1、.妊娠期乳腺癌妊娠期乳腺癌 妊娠期乳腺癌 是指妊娠期间或产后一年内确诊的原发性乳腺癌。流行病学流行病学 乳腺癌是妊娠期妇女最常见的恶性肿瘤 。 关于妊娠期乳腺癌的发病率，文献报道其在妊娠期妇女中为 1/万1/3000；在 30 岁以下的患者中，10%20%是在妊娠期间或产后一年内发现乳腺癌 。 然而，由于人群、地域以及对妊娠期乳腺癌的定义不同，妊娠期乳腺癌的发病率也有所不同。一些研究将怀孕至分娩前诊断的乳腺癌定义为妊娠期乳腺癌，也有一部分研究将其期限延长至产后 1 年或者 2 年。 流行病学流行病学 近年来，乳腺癌总体发病率的升高导致妊娠期患者随之增加。除此之外，妇女生育年龄的延迟也是导致妊娠
2、期乳腺癌发病率增高的重要因素。因为随着年龄的增加，乳腺癌本身的患病风险也在增加。妊娠期乳腺癌的临床表现妊娠期乳腺癌的临床表现 与非妊娠期乳腺癌相似，妊娠期乳腺癌大多表现为乳腺肿块或乳腺增厚区。 但由于妊娠期及哺乳期乳房的一些生理性变化，如乳房增大、腺体增厚等，乳腺肿瘤易被掩盖，其症状和体征往往被忽视，以致延误诊断。这些生理变化在 30岁以下的患者中尤为突出。 因此，妊娠期的乳腺癌病期往往较晚，多数伴有腋窝淋巴结的转移，同时在诊断及分期上也有其特殊性。妊娠期乳腺癌的诊断妊娠期乳腺癌的诊断 1.影像学诊断 超声诊断 由于其无创、准确、安全无放射性等优点常作为初诊阶段的首选检查手段。同时，超声也是评
3、价妊娠期乳腺癌新辅助化疗效果的有效手段。妊娠期乳腺癌的诊断妊娠期乳腺癌的诊断 X 线检查 如果腹部进行适当的隔离防护，则允许双乳 X 线检查。据估计，接受 X 线检查时胚胎的暴露剂量约为 0.4 mrad。而小于 5 rad 的暴露剂量不会增加胎儿先天畸形和发育迟缓的风险 。妊娠期乳腺癌的诊断妊娠期乳腺癌的诊断 乳腺核磁共振（MRI） 乳腺核磁共振的准确性及安全性目前还没有确凿的证据。动物模型显示，核磁增强造影剂钆可穿透胎盘引起胎儿异常 。迄今为止，虽然有个别研究观察到钆在妊娠期并没有明显的毒性 ，但目前仍缺少人群对照研究，因此钆被归类为美国食品药品管理局（FDA）C 类妊娠期药物。对于钼靶和
4、超声不能诊断的患者，推荐将钆增强乳腺 MRI 尽量安排在产后。妊娠期乳腺癌的诊断妊娠期乳腺癌的诊断 其他： 胸部 X 线检查时应当给予适当的腹部遮挡；非对比增强的 MRI 可安全用于筛查有无肝脏、骨或脑转移；考虑到胎儿的射线照射，CT 和骨扫描常规不予推荐，但如果相关诊断可以帮助决定患者的治疗方案或决定妊娠是否继续，还是应当考虑予以应用。妊娠期乳腺癌的诊断妊娠期乳腺癌的诊断 2 细胞学及组织病理诊断 细针穿刺细胞学 （fine-needle aspiration，FNA） 诊断较少引起乳瘘，但由于妊娠期乳腺上皮细胞发生变化，假阳性率较非妊娠期患者高；同时 FNA 多仅能提供细胞学诊断，对判断肿
5、瘤是否为浸润性或用于肿瘤相关生物免疫标志物检测方面的价值有限。 既往研究多认为空心针穿刺活检（core needlebiopsy，CNB）或手术活检容易引发乳瘘，但目前认为上述操作中乳瘘的发生机率并不高。妊娠期乳腺癌的诊断妊娠期乳腺癌的诊断 一项前瞻性研究显示，大多数妊娠期乳腺癌患者的病理分型为浸润性导管癌，84%为低分化癌 。多项研究结果显示，与绝经前非妊娠期乳腺癌患者相比，妊娠期乳腺癌患者的雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）的阳性表达率低，人类表皮生长因子受体 2（HER2）的扩增比例相近或增加。妊娠期乳腺癌的手术及放疗妊娠期乳腺癌的手术及放疗 1.手术和麻醉 大多数研究显示，在妊娠的任
6、何时间，即便胎儿未满 3 个月，手术和麻醉均不增加胎儿畸形或发育异常的风险，因此可以安全地实施 。 但目前许多患者以及外科医生都选择等到妊娠 12 周以后，以降低胎儿自然流产的风险。一项最近的研究显示，对于早期妊娠乳腺癌患者，推荐在孕龄的 1620 周进行手术。 妊娠期乳腺癌的手术及放疗妊娠期乳腺癌的手术及放疗 关于手术方式的选择，既往的研究多考虑到放疗对胎儿的影响，对这些患者多进行乳房切除术，但近期越来越多的数据显示，保乳手术是可以选择的。 一方面，对于那些妊娠中后期的患者，可以等到分娩后再接受放疗； 另一方面，随着近年来化疗药物在妊娠期应用的安全性数据越来越多，使新辅助化疗的应用成为可能，
7、因而保乳手术可以推迟至妊娠晚期或分娩后，之后再进行放疗。妊娠期乳腺癌的手术及放疗妊娠期乳腺癌的手术及放疗 2.放疗 妊娠期进行放疗可导致胚胎死亡、畸形、生长发育迟缓、早产及出现各种潜在的恶性肿瘤及遗传缺陷，因此，放疗仅推荐在分娩后实施。 放射线的主要部分是通过母体组织以内散射的方式到达胎儿体内的，这种扩散不能通过外遮挡减少，因此屏蔽是无效的。内散射剂量的多少决定于胎儿和中心野的距离、放射野的大小和放射源的能量。妊娠期乳腺癌的药物治疗妊娠期乳腺癌的药物治疗 1.4.1 全身药物治疗时应注意的问题 在抗肿瘤的同时，全身化疗药物也会损伤正常的组织细胞，并可以透过胎盘，影响胎儿生长发育，造成先天畸形、
8、流产、死产和早产等不良事件，并对儿童的神经发育和后期患癌风险也有潜在的影响。 同时，妊娠期的血容量、肝脏和肾脏清除率及其他参数的生理性变化均可以影响化疗药物在孕妇体内的代谢，但目前对妊娠期化疗的药物动力学研究却很少。因此，大多数化疗药物被 FDA归为 D 类妊娠期药物，即尽管有确凿的证据显示其对胎儿有危害，但是在特定情况下使用是可以接受的。妊娠期乳腺癌的药物治疗妊娠期乳腺癌的药物治疗 目前，研究者不推荐在妊娠前三个月内应用化疗药物，而其在妊娠中后期的应用被认为是相对安全的。 另外，目前的研究也表明，直接导致细胞死亡而不抑制细胞分裂或生长的药物（如蒽环类药物等）是妊娠期化疗的首选药，特别是妊娠的
9、前3 个月。 除此之外，抗叶酸药物（如甲氨蝶呤）有着已知的致畸和堕胎风险，含该类药物的化疗方案（如环磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶方案，即CMF 方案）一般不主张用于妊娠期患者。妊娠期乳腺癌的药物治疗妊娠期乳腺癌的药物治疗 1.4.2 以蒽环类为基础的化疗 目前，妊娠期化 疗药物安全性研究的大量报道多基 于以蒽环类为基础的化疗方案。 妊娠期乳腺癌的药物治疗妊娠期乳腺癌的药物治疗 1.4.3 含紫杉类药物的化疗 紫杉类药物（紫杉醇和多西他赛）用于妊娠期乳腺癌患者的安全性数据尚缺乏，这些药物的应用往往被推迟到分娩以后。紫杉类药物对于妊娠期患者有着潜在的利用价值。 尽管目前仍存在争议，但随着关于紫杉类药
10、物应用于妊娠期患者数据的不断增加，其对于妊娠期肿瘤的应用价值将会得到进一步体现。妊娠期乳腺癌的药物治疗妊娠期乳腺癌的药物治疗 1.4.4 生物靶向治疗药物 曲妥珠单抗是治疗HER2 阳性乳腺癌患者的重要药物，然而目前其在妊娠期患者中应用的安全性数据有限，文献报道其可导致孕妇羊水过少，同时也有孕妇心力衰竭及新生儿并发症的报道，目前 NCCN 指南将其列为孕妇禁忌。妊娠期乳腺癌的药物治疗妊娠期乳腺癌的药物治疗 1.4.5 内分泌药物治疗 尽管一些病例报道显示妊娠期应用他莫昔芬对胎儿不产生有害影响，但由于内分泌药物可扰乱孕妇体内的激素环境，或可导致流产和新生儿先天畸形的发生，因此相关药物（如他莫昔芬
11、等）通常需要在分娩及化疗完成后才开始应用。关于终止妊娠的问题关于终止妊娠的问题 终止妊娠是具有医学意义和社会意义的，对不同患者和不同病情应当区别对待。我们既要考虑到继续妊娠对孕妇疾病的不利影响，也要考虑到治疗（手术、放疗、化疗和激素治疗）对胎儿的危害作用。早期的资料认为妊娠期乳腺癌是致命的，一旦确诊必须终止妊娠，甚至认为终止妊娠可以改善患者的生存期。 关于终止妊娠的问题关于终止妊娠的问题 然而，近年的多项数据显示终止妊娠并未改善患者的预后，甚至认为终止妊娠可能缩短患者的生存期。尽管终止妊娠并不能改善患者的生存期，也不能增加对化疗药物的敏感性。 但是，一些在妊娠早期诊断的乳腺癌患者，或一些病期较晚及肿瘤生长迅速的患者，则有可能需要终止妊娠，因为若等到妊娠的中后期再治疗可能会延误全身治疗的最佳时机。母乳喂养母乳喂养 大多数的化疗药物都可经乳汁分泌，因此，在母亲接受化疗期间不建议进行母乳喂养。此外，在接受生物治疗、内分泌治疗和放疗期间亦同样不建议进行母乳喂养。预后预后 多项病例分析结果显示，与非妊娠患者相比，妊娠期乳腺癌的患者在诊断时多为晚期。诊断的延误及治疗的推迟妊娠期乳腺癌患者的预后更差。另外，怀孕期间，体内雌激素和孕激素水平极高，而这些激素在传统意义上通常与乳腺癌相关。因此，研究者推测这类患者理应有着更差的预后。
