1、妇产科常见纠纷的分析山东大学第二医院妇产科 徐永萍妇产科的特点与要求l临床工作特点：l工作节奏快，患者病情变化快，床位周转快，意外情况多，医疗纠纷多。l在已鉴定案例中，产科纠纷总是排名前列。门诊纠纷l流产不全 原因：子宫有特殊情况、手术不仔细 解决：换医生再次手术、B超监护下手术、必要时宫腔镜下手术l放置IUD的问题：嵌顿、穿孔异位 原因：子宫问题（哺乳期、过度后屈前屈）、手术粗暴 解决：发现后立即取出、赔偿门诊纠纷l给未婚、否认性生活史女性做妇科检查 原因：工作忙乱，同时看几个病人，导致问诊不仔细 解决：参考以前案例给予赔偿，并做补偿工作宫颈病变治疗问题l案例 某女，42岁，因白带增多到医院
2、就诊，妇科检查发现宫颈糜烂度，即给予宫颈物理治疗，半年后该女因接触性出血在另一家医院诊断为宫颈癌手术，术后患者要求第一家医院给予赔偿，理由是延误诊断。l医院的错误：物理治疗前未做宫颈涂片检查，有可能造成漏诊l由医院与患者协商解决，赔偿2万元对宫外孕的误诊l某女，停经50天，自查尿HCG(+)就诊，医生查体子宫符合50天妊娠大小即行人工流产，刮出物见少许绒毛，医嘱7天复查。术后5天患者突然右下腹痛，妇检过程中休克，后诊断宫外孕、失血性休克手术，恢复好。l当地鉴定：不属医疗事故l省级鉴定：四级事故。l错误：术前未做B超检查；发现绒毛不典型应立即送检，并做进一步处理l董明娟死亡后律师的观点：流产前不
3、仅应该做B超检查，还应该做血常规、出凝血及血型检查，并特别强调必须备血后才能手术宫外孕保守治疗及手术问题l案例 宫外孕保守治疗后腹痛消失、HCG接近正常、包块缩小开出院，在转归栏填“治愈”，病人活动后又出现腹痛、内出血手术，病人要求赔偿l案例 未生育女性诊断输卵管峡部妊娠行腹腔镜孕囊剥除，保留输卵管手术，术后未补充治疗，10天后病人再次腹痛，保守治疗成功，病人不理解l问题：未充分注意保守治疗存在的问题；与病人的交流不够l产前诊断有关医疗纠纷lB超检查相关纠纷案例l潭某诉广州某医院侵害知情权和终止妊娠权医疗纠纷案l法院审理后认为：l原告产下患有先天性畸形右上肢缺臂的女婴，是其自身原因所致，与被告
4、没有直接的因果关系。但是，原告与被告已形成了产前医患服务消费关系，被告有义务向原告提供合格的医疗保健服务。原告经过3次B超检查，被告都没有在女婴出生前检查出其先天性畸形，属于漏诊，以致侵犯了谭女士的知情权、妊娠终止选择权。2、与遗传检查相关的产前诊断纠纷l遗传咨询案例l陈某诉上海某医院遗传基因检查误诊案l2002年4月，原告向法院提起诉讼，要求被告医院赔偿经济损失人民币93.76万元、精神损失费20万元。原告认为，正是由于被告错误的化验结论和不负责任的态度，才导致她生下了儿子，给她和丈夫造成重大的经济和精神损失。l法院认为：l法院认为（续）l审理中，被告方称已向原告进行了风险告知，可无法举证证
5、明，故应承担举证不能的法律后果。l同时，法院还认为，原告应当对生下病孩负直接和主要责任，因为生育儿子的最终决定权在原告本人。任何医疗行为都存在风险和不确定性，胎儿基因化验单结论仅能作为一种参考，原告要结合自身情况做出最终决定。而原告的选择是相信化验单，结果生下了病孩，遗憾终生。l法院判决：被告赔偿原告10万元。催引产问题l案例：35岁，11年前剖宫产，现孕39周住院，医生予米索引产，产程中出现胎儿窘迫，决定手术，麻醉后宫口开全，行侧切+吸头术，新生儿重度窒息，产妇产后出血难以控制，行子宫切除。恢复可l当地鉴定：不属于医疗事故l省鉴定：三级丙等 医院负主要责任l医院错误：产妇不具备引产条件，更不
6、能用米索引产；米索用药无记录；胎儿窘迫处理不及时人工破膜l医生的误区：破膜可以加速产程进展、可以及早发现胎儿窘迫l教科书：人工破膜是处理协调性宫缩乏力的措施，有条件、有指征l人工破膜后脐带脱垂，导致胎儿预后不良甚至死亡l案例 26岁，孕39周，规律腹痛4小时，入院查体宫口开大5cm，助产士即给予人工破膜，之后发现脐带脱垂，后放弃救胎儿，分娩一重度窒息儿死亡l司法鉴定：该新生儿死亡与人工破膜有因果关系，医院负次要责任l医院的错误：未经充分观察，进院5分钟即人工破膜；产妇产程进展良好，无破膜指征；发生脐带脱垂后医院的处理不及时剖宫产手术误伤输尿管l案例 33岁，二胎，宫口开全、胎头拨露后发现头盆不
7、称、继发宫缩无力剖宫产，子宫切口下延4cm，修补缝合，并切除有积水的右输卵管。术后8小时发现无尿，转院。次日行膀胱镜下双输尿管逆行插管均受阻，急症行左肾造瘘术。后转上级医院行双输尿管梗阻解除+子宫修补术。l当地鉴定：四级事故，次要责任l省鉴定：四级事故，完全责任游走独立多囊肾误切除l案例 28岁，查体发现腹部包块1周，彩超诊断卵巢囊肿入院，查体囊肿如手拳大、活动、压痛，当日下午手术。术中：右卵巢如鸡蛋大，腹膜后15*15cm囊性块，请普外科会诊，诊断畸胎瘤切除之，后发现一索状物与膀胱相连，探查双肾区空虚，请上级医院泌尿科会诊确诊：独立多囊肾已切除，后转院行透析、肾移植l当地鉴定：二级甲等 鉴于
8、病人体质特殊，医生有不可预见性，故医院负次要责任l患方不服：术前查尿蛋白2+，应能预见肾脏有病变l省鉴定：二级甲等，主要责任关于患者的知情同意权l知情同意l开始于患者就医，贯穿整个医疗过程l患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；l应特别注意医疗风险的告知。l知情同意（Informed Consent）l是医患双方共同决策的过程；l是主动交流的过程；l是建立相互信任和尊重的过程。知情同意书的签署知情同意书应由患者本人签署特殊情况下可由他人签署变更医疗行为时应重新签署知情同意书我国相关法律规定l医疗事故处理
9、条例（2002年）l第11条 在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询；但是,应当避免对患者产生不利后果。关于并发症l并发症的概念：l并发症产生的原因：并发症的特点：l1、可预见性：l绝大部分并发症是可以预见的。可预见性是并发症的一个重要特征，同时也是并发症与医疗意外主要区别之处，因为后者常常是难以预见的，当然这种区别是相对的。并发症的特点l3、相对可避免性。并发症的免责条件l1、风险预见义务：l是否已经预见到患者可能出现的并发症。 l案例 2000年8月9日，女婴母亲彭某先兆早产住进合肥某医院待产，妇产科医生对其先予观察。其间，彭及
10、家人曾提出行剖宫产，因彭剖宫产指征不明确，故此请求没有被采纳。8月10日，彭再俊在生产过程中发生肩难产，产科医生采取产钳术助产，因产伤造成女婴右臂丛神经受损。l医疗事故鉴定结论为：l不属于医疗事故。但存在对孕妇86KG、腹围+宫高155cm等项指标提示胎儿较大认识不足，造成对胎儿体重估计误差。l1996年7月1日，沈某在某医院经阴道分娩生下原告田某，出生后即发现左上肢肌力差左腕下垂，诊断为左臂丛神经麻痹。l医疗事故鉴定认为，田某左臂丛神经麻痹是由于沈女士分娩过程中胎儿发生肩难产所致，属于分娩并发症。l法医学鉴定认为：根据现有医院在接产过程中处理方法的选择及发生肩难产后实话旋肩法的手法，确有操作不当的过错，此过错可以导致田某左臂丛神经麻痹，应承担相应责任。l法院判决医院赔偿原告15000元。
