1、剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠Caesarean scar pregnancy, CSP 三门峡市中心医院三门峡市中心医院 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠(CSP)(CSP)：是指妊娠囊种植是指妊娠囊种植于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。 随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的，其临床发病率已呈现出明显，其临床发病率已呈现出明显。由国外学者由国外学者LarseIiLarseIi及及SolomonSolomon提出并报告了提出并报告了1 1例例CSPCSP。 国外发病率为国外发病率为1:1800-2216,1:1800-
2、2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为北京协和医院最新资料显示其发生率为1:12211:1221，既往有剖宫产史发生率为，既往有剖宫产史发生率为0.15%0.15%。流行病学流行病学 迄今尚未阐明，可能与剖宫产时损伤了子迄今尚未阐明，可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层，术后子宫宫峡部的内膜和子宫肌层，术后子宫有关。有关。病因病因形态缺陷形态缺陷 剖宫产切口愈合不良形成剖宫产切口愈合不良形成“憩室憩室”或或“龛影龛影”功能缺陷功能缺陷 剖宫产损伤了子宫内膜，剖宫产损伤了子宫内膜，受精卵在此着床后，滋养受精卵在此着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长
3、，甚至穿透子并不断生长，甚至穿透子宫壁侵入膀胱。宫壁侵入膀胱。病理机制病理机制-整体朝向宫腔生长，有继续整体朝向宫腔生长，有继续妊娠妊娠 的可能的可能 孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症 -朝向膀胱及腹腔生长朝向膀胱及腹腔生长 孕早期即发生出血甚至子宫破裂孕早期即发生出血甚至子宫破裂临床分型临床分型中期妊娠中期妊娠晚期妊娠晚期妊娠剖宫产瘢痕妊娠的诊断剖宫产瘢痕妊娠的诊断有剖宫产史有剖宫产史超声检查超声检查 病史：病史：，但发病时间与剖宫产术后，但发病时间与剖宫产术后 年限及患者年龄无关。年限及患者年龄无关。超声检查超声检查诊断诊断 CSPCSP
4、超声显像特点：超声显像特点： 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。 妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 周边血流丰富周边血流丰富。辅助检查辅助检查型型：胚胎存活型：胚胎存活型子宫下段见完整妊娠囊；子宫下段见完整妊娠囊；见胚胎及胎心搏动；绒毛下局见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。层周围血流频谱。辅助检查辅助检查型型：孕囊胚胎停育型：孕囊
5、胚胎停育型子宫下段见变形妊娠囊；子宫下段见变形妊娠囊；胚胎结构模糊，无胎心搏动或无胚胎结构模糊，无胎心搏动或无胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池。孕囊周围扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富，可记录局部肌层血流信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱到类滋养层周围血流频谱。 型：型：类滋养细胞疾病型类滋养细胞疾病型子宫下段梭形增大，回子宫下段梭形增大，回声杂乱不均，间有不规则液性声杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清，暗区，与局部肌层分界不清，局部正常肌层菲薄。不均回声局部正常肌层菲薄。不均回声区内局部血流信号丰富，可记区内局部血流
6、信号丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱。录到类滋养层周围血流频谱。子宫下段杂乱回声，子宫下段杂乱回声，范围较小，与局部肌层分范围较小，与局部肌层分界较清。杂乱回声区内未界较清。杂乱回声区内未见明显血流信号，无类滋见明显血流信号，无类滋养层周围血流频谱。养层周围血流频谱。 血血- -人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(hCG)(hCG)测定：测定： 波动范围较大，可达波动范围较大，可达1010万万mIu/mlmIu/ml以上以上 临床上血临床上血-hCG-hCG测定有助于妊娠的诊断，但测定有助于妊娠的诊断，但 主要主要用于用于和和 MRI MRI -无损伤性无损伤性 清晰分辨子宫内膜腔、剖宫产
7、疤痕和孕囊的清晰分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系关系, ,并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构血块内部树状结构 检查费昂贵、不够方便检查费昂贵、不够方便 目前宫、腹腔镜手术多用来目前宫、腹腔镜手术多用来CSPCSP，而不，而不是用于诊断是用于诊断CSPCSP宫、腹腔镜检查宫、腹腔镜检查腹腔镜腹腔镜宫腔镜宫腔镜 作为作为CSPCSP诊断手段之一诊断手段之一 清楚了解盆腔内环境清楚了解盆腔内环境 清楚显示清楚显示CSP CSP 浸润深度浸润深度 发现子宫下段妊娠组织发现子宫下段妊娠组织 发现空虚宫腔发现空虚宫腔辅助检查辅助检查 一些误诊
8、病例往往是因一些误诊病例往往是因缺乏对此病的认识缺乏对此病的认识，相关的，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠 故对有剖宫产史的妊娠妇女故对有剖宫产史的妊娠妇女进行人流前应特别注意，进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断术前可借助一些辅助检查以帮助诊断剖宫产瘢痕妊娠的治疗剖宫产瘢痕妊娠的治疗 治疗原则治疗原则及时去除病灶、修复缺陷、防治大出血及时去除病灶、修复缺陷、防治大出血根据患者年龄、病情、超声显像、血根据患者年龄、病情、超声显像、血-hCG-h
9、CG水平以及对生育的要求等，制定水平以及对生育的要求等，制定个体化治个体化治疗方案疗方案。 治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署和各种治疗的风险并签署知情同意知情同意书书。 药物保守治疗：药物保守治疗： 杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为杀死胚胎组织，减少出血，保留生育能力为目的。目的。 手术治疗：手术治疗： 清除胚胎组织，控制出血，尽量减少直接清除胚胎组织，控制出血，尽量减少直接清宫术，尽量保留生育能力。清宫术，尽量保留生育能力。CSPCSP的保守性药物治疗：的保守性药物治疗：适用于无明显出血、无子宫破裂的患者适用于无明显出血
10、、无子宫破裂的患者。优点：优点：无创伤或微无创伤或微创创缺点：缺点：治疗时间长，治疗时间长，失败机会大失败机会大 CSP CSP的药物治疗可用于以下三个方面的药物治疗可用于以下三个方面单用药物达到治愈目的；单用药物达到治愈目的；手术前期采用药物治疗手术前期采用药物治疗, ,以减少术中出血；以减少术中出血；作为手术治疗后血作为手术治疗后血hCGhCG值下降缓慢者的补充治值下降缓慢者的补充治疗。疗。 给药方式给药方式口服给药：米非司酮口服给药：米非司酮静脉或肌肉注射：静脉或肌肉注射：MTXMTX子宫动脉栓塞（子宫动脉栓塞（UAEUAE）给药：）给药：MTXMTX孕囊穿刺给药：孕囊穿刺给药：MTX
11、MTX 、氯化钾、氯化钾超声穿刺给药超声穿刺给药UAEUAE给药给药保守性药物治疗保守性药物治疗- -氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)(MTX)的应用的应用MTXMTX适应症适应症生命体征稳定生命体征稳定孕周孕周8 8周周胚囊与膀胱壁间子宫肌层胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度厚度 2mm2mm血血-HCG-HCG5000mIu/ml5000mIu/ml 全身用药：全身用药：剂量按体重剂量按体重1mg/kg1mg/kg计算，或按体表面计算，或按体表面积如积如50mg/m50mg/m2 2，单次或多次肌肉注射。每周重复，单次或多次肌肉注射。每周重复1 1次，血次，血-hCG-hCG下降下降5050，停药观察。
12、，停药观察。 局部用药：局部用药：剂量为剂量为5 550mg50mg不等，以不等，以16162020号穿号穿刺针行囊内或包块内注射。刺针行囊内或包块内注射。MTXMTX治疗缺点治疗缺点血血-HCG-HCG下降缓慢下降缓慢再次再次发生发生CSPCSP子宫破裂及子宫破裂及出血等风险出血等风险 行行MTXMTX治疗者，应密切随访血治疗者，应密切随访血HCGHCG HCG HCG监测是治疗成功与否监测是治疗成功与否重要预测因子重要预测因子 保守性药物治疗保守性药物治疗- -子宫动脉栓塞（子宫动脉栓塞（UAEUAE）123 适应症：适应症：紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。紧急大出血情况下快速而有效
13、的止血方法。用于预防大出血发生：血用于预防大出血发生：血-HCG-HCG5000mIu/ml5000mIu/ml患者，患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术中出在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术中出血并能起到治疗作用。血并能起到治疗作用。 UAEUAEUAE联合联合药物治疗或清宫术药物治疗或清宫术无条件行无条件行UAEUAE紧急行子宫局部切开妊紧急行子宫局部切开妊娠物取出术或子宫切除术娠物取出术或子宫切除术有效控制或防止急性有效控制或防止急性大出血大出血, ,保留生育功能保留生育功能 CSP CSP手术治疗手术治疗 可直接进行可直接进行 在接受药物治疗、胚胎活性不大、血供在接受药物治
14、疗、胚胎活性不大、血供 减少的情况下进行减少的情况下进行CSPCSP手术治疗手术治疗- -清宫术清宫术 CSP CSP确诊后直接行清宫术常导致阴道大出血、确诊后直接行清宫术常导致阴道大出血、子宫穿孔、临近脏器损伤等并发症，故子宫穿孔、临近脏器损伤等并发症，故不提不提倡直接行清宫术倡直接行清宫术。 适应症：清宫术适应症：清宫术仅适用于仅适用于药物治疗和子宫动药物治疗和子宫动脉栓塞术后脉栓塞术后CSPCSP患者治疗。患者治疗。 在药物治疗后或在药物治疗后或UAEUAE后，后，是否行清宫手术是否行清宫手术应依据：应依据：子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定
15、如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为禁忌禁忌如行清宫手术应在如行清宫手术应在超声或腹腔镜监视下超声或腹腔镜监视下由由有经验的医生有经验的医生实施手术实施手术忽略型忽略型CSPCSP行清宫术致突然大出血行清宫术致突然大出血立即阴道填塞压迫止血，立即阴道填塞压迫止血，同时开放静脉通路同时开放静脉通路出出 血血 减减 少少出血无明显减少出血无明显减少若无诊治条件转诊上级医院；若无诊治条件转诊上级医院；有诊治条件则急诊手术治疗有诊治条件则急诊手术治疗急诊手术治疗急诊手术治疗CSPCSP手术治疗手术治疗- -腹腔镜手术腹腔镜手术 腹腔镜手术适应症：
16、腹腔镜手术适应症： 适用于患者一般情况稳定，适用于患者一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或妊娠囊突向腹腔或膀胱者膀胱者，可行病灶切除。，可行病灶切除。 腹腔镜手术特点：腹腔镜手术特点：安全、有效、安全、有效、疗效确切疗效确切。具有腹腔镜手术的具有腹腔镜手术的微创微创优点。优点。清除病灶的同时清除病灶的同时修补子宫切口憩室修补子宫切口憩室，改善，改善月经后淋漓出血症状，减少再次切口瘢月经后淋漓出血症状，减少再次切口瘢痕处妊娠的风险。痕处妊娠的风险。可可保留患者生育功能保留患者生育功能。腹腔镜手术的术式腹腔镜手术的术式腹腔镜瘢痕切除修补术去除病灶、修复缺陷去除病灶、修复缺陷保留子宫、微创腹腔镜子宫动脉主
17、干阻断+瘢痕切除修补术 同时有防治术中大出血，一次手术解决三个根本问同时有防治术中大出血，一次手术解决三个根本问题，是目前最具优势的治疗方案题，是目前最具优势的治疗方案CSPCSP手术治疗手术治疗- -宫腔镜手术宫腔镜手术 宫腔镜手术宫腔镜手术适应症适应症：患者一般情况稳定，患者一般情况稳定，妊娠妊娠囊突向宫腔囊突向宫腔3 3厘米，行厘米，行病灶清除病灶清除术前术前血血HCGHCG值较高值较高，可行，可行MTXMTX化疗化疗超声检查超声检查血供丰富血供丰富，术前术前可先行子宫动脉栓塞，可先行子宫动脉栓塞，以减少术中出血以减少术中出血宫腔镜下疤痕处妊娠电切宫腔镜下疤痕处妊娠电切CSPCSP手术治
18、疗手术治疗- -经阴道手术经阴道手术适应症：主要适用于子宫下移度及子宫活动度良适应症：主要适用于子宫下移度及子宫活动度良好、无阴道狭窄的患者，行病灶清除。好、无阴道狭窄的患者，行病灶清除。经阴道手术特点：经阴道手术特点：止血效果好，手术快捷，安全性高，且止血效果好，手术快捷，安全性高，且疗效确切疗效确切。清除病灶的同时修补子宫切口憩室，改善月经后清除病灶的同时修补子宫切口憩室，改善月经后淋漓出血症状，淋漓出血症状，减少再次切口妊娠风险减少再次切口妊娠风险。具有阴式手术的具有阴式手术的微创微创优点。优点。无需昂贵设备，无需昂贵设备，便于在基层医院推广便于在基层医院推广。CSPCSP手术治疗手术治
19、疗- -经腹手术经腹手术 适应症：适应症：适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致穿孔，病情危重紧急者；或无条件行宫、腹腔镜穿孔，病情危重紧急者；或无条件行宫、腹腔镜的医疗机构。的医疗机构。 手术方式：手术方式：可选用病灶清除及子宫修补术或者子可选用病灶清除及子宫修补术或者子宫次全切除术、子宫全切除术。宫次全切除术、子宫全切除术。 子宫切除术适应症：子宫切除术适应症：接诊时患者已处于异常危险状态，并且来不及接诊时患者已处于异常危险状态，并且来不及采取其他保守方法采取其他保守方法经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能
20、的留生育功能的CSPCSP患者患者可可作为作为CSPCSP治疗的最后选择治疗的最后选择CSPCSP治疗效果评价治疗效果评价 血血-hCG-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素检测是对疗效评价的最为关键的因素保留生育功能治疗者保留生育功能治疗者, ,需密切随诊血需密切随诊血-HCG-HCG血血-hCG-hCG转为正常时间与治疗方法有关转为正常时间与治疗方法有关病灶切除或清宫术者血病灶切除或清宫术者血-hCG-hCG转为正常时间快转为正常时间快（15155555天）天）药物保守治疗需时间长（药物保守治疗需时间长（5656188188天）天） 三维彩色多普勒图像系统三维彩色多普勒图像系统诊断诊断C
21、SPCSP定量评价子宫疤痕处新生血管状态定量评价子宫疤痕处新生血管状态对于行子宫动脉栓塞后观察子宫新生血管的改变对于行子宫动脉栓塞后观察子宫新生血管的改变具有重要的意义具有重要的意义预防预防 降低剖宫产率降低剖宫产率 CSPCSP的早诊断的早诊断 有剖宫产史再次妊娠者就诊时，需要做到以下有剖宫产史再次妊娠者就诊时，需要做到以下4 4点点：(1)(1)具有可能发生具有可能发生CSPCSP的风险意识，掌握的风险意识，掌握CSPCSP诊断要点及诊断要点及 诊治流程；诊治流程；(2)(2)一旦诊断一旦诊断CSPCSP，应转诊到有条件的医院住院治疗；，应转诊到有条件的医院住院治疗；(3)(3)根据患者具
22、体病情，选择恰当治疗措旋；根据患者具体病情，选择恰当治疗措旋；(4)CSP(4)CSP治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。23451 结结 语语 河南省医学会妇产科肿瘤专业委员会委员河南省医学会妇产科肿瘤专业委员会委员 河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员河南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员 中华医学会河南分会妇科盆底学组委员中华医学会河南分会妇科盆底学组委员 三门峡市医学会妇科微创专业委员会主任委员三门峡市医学会妇科微创专业委员会主任委员 三门峡市医师协会妇产科专业委员会主任委员三门峡市医师协会妇产科专业委员会主任委员三门峡地区唯一经过河南省卫生厅审批准入可同时开展（宫、腹腔镜）三门峡地区唯一经过河南省卫生厅审批准入可同时开展（宫、腹腔镜）IVIV级内镜技术级内镜技术专家专家妇科一病区科主任妇科一病区科主任主任医师主任医师三门峡市中心医院妇产科医院院长三门峡市中心医院妇产科医院院长三门峡市拔尖人才三门峡市拔尖人才
