1、妊娠诊断 产前保健 遗传咨询妊娠诊断怀孕了么？n病史询问n停经史n早孕症状？n妇科检查n子宫饱满？辅助检查n妊娠试验n血-hCG：受精后（6-7天）n尿hCG：方便、易行n超声n阴超：5-6周见卵黄囊（双环征）（确诊宫内妊娠）n腹部超声较阴超晚1周nBBT：持续3周不降n黄体酮试验中晚期妊娠的诊断n问（停经史，早孕反应，胎动时间）n触（手测宫底高度）n听（胎心）n辅助检查不同妊娠周数的宫底高度不同妊娠周数的宫底高度表表1 1 不同妊娠周数的宫底高度不同妊娠周数的宫底高度妊娠周数手测宫底高度妊娠周数手测宫底高度12周末耻骨联合上2-3横指28周末脐上3横指16周末脐耻之间32周末脐与剑突之间20
2、周末脐下1横指36周末剑突下2横指24周末脐上1横指40周末脐与剑突之间或略高病例分析1n女，26岁，已婚未生育，月经周期30天nLMP：5-10 ，就诊日期6-15n下一步处理。n尿HCG（+）：建议一周后B超n尿HCG（-）：血HCG（+），10天后B超 血HCG（-），排除妊娠病例分析2n女，48岁，已生育，月经周期30-45天nLMP：5-20 7-1起少量阴道流血，淋漓不尽 n就诊日期：7-6n下一步处理。n尿HCG（+），B超检查n尿HCG（-），无生育要求行分段诊刮 有生育要求血HCG产前保健产前保健n想怀宝宝，需要查些什么？n围孕期妊娠前确定所有可能影响妊娠的因素妊娠前确定所有
3、可能影响妊娠的因素n遗传性疾病遗传性疾病- -遗传咨询遗传咨询 n慢性内科疾病的孕前咨询慢性内科疾病的孕前咨询n提倡计划妊娠提倡计划妊娠围产期保健围产期保健围产期：妊娠满28周（胎儿体重 1000g ） 至产后1周n影响胎儿发育的因素影响胎儿发育的因素n产前检查产前检查n孕期营养和保健孕期营养和保健影响胎儿发育的因素影响胎儿发育的因素n孕期用药孕期用药n受精第受精第1日日-第第14日：受精日：受精-着床着床n受精第受精第15日至妊娠日至妊娠3个月左右个月左右n妊娠妊娠3个月至分娩个月至分娩n手术史手术史n射线射线没有任何诊断性射线剂量能高到足以威胁胚没有任何诊断性射线剂量能高到足以威胁胚胎胎和
4、胎儿的生长健康。和胎儿的生长健康。药物的药物的FDAFDA分类分类nA A类类: :对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：多种维生素或产前维生素多种维生素或产前维生素nB B类类: :动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物有不良影响，但在良好控制的人究；或对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。nC C类类: :或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。实验中对胚胎不利，但缺乏对
5、人类的资料。nD D类类: :有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。如：酰胺咪嗪和苯妥英。药物与妊娠药物与妊娠n药物致畸分期药物致畸分期n妊娠前期：比较安全，注意半衰期长的药物妊娠前期：比较安全，注意半衰期长的药物n受精第受精第1 1日日- -第第1414日：全或无日：全或无n受精第受精第1515日至妊娠日至妊娠3 3个月左右：致畸最关键阶段个月左右：致畸最关键阶段n妊娠妊娠3 3个月至分娩：不会引起结构上的畸形个月至分娩：不会引起结构上的畸形产前检查应该什么时候去产检n11-13+6周NT检查、早唐（PAPP-A，free-hCG）n1
6、5-18周血清学筛查染色体疾病（-hCG +AFP+uE3 ）n18-24周B超胎儿畸形筛查n24-28周糖尿病筛查n30-34周胎儿生长测量n35周后每周NST监测NTn定义：颈项透明层，胎儿颈后的皮下积水n11-13+6周检测n正常2.5mmn病因：淋巴液回流不畅n提示：染色体疾病、心脏畸形等n中孕期透明层通常会消退，但在少部分个案中，会变为颈水肿或水囊瘤血清学筛查染色体疾病检测方法检测方法检出率检出率DR假阳性率假阳性率FPR年龄年龄305妊娠早期妊娠早期 血血HCG和和PAPP-A60-655妊娠早期妊娠早期NT605妊娠早期妊娠早期 NT+血血HCG和和PAPP-A85-906妊娠中
7、期三联妊娠中期三联60-705妊娠中期四联妊娠中期四联805妊娠中期超声软指标妊娠中期超声软指标7510妊娠早期妊娠早期NT+血血PAPP-A+血血HCG，妊娠中期四联，妊娠中期四联85-902B超胎儿畸形筛查n形态学n结构缺如：无脑儿、肢体缺如、腹壁缺损等n器官体积减小：肾脏发育不良、心脏发育不良等n器官体积增大：肝脏水肿、肺纤维囊性病等n空腔器官的容积变化：巨膀胱、脑积水、胃泡内无液体n功能学n羊水量的改变：羊水过多与胎儿畸形、羊水过少与胎儿畸形n组织器官功能的降低：胎儿心脏功能衰竭n组织器官功能增强：心率变化（增快）B超胎儿畸形筛查n妊娠1824周超声n95的胎儿畸形n可做羊水检查确定染
8、色体核型n胎儿畸形的筛选超声n详细观察各个脏器的解剖结构n心脏的超声特别重要 发现心外畸形，一定要重点观察心脏；而发现了心脏畸形，也一定要详细检查胎儿的其它部位n胎儿颈项透明层厚度的测量n筛选出很多胎儿畸形、染色体异常病例，如21-三体综合征、先天性心脏畸形。结构缺如颅骨缺损伴脑组织膨出空腔器官的容积变化脑积水脑积水GDM的筛查及诊断n75g葡萄糖OGTT（空腹、1h、2h血糖）n正常值-5.1-10.0-8.5mmol/Ln诊断1项或1项以上超过正常值可诊断。 围产期营养围产期营养围受精期应用叶酸支持治疗，可以使NTD降低75%n至少妊娠前一个月开始服用n用量：n妊娠前0.4-0.8 mg，
9、不超过1mgn妊娠期：0.4mg遗传咨询遗传咨询n又称遗传商谈，是由从事医学遗传的专又称遗传商谈，是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对遗传病患者或亲业人员或咨询医师，对遗传病患者或亲属提出的所患遗传性疾病的原因、遗传属提出的所患遗传性疾病的原因、遗传方式、诊断、预后及治疗等问题予以解方式、诊断、预后及治疗等问题予以解答，并估计再发风险率。答，并估计再发风险率。n提出建议供其参考提出建议供其参考 遗传咨询的程序遗传咨询的程序n明确诊断n单基因病/多基因病/染色体病/遗传代谢病n遗传病/先天性疾病/家族性疾病n绘制系谱n再发风险的预测n提供防治策略-产前诊断常见遗传病分类常见遗传病分类q单基因
10、病（单基因病（AD、AR、XD、XR、YL）q 多基因病（遗传多基因病（遗传+环境）环境）q 染色体病（常、性染色体病）染色体病（常、性染色体病）单基因病（单基因病（AD、AR、XD、XR、YL）n单基因疾病 n常染色体显性ADn常染色体隐性ARnX性连锁显性XD 符合孟德尔遗传nX性连锁隐性XRnY连锁YL父母有先证者父母有先证者后代患病危险率后代患病危险率常染色体显性遗传常染色体显性遗传n44584458种种n致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等女患病机会均等n患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体发患者双亲之一常常是患者，且一般为
11、杂合体发病病n患者同胞中约有患者同胞中约有1/21/2也为患者也为患者n患者子女中约有患者子女中约有1/21/2发病，即患者每生育一次，发病，即患者每生育一次，都有都有1/21/2的可能生出该病患儿的可能生出该病患儿n每代都可出现患者，即具有连续性每代都可出现患者，即具有连续性常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病n17301730种种- -苯丙酮尿症苯丙酮尿症n致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等男女患病机会均等n患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因的肯定携带者的肯定携带者n患者同胞中有患者同胞中有
12、1/41/4患病，每个正常同胞各有患病，每个正常同胞各有2/32/3的概率为携带者的概率为携带者n多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连续传递续传递n近亲婚配时，子代中发病风险增高近亲婚配时，子代中发病风险增高X X连锁显性遗传病连锁显性遗传病n女性患者多于男性患者，约呈女性患者多于男性患者，约呈2:12:1，但女性患，但女性患者病情常较轻者病情常较轻n患者双亲中必有一方为本病患者患者双亲中必有一方为本病患者n女性患者的子女中，各有女性患者的子女中，各有1/21/2为患者为患者n男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正常男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正
13、常n每代都可出现患者，可见连续遗传每代都可出现患者，可见连续遗传X X连锁隐性遗传病连锁隐性遗传病n血友病血友病An群体中男性患者远多于女性患者群体中男性患者远多于女性患者n双亲无病时，儿子可能发病，女儿不会发病双亲无病时，儿子可能发病，女儿不会发病n在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男性亲在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男性亲属中可能有本病患者，但其他亲戚不可能患病属中可能有本病患者，但其他亲戚不可能患病Y Y连锁遗传病连锁遗传病n控制某种性状或疾病的基因位于控制某种性状或疾病的基因位于Y Y染色体上染色体上n大多与睾丸形成、性别分化有密切关系大多与睾丸形成、性别分化有密切关系n系谱中
14、可见明显的男性到男性的遗传，所有女系谱中可见明显的男性到男性的遗传，所有女性均无此症状性均无此症状多基因病多基因病n遗传基础不是一对主基因，而是两对以上的多遗传基础不是一对主基因，而是两对以上的多对基因对基因n各对基因之间呈共显性各对基因之间呈共显性n每一对基因的作用微小，若干对基因的作用累每一对基因的作用微小，若干对基因的作用累加可形成一个明显的表型效应加可形成一个明显的表型效应n受环境因素的影响受环境因素的影响n许多生理特性都是由遗传和环境的多种因素共许多生理特性都是由遗传和环境的多种因素共同决定的，包括身高、体重，一些常见病（如同决定的，包括身高、体重，一些常见病（如高血压）和常见的出生
15、缺陷（如唇腭裂高血压）和常见的出生缺陷（如唇腭裂） 多基因遗传病的特点多基因遗传病的特点n包括一些常见病和常见的先天畸形包括一些常见病和常见的先天畸形n有家族倾向性有家族倾向性n发病率有种族（或民族）差异发病率有种族（或民族）差异n随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低n患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有相同的发病风险相同的发病风险n近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不如常染色体隐性遗传病明显如常染色体隐性遗传病明显多基因遗传病举例多基因遗传病举例NTDNTDn膳食中叶酸缺乏
16、与其发病有关膳食中叶酸缺乏与其发病有关n膳食中添加叶酸可有效降低膳食中添加叶酸可有效降低NTDNTD风险风险n同型半胱氨酸代谢异常也与同型半胱氨酸代谢异常也与NTDNTD发病有关，甲发病有关，甲酰四氢叶酸还原酶基因酰四氢叶酸还原酶基因677CT677CT突变和突变和1298AC1298AC突变是突变是NTDNTD的遗传风险因素的遗传风险因素n补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代谢状补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代谢状态，从而降低态，从而降低NTDNTD的再发风险的再发风险 思考题n常染色体显性遗传病，父母基因型Aa、aa，子代发病风险？n常染色体隐性遗传病，父母基因型Aa、Aa，子代发病风
17、险？nX连锁显性遗传病，女性/男性患者子代发病风险？染色体疾病q染染 色色 体体 数数 目目 异异 常常q染染 色色 体体 结结 构构 异异 常常q诊断方法诊断方法 外周血细胞培养外周血细胞培养-染色体核型分析染色体核型分析 子代羊水穿刺子代羊水穿刺Turner综合征( 45,X )n99%在妊娠28周前流产n身材矮小, 智力低下, 蹼颈, 卵巢发育不良，5% 有自发性的月经来潮, 其中极少部分能够生育n夫妇核型正常, 产前诊断中胎儿为45,X, 一般不增加下一胎再发风险n孕妇为45,X, 根据Kaneo(1990)对13例患者的21次妊娠随访记录, 后代异常率接近50%, 包括45,X、DS
18、、腭裂建议患者早生育,但必须进行产前诊断产前诊断对象n35岁以上的高龄孕妇n生育过染色体异常儿的孕妇n夫妇一方有染色体平衡易位者n生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病儿n性连锁隐性基因携带者，其男性胎儿有1/2发病，女性胎儿有1/2携带者，应作胎儿性别预测n夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过病儿的孕妇产前诊断对象n在妊娠早期接触过花谢毒物、放射性物质，或严重病毒感染的孕妇n有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇n原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇n本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎的孕妇 遗传物质的获取n染色体n10-14周抽取胎盘绒毛n15-21周羊水
19、穿刺n28周后脐血穿刺n胎儿组织活检：胎儿镜n母血胎儿信息提取：胎儿有核红细胞方法n观察胎儿的结构-B超，胎儿心超n染色体核型分析-FISHn基因检测 -多重PCR、斑点杂交实验、基因芯片n检测基因产物 -酶联免疫吸附试验染色体疾病核型分析46，XY，21产前干预n选择性流产：致死性畸形：无脑儿等n提前终止妊娠：非致死畸形，继续妊娠加重病情：阻塞性脑积水n产后随访：肾盂积水等n胎儿内科治疗：胎儿溶血性贫血等n胎儿外科干预：先天性膈疝等n分娩时子宫外处理：颈部巨大肿块等n新生儿外科治疗：腹裂等产科医生咨询高危病史：高龄、不良分娩史、遗传病家族史、不良药物史以及各种内科疾病等孕妇血清学检查异常染色
20、体检查异常孕期超声检查发现异常更加详细的胎儿超声检查儿科专业咨询出生后新生儿的干预措施、预后等、遗传学咨询是否致死性疾病终止妊娠胎儿-胎盘病理检查继续妊娠密切随访小儿科随访新生儿手术治疗分娩新生儿检查是否死亡存活图1. 产前诊断的流程图产科医生产科医生如临深渊如临深渊 如履薄冰如履薄冰n分组：每小组可有两人参加。共四组。n出题：老师；n计时：志愿同学；n形式：必答题各三题，可选择难度一（5分）是非题10秒内作答、难度二（10分）选择题，20秒内作答。n若平分，加赛抢答题。答对10分，答错扣10分，补充答可得5分（20秒内作答）。n奖品：胜组每人一张书签。病例分析1n女，28岁，G2P0n孕32
21、周，我院高危B超：BPD 74mm FL 56mm 羊水26-29-25-19mm AFI 99mm 后颅窝池深11.8mm 左肾集合系统宽6.4mm 右肾集合系统宽2.8mm 提示：单胎，臀位，后颅窝池增宽，FL长度相当于-2SD 脐带绕颈可能。 n建议做哪些检查？n处理是什么？n可能发生哪些畸形，预后如何？n和孕妇怎样沟通？nA同学：建议羊水穿刺排除染色体畸形， 若染色体正常则继续妊娠nB同学：建议终止妊娠nC同学：建议继续妊娠，出生后随访产前诊断n染色体检查的时间n早期10-14周抽取胎盘绒毛n15-21周羊水穿刺n28周后脐血穿刺n后颅窝池增宽：10mmn肾盂扩张： 7mm染色体异常非
22、整倍体n21三体唐氏综合征n18三体n13三体21三体唐氏综合征n结构畸形（多发，可能较轻）n智力损害血清学筛查染色体疾病n妊娠早期（11-13+6周）NTn妊娠中期（15-18周）n血清学：-hCG+AFP+uE -hCG+AFP+uE +抑制素An检出率：60%-80%n假阳性率：5%nB超软指标（肾盂扩张，侧脑室扩张，股骨、肱骨短，鼻骨发育不良，肠管强回声，心室强光点等等）此孕妇的处理方案nTORCH检查n建议脐血穿刺染色体检查n若正常可孕期随访B超n出生后儿科医院随访病例分析2n女，25岁，G1P0n孕30+1周，我院高危B超：BPD 66mm FL 53mm AFI 209mm 左侧
23、胸腔见低回声区31*26*20mm与腹腔内结构相连，心脏位于右侧胸腔，腹腔内未见胃泡样结构。 提示：单胎，头位，羊水过多，左侧胸腔内囊性结构，胃泡可能，左侧膈疝可能。膈疝n定义：指腹腔内容物通过横隔上的裂孔，缺损进入胸腔n胸骨裂孔疝：最常见n预后：通常情况下较差，围生期死亡率30-90%n有生机儿前诊断，可建议终止妊娠n诊断较迟继续妊娠者应行染色体检查和详细超声检查。n超声注意随访羊水量和胎儿有无水肿。n有心衰征象，提前终止妊娠，但预后较差。n分娩前做好新生儿抢救准备此孕妇的处理方案n建议脐血穿刺染色体检查n若正常孕期随访B超,了解羊水量及胎儿有无水肿n孕期胎儿可能发生心衰，需提前终止妊娠，但
24、预后差n分娩前做好新生儿抢救准备病例分析3n女，32岁，G4P0。2次胎停，1次生化妊娠。上胎胎停，胎儿染色体检查无殊。n孕12+2周，我院NT检测：头臀长（CRL）56mm BPD 19mm FL 4mm 最大羊水池深45mm 颈项透明层厚度7.8mm 胎儿水肿，颈项透明层明显增厚伴水囊瘤，心脏增大，心胸比率56.93% ,四肢长骨短小，脐血管2根，左脐动脉缺失。 提示：单胎，胎儿存活。胎儿CRL相当于孕12.2周，胎儿水肿，NT明显增厚，心脏增大，四肢长骨短小，单脐动脉。此孕妇的处理方案n告知胎儿染色体异常或遗传综合征可能，预后不良，可考虑优生引产，建议下次妊娠前孕前门诊咨询。n建议胎儿绒
25、毛活检查胎儿染色体。n告知若继续妊娠，有胎死宫内可能。病例分析4n女，29岁，G2P0n孕17+2周，高危B超：FL 24mm 最大羊水池深42mm 头颅光环未显示，双顶径及头围无法测量，头颅部位见中低回声区32*32*22mm 肠管强回声II度，胃泡未显示，子宫右前壁中低回声区直径24*18mm 1个，直径19mm 1个。 提示：单胎，露脑畸形可能，肠管强回声，胃泡未显示，孕妇多发小肌瘤可能。n10年7月孕20余周胎儿多发畸形引产。孕妇染色体无殊。丈夫再婚，育有一健康子女此孕妇的处理方案n告知胎儿露脑畸形合并其他畸形，预后差，建议优生引产。n告知胎儿染色体异常、遗传综合征不除外，建议引产同时
26、行胎儿染色体检查。 n若胎儿染色体异常，建议遗传咨询。n 下次妊娠前孕前门诊咨询。病例分析5n女，26岁，G2P0，LMP：11-9-10。n 孕22+2周，我院建卡，畸形筛查：BPD 56mm FL 39mm 最大羊水池深46mm 胎儿左侧胸腔内见高回声区22*21*19mm。 提示：单胎，胎儿左侧胸腔内见实质结构，CCAM？CCAMn先天性肺囊性腺瘤样病变（CCAM）是一种肺组织错构畸形，组织学上以支气管样气道异常增生，缺乏正常的肺泡为特征n分型：I型 II型 III型n预后： - 相关因素：肿块大小、纵膈移位程度、是否出现胎儿水肿、羊水过多 - 5369%的肿块可随孕周的增大而缩小 - 出现胎儿水肿者，病死率可达100% - 肿块小无其它并发症或肿块逐渐缩小，存活率可达100%此孕妇的处理方案n告知胎儿CCAM，少数病例有自然消退的可能。部分病例随访中可出现肺部占位进行性增大，影响胎儿心肺功能，发生胎儿水肿，有胎死宫内、死产、新生儿窒息死亡等可能。n定期产检，密切随访胎儿生长发育、肺部病变、羊水、有无胎儿水肿等情况。必要时需相关处理。n建议孕妇至有新生儿复苏急救的三级医院分娩，必要时考虑行EXIT Procedure.n新生儿出生后需儿科随访、进一步诊治，必要时手术治疗，告知相关风险。
