳辨证，结合西医学临检指征，辨证施治。具体见表辨证施治。具体见表5-4。辨证思路辨证思路1.病案一属肾虚证，治以补肾益气，固冲安胎，予寿胎病案一属肾虚证，治以补肾益气，固冲安胎，予寿胎丸加减。药物组成如下：丸加减。药物组成如下：党参党参15g 黄芪黄芪1
15、5g 炒白术炒白术15g 菟丝子菟丝子20g 巴戟天巴戟天10g 桑寄生桑寄生15g 续断续断12g 炒杜仲炒杜仲15g 苎麻根苎麻根15g 黄芩黄芩68 阿胶阿胶珠珠12g 生地炭生地炭10g 山萸肉山萸肉15g 艾叶炭艾叶炭5g 炙甘草炙甘草5g辨证思路2.病案二属血热证，治以滋阴清热，凉血安胎，予保阴病案二属血热证，治以滋阴清热，凉血安胎，予保阴煎加减。药物组成如下：煎加减。药物组成如下：生地炭生地炭12g 玄参炭玄参炭10g 女贞子女贞子10g 南沙参南沙参15g 桑叶桑叶10g 旱莲草旱莲草15g 黄芩黄芩10g 苎麻根苎麻根15g阿胶珠阿胶珠12g 白芍白芍15g 炙甘草炙甘草5g
16、 瓜蒌仁瓜蒌仁15g石斛石斛12g 龙骨龙骨15g 川断川断15g辨证思路 胎漏、胎动不安、妊娠腹痛的治疗，在临床除口服胎漏、胎动不安、妊娠腹痛的治疗，在临床除口服中药外，需禁性生活，多卧床休息，腹痛阵发、阴道流中药外，需禁性生活，多卧床休息，腹痛阵发、阴道流血量多时应绝对卧床休息。注意心理治疗，使患者情绪血量多时应绝对卧床休息。注意心理治疗，使患者情绪稳定。另外，应进食营养丰富、易消化之食物，忌辛辣、稳定。另外，应进食营养丰富、易消化之食物，忌辛辣、走窜、活血、伤胎之品。反复少量流血者，需预防潜在走窜、活血、伤胎之品。反复少量流血者，需预防潜在的宫内感染可能。此外，在治疗中必须动态监测血的宫
17、内感染可能。此外，在治疗中必须动态监测血HCG.Ez.P水平及水平及B超检查，避免盲目保胎。超检查，避免盲目保胎。诊诊 疗疗 思思 路路小结1. 胎漏、胎动不安、妊娠腹痛为一类疾病，但在主次症状上胎漏、胎动不安、妊娠腹痛为一类疾病，但在主次症状上有有 区别。发生在妊娠早期者，与西医先兆流产相对应。区别。发生在妊娠早期者，与西医先兆流产相对应。2. 注意鉴别诊断，尤其要注意排除异位妊娠，同时应对难免注意鉴别诊断，尤其要注意排除异位妊娠，同时应对难免流产做出诊断，结合辅助检查结果、不宜盲目保胎。流产做出诊断，结合辅助检查结果、不宜盲目保胎。3. 临床辨证以肾虚、气血虚弱、阴虚血热儿种证到常见，另临
18、床辨证以肾虚、气血虚弱、阴虚血热儿种证到常见，另外还可能出现气郁、跌仆伤胎、瘾瘕伤胎等。应根据病史外还可能出现气郁、跌仆伤胎、瘾瘕伤胎等。应根据病史、症状、体征、舌脉等做出辨识。、症状、体征、舌脉等做出辨识。4. 治疗应以补肾为先，又根据患者体质强弱、阴阳气血盛衰治疗应以补肾为先，又根据患者体质强弱、阴阳气血盛衰、兼夹症状等，辨证施治，或补肾健脾，或益气养血，或、兼夹症状等，辨证施治，或补肾健脾，或益气养血，或养阴清热，或祛消瘕。养阴清热，或祛消瘕。思考题1、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安的诊断要点？、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安的诊断要点？2、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安的常用辅助检查？、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安的常用辅助检查？谢谢 谢！谢！
