1、妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的诊治与防范（附手术录像）医生平安是福 手术中发现的并发症是并发症 手术后发生或发现的都是医疗纠纷 目前，随着妇科腹腔镜手术广泛开展及手术难度增大，泌尿系的损伤发生率有增加的趋势。对此类手术并发症及早发现、及早诊断并进行及时治疗，改善患者的预后，可减少医疗纠纷的发生。输尿管损伤发生率1.6%为最严重的并发症泌尿道损伤发生率泌尿道损伤发生率膀胱损伤发生率2.6%. 膀胱损伤老年妇女老年妇女宫颈萎缩宫颈萎缩有手术史有手术史放化疗史放化疗史阔韧带内肿瘤阔韧带内肿瘤宫颈肌瘤宫颈肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜异位症致盆腔粘连致盆腔粘连妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤侵犯膀胱侵犯膀胱膀胱损伤膀
2、胱损伤最常见最常见膀胱损伤膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘缝合阴道断端或缝合阴道断端或止血时穿透膀胱壁止血时穿透膀胱壁子宫切除术子宫切除术推开膀胱不够；推开膀胱不够；与阴道壁分界不清与阴道壁分界不清膀胱与宫颈间的膀胱与宫颈间的正常间隙消失正常间隙消失盆腔解剖改变盆腔解剖改变输尿管损伤高位处理高位处理骨盆漏斗韧带骨盆漏斗韧带输尿管损伤输尿管损伤低位输尿管损伤，常发生于输低位输尿管损伤，常发生于输尿管子宫动脉交叉处、骶韧带旁、尿管子宫动脉交叉处、骶韧带旁、 输尿管入膀胱处输尿管入膀胱处切除腹主动脉旁淋巴结，切除腹主动脉旁淋巴结，输尿管未充分游离输尿管未充分游离电凝引起输尿管表面电热损伤电凝引起输尿管表面电热损
3、伤宫颈癌手术输尿管游离过长，宫颈癌手术输尿管游离过长，影响血供影响血供子宫内膜异位症病灶成粘连子宫内膜异位症病灶成粘连病变组织与周围粘连严重，病变组织与周围粘连严重，血供丰富血供丰富泌尿系损伤的诊断泌尿系损伤的诊断泌尿系损伤的诊断损伤后表现影像学诊断实验室检查术中损伤后表现术术中中损损伤伤手术野内手术野内较多的来较多的来源不明的源不明的液体，尿液体，尿量明显减量明显减少。少。腹腔镜手腹腔镜手术中尿袋术中尿袋出现较多出现较多气体。气体。盆腔粘连盆腔粘连较重，缝较重，缝扎止血后扎止血后出现患侧出现患侧上段输尿上段输尿管扩张，管扩张，蠕动增强蠕动增强局部组织局部组织断面有较断面有较粗的管状粗的管状物
4、，观察物，观察后有尿液后有尿液流出，亚流出，亚甲蓝检查甲蓝检查膀胱蓝染膀胱蓝染泌尿系损伤术后表现术后长期不明原因术后长期不明原因的盆腹腔积液的盆腹腔积液肾区、输尿管区叩痛肾区、输尿管区叩痛腹胀、无法缓解的腹胀、无法缓解的腰痛腰痛 排气困难、发热排气困难、发热阴道排液，活动后增加阴道排液，活动后增加腹腔镜手术后腹腔镜手术后腹腔引流量增多腹腔引流量增多泌尿系损伤后泌尿系损伤后术后表现术后表现影像学检查超声检查一侧输尿管扩张及肾盂积水立位腹平片静脉肾盂造影可见输尿管迂曲、 狭窄或扩张，输尿管连续性破坏，造影剂外溢影像学检查输尿管逆行插管造影，输尿管插管受阻或穿入腹腔，逆行造影可见插管上端梗阻或造影剂
5、外溢肾核素肾功能检测，了解肾功能损害程度实验室检查 阴道分泌物或腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平，而与尿肌酐水平相近。损伤后处理 及 时 及 早损伤后处理术中及术后7天内发现的膀胱及输尿管损伤可立即进行修补，预后较好；2周以上发现尿瘘，应先局部引流及肾穿刺造瘘术，待3个月后再行手术修补为好。损伤后手术修补对于较小的瘘口（膀胱及输尿管），可通过膀胱插入尿管或膀胱镜逆行插入输尿管支架引流尿液。2周后拔除尿管，23月后拔除支架。如置管失败，应及时开腹手术，避免重复置管，加重输尿管损伤。对于膀胱瘘口位置较高及输尿管损伤，可经膀胱修补。输尿管端-端吻合术或膀胱输尿管吻合术膀胱瘘口位置低，可经阴道修补损伤的预防 腹腔镜手术强调 精雕细琢损伤的预防 稳扎稳打， 步步为营损伤的预防 准确的解剖层次， 有效的血管闭合， 干净的手术视野， 为手术高手带来的视觉享受，也是最有效的预防。损伤的预防 对于有多次盆腔手术 史或术前查体及影 像学检查提示粘 连较重，或特殊 部位肿瘤（宫颈 或阔韧带肿瘤） 与输尿管关系紧密，应行开腹手术。 镜下或经阴道缝 合阴道断端应充分 下推膀胱，避免缝合 时误伤膀胱。 对于子宫及膀胱间的致 密粘连，应锐性分 离。避免钝性剥 离，造成膀胱破 裂；避免反复电凝 止血，造成膀胱局部缺血坏死。123
