1、主讲人：陈镘如主治医师四川省人民医院妇产科前言女性不孕症的病因输卵管性不孕输卵管性不孕症的诊断输卵管性不孕症的治疗不孕症的定义：不孕症的定义： 女性无避孕性生活至少女性无避孕性生活至少1212个月而未孕，称为不孕症。个月而未孕，称为不孕症。不孕症分为原发性和继发性。既往从未有过妊娠史，不孕症分为原发性和继发性。既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续而后未避孕连续1212个月未孕者为继发不孕。个月未孕者为继发不孕。发病率：发病率： 根据根据WHOWHO统计，不孕夫妇占已婚育龄夫妇的统计，不孕夫妇占已婚育龄夫妇
2、的7 71515，我国不孕症发病率约为，我国不孕症发病率约为7 71010 我国育龄妇女不孕不育近年有增加趋势，其中盆腔炎我国育龄妇女不孕不育近年有增加趋势，其中盆腔炎症导致输卵管功能障碍约占不孕症的症导致输卵管功能障碍约占不孕症的30304040 正常的妊娠条件正常的妊娠条件正常的精子和卵子通畅的男女生殖道优良的胚胎着床环境输卵管因素排卵障碍子宫因素生殖器官先天发育不全或畸形免疫因素不明原因三、输卵管性不孕三、输卵管性不孕输卵管通畅性输卵管通畅性输卵管功能输卵管功能间质部峡部壶腹部伞部间质部峡部壶腹部伞部卵子与精子相遇卵子与精子相遇受精卵与胚胎的输送受精卵与胚胎的输送平滑肌蠕动、纤毛摆动、伞
3、端卵子平滑肌蠕动、纤毛摆动、伞端卵子摄取、胚胎运送摄取、胚胎运送精子进入输卵管并激活精子精子进入输卵管并激活精子感染性： 细菌、病毒、支原体、衣原体等非感染性： 子宫内膜异位症、既往盆腔手术史、输卵管绝育、输卵管的先天发育异常等病因构成比（%）盆腔炎性疾病50既往盆腔手术史27子宫内膜异位症714输卵管绝育13输卵管先天异常少见输卵管病变的危险因子（来自队列研究和病例对照研究的结果）危险因子队列研究OR队列研究95%CI病例对照研究OR 病例对照研究95%CI阑尾炎7.22.223.83.31.86.3盆腔手术3.61.49.01.50.21.6阑尾切除0.90.71.32.01.52.6人工
4、流产1.71.32.1盆腔炎3.21.66.6 5.5 2.711.0衣原体感染2.40.69.84.80.59.4性传播疾病0.60.41.31.94.333.3子宫内膜异位症5.93.210.8宫内节育器1.91.32.82.01.62.6白带增多1.30.92.0异位妊娠3.70.37.616.012.520.4严重的慢性盆腔痛1.91.03.61、感染性因素是造成输卵管不孕的主要因素2、输卵管炎因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。（1）炎症经子宫内膜向上蔓延 首选引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞浸润，严重者输卵管上皮发生退行性变或片状脱落，引起输卵管
5、黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌等除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功能减退、丧失。衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并引起盆腔广泛粘连。（2）病原体通过宫经的淋巴传播：通过宫旁结绨组织，首选侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或轻度受累。病变以输卵管间质炎为主，其管腔常因肌壁增厚受压，但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀；严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性渗出物增多，造成与周围组织粘连。病史
6、：月经史、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、盆腔手术等）、家族史临床表现：急、慢性及结核性输卵管炎症状和体征输卵管通畅性检查： 输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingography HSG) 子宫输卵管超声造影（ hysterosalpingo-contrast sonography HyCoSy) 宫腔镜下输卵管导管介入通液术输卵管形态和功能的检查： 腹腔镜检查 输卵管镜检查大致判断输卵管的通畅情况无法反映出子宫、输卵管的形态、输卵管堵塞的部位、输卵管伞端是否粘连、积水以及输卵管的功能状态输卵管通液术只是评价输卵管通畅性的初筛方法反复通液会损伤子宫
7、内膜、甚至引起输卵管炎症或积水通过X光透视或摄片来了解输卵管是否通畅、阻塞部位以及宫腔形态的一种检查方法诊断准确率可达80，且具有一定的治疗作用，是不孕症检查的重要手段。禁忌症：内、外生殖器急性或亚急性炎症；严重的全身性疾病，不能耐受手术；妊娠期、月经期；产后、流产、刮宫术后6周内；碘过敏者操作最好由经过训练的妇科医生完成造影剂选择争论油性造影剂：外观图像清晰，有助于盆腔粘连判断，检查后同时间观 察期内的妊娠率较高水性造影剂：易于推注，显示子宫腔和输卵管壶腹粘膜的细微结构清 晰，可能较少引起刺激和不适碘过敏者的造影：检查前12小时预防性服用泼尼松50mg，检查前半小时再 次口服苯海拉明50mg
8、减轻疼痛：检查前3069分钟口服非甾体类抗炎剂可能有效必须进行阴道分泌物检查和血常规检查，排除急性炎症。附件区压痛者应进行宫颈标本的衣原体和淋球菌检查以及血沉水平，排除活动性炎症人流综合征5%受检查者可出现轻微头痛、面色苍白、出汗、心动过缓和低血压，数分钟可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。感染发生率约13%，有输卵管积水者可高达11%。ACOG建议除非发现输卵管积水，不建议使用抗生素，即使选用抗生素，也应选用可杀灭衣原体的药物，如多西环素、阿奇霉素，莫西沙星单药应用可同时应对需氧、厌氧和衣原体感染。辐射平均每次HSG的卵巢放射剂量约为2.84.6mGy，数字减影成像系统的放射剂量
9、仅为常规摄片的1/6。未来胚胎畸形发生率约为27/100万，致命癌症发生风险不超过145/100万。肉芽肿形成输卵管通畅者罕有发生，远端阻塞者发生风险稍高。脂肪栓塞7%的被检查者可出现造影剂进入子宫肌层静脉和淋巴管，其中的20%可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、轻微头痛、谵妄等。在阴道超声监视下，经宫颈插管推注造影剂（生理盐水-空气混合液、声振白蛋白、含半乳糖的微气泡悬液即Echovist-200），观察输卵管的通畅程度较HSG的优点 无放射暴露，可同时了解子宫肌层和卵巢情况（单独阴道超声亦可）较HSG的缺点 无法显示输卵管全程，对是否存在盆腔粘连无提示作用，疼痛严重，人流综合反应发生率较高 诊断准
10、确率与HSG之间尚无优劣定论传统的腹腔镜下通液检查，最好在全麻下进行，可防止因输卵管痉挛（子宫角部肌肉收缩）而导致的输卵管近端阻塞假象经阴道注水腹腔镜下通液检查（Tranvaginal Hydrolaparoscopy TVHL)，经阴道后穹窿插入硬管镜，注入温生理盐水后进行子宫后方相关器官（输卵管、卵巢、盆腔腹膜）的检查 经宫腔镜操作通道插入o.8mm外鞘，同时将0.5mm内镜插入外鞘内，从输卵管开口处插入，内镜和外鞘间注入生理盐水，以冲开遮挡镜头的输卵管内膜输卵管镜检查及评分（F score 每项异常给1分）(A)Normal mucosa and (B-G) abnormal findi
11、ngs, inner cavity of the fallopian tube observed by the salpingoscopy. The abnormal findings areas follows: (B) adhesions, (C) loss of mucosal folds, (D) rounded edge of mucosal folds, (E) foreign body, (F) abnormal vessels, and (G) debrisKoji Nakagawa et al. Fertil Steril 2010,in press.F score妊娠率%0
12、30.6120.029.1手术治疗：宫腔镜、腹腔镜、开腹手术介入治疗：COOK导丝保守治疗：药物、中西医结合、理疗等辅助生殖技术输卵管近端阻塞处理输卵管介入治疗输卵管吻合术：适用于结扎后再生育或炎性阻塞，切除炎性阻塞部分或结扎部分，将两端输卵管进行吻合输卵管宫角吻合术：间质部完好而峡部部分损害及阻塞者将其切除，再行吻合恢复其通畅度。输卵管宫腔内移植术：输卵管间质部严重阻塞，峡部及远端完好者，切除间质部将输卵管移植到宫腔。 HSG或HyCoSy检查所提示 1月后重做HSG显示60%是通畅的，因此对30岁以下且不孕年限在5年以下的患者，期待观察、再次HSG或腹腔镜检查均是可行的；30岁以上或不孕年
13、限超过5年的患者，建议直接行腹腔镜检查腹腔镜检查提示 全麻下腹腔镜检查所提示的近端输卵管阻塞的准确率在98%左右，双侧阻塞者建议接受试管婴儿助孕 透视下或宫腔镜下选择性输卵管插管的报道术后妊娠率在50%左右，但已经有的资料提示其文献质量不高，且发生输卵管穿孔的几率在311%。需大样本高质量的研究来加以确认输卵管造口术 手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率1035%输卵管伞成形术 解除输卵管伞部或伞部周围粘连，手术后累计妊娠率约2060%输卵管伞端造口术：手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率，手术后累计妊娠率1035%阴道超声引导下输卵管积水抽吸术输卵管切除术输卵管近端结扎
14、及远端造口术：多用于试管婴儿前的处理宫腔镜下输卵管近端堵塞术输卵管液含量（%）起始胚胎细胞数培养时间(h)囊胚形成率（%）1001960101965119663019663Mukherjee T,et al Fertil Steril,1996;66:8513.Beyler SA et alJ Soc Gynecol Invest,1996;90A输卵管液含量（%）起始胚胎细胞数培养时间(h)4细胞胚胎%早期囊胚%扩张期囊胚%胚胎退化%100196162016483019641043430196218728输卵管液含量（%）起始胚胎细胞数培养时间(h)桑葚胚形成%囊胚形成%胚胎碎片%10027
15、220.315.667.9027299.4990.5Schenk LM et alJ Soc Gynecol Invest ,1996;88A.降低胚胎种植率、移植周期妊娠率、增加流产率和异位妊娠率。Anna C. Nackley，Suheil J. MuasherFertil Steril，1998;69:373 84.结局抽吸组对照组Relative risk (95% CI） 生化妊娠%43.820.62.1（1.02，4.6）临床妊娠%31.317.61.8（0.8，4.3）胚胎种植%14.18.11.74（0.57，5，18）生化妊娠后流产%28.642.90.67（0.20，2.1
16、9）Nahed Hammadieh， et al Human Reproduction 2008 23(5):1113-1117 影响输卵管整形术成功的因素：取决于输卵管的病变程度及手术方式粘连程度和性质：菲薄或非致密粘连松解术后2年累计妊娠率在40%左右，严重或致密粘连松解术后2年累计妊娠率在10%左右。输卵管积水直径输卵管黏膜破坏情况输卵管管壁及柔软度使用诸如聚明胶肽等防粘剂可能有助于提高术后宫内妊娠率腹腔手术创面的愈合或粘连发生时间约为79天，因此术后月经来潮后行输卵管通液不仅没有治疗价值，连诊断作用也极有限，建议不要采用术后23月最好进行HSG或HyCoSy，了解手术效果输卵管伞端结构
17、恢复正常输卵管伞端无粘连输卵管伞端游离度正常输卵管伞端及卵巢相对位置正常输卵管伞端有液体溢出Hysterosalpingogram 3 months after Essure placement . Two devices are visible with contrast medium in the left hydrosalpinx Hysteroscopic view 3 months after vaginal delivery : complete tissue encapsulation of the Essure device. The arrow is pointing at the tissue overgrowth at the ostium tubae.Velja Mijatovic et al Fertil Steril 2010,93:13381442下列情况建议患者接受试管婴儿助孕盆腔严重粘连无法松解或盆腔粘连松解术后1年仍不孕输卵管手术造口后复查，失败或虽通畅但术后1年仍不孕输卵管结扎后
