1、保胎药的临床应用n流产和早产是妊娠期最常见的两大并发症 各种类型的药物进行保胎治疗 n流产和早产的界定在国际上还没有统一 国内以28孕周，有些国家以20孕周为界n早期妊娠的保胎药主要： 支持黄体功能的激素、维生素、止血药、 抗凝剂、皮质激素、静脉注射用免疫球蛋 白及解痉药等n中晚期妊娠的保胎药主要：宫缩抑制剂早期妊娠的保胎药 绒毛膜促性腺激素（HCG）n作用：促进及支持黄体功能/含负电荷，覆盖在滋 养细胞表面，防止母体免疫细胞的攻击 （安小巧 ，2006）nHCG制剂： 适用于黄体功能不全、先兆流产、复发性流产 n孕期用药属于FDA C类n用法：用量为10002000IU，im，qd，至孕7
2、10周n副作用：乳房肿大、头痛、易激动、精神抑郁、易 疲劳等，偶有注射局部疼痛、过敏反应n禁忌症： 垂体增生或肿瘤、血栓性静脉炎、妊娠合并 卵巢过度刺激综合征患者 目前没有证据表明其有致畸作用黄 体 酮n正常妊娠在孕7-9周时黄体胎盘功能替换，胎盘滋养细胞接替黄体产生孕激素并维持妊娠n孕10周流产可能黄体产生的孕激素不足、或利 用障碍，妨碍孕卵着床和胚胎发育n孕激素在母胎的免疫耐受上也起着重要的作用n孕激素制剂常用于：黄体功能不全所致的先兆流产 复发性流产n孕期用药属于FDA D类n常用有天然黄体酮针剂、地屈孕酮口服片等n用法： 天然黄体酮针剂：1020mg/d，im qd或 q2-3w 地屈
3、孕酮: 1020mg/d，po，qd或q2-3w, 用至孕1012周n副作用： 人工合成孕激素有弱致畸作用；天然孕激 素尚未发现有致畸作用 大剂量孕激素可致胎儿畸形或女胎男性化，尚 没有证据表明小剂量孕激素有类似作用 该类药禁用于严重肝功能障碍患者早期妊娠的保胎药 维生素En抗氧化剂，有利于孕卵发育，孕期可适量补充n孕期用药属于FDA A类n 常用剂量：100mg/d，po，可维持至整个孕期n维生素K缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁性贫血 应谨慎用药，以免病情加重 n长期使用维生素E可能: 血栓栓塞、肺栓塞、高血压、疲倦、乳腺肿瘤等 的发生有关 尚未发现对胎儿有致畸作用叶 酸n属于维生素B族，
4、为核酸合成过程中所需n孕期叶酸缺乏易发生：早产、低体重新生儿、胎儿生 长受限、神经管畸形儿 （Theresa O ，2000）n叶酸主要用于：各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏 所致的巨幼红细胞贫血n孕期用药属于FDA A类n已证明：该药可预防胎儿神经管畸形发生，常于孕 前1个月开始口服，预防剂量为0.4 mg/d， 直到妊娠3个月n副作用：主要有厌食、恶心、腹胀等胃肠道发应 尚未发现对胎儿有致畸作用早期妊娠的保胎药 n先兆流产患者常有少量阴道流血n有些患者虽然没有阴道流血，但可出现绒毛下或蜕膜后血肿n止血药物对这些患者有一定的作用，多数止血药物对胎儿是安全的氨 甲 环 酸n为人工合成的抗纤溶药
5、，能竞争性抑制纤溶酶原的激活n孕期用药属于FDA B类n母体的副作用主要：腹泻、恶心、呕吐，由于此药可进入脑脊液，可致视力模糊、头痛、头晕、疲乏等症偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血有血栓形成者禁用，肾功能不全者慎用n有研究表明：妊娠期用药不增加孕妇发生血栓栓塞的 风险n本药能通过胎盘，动物试验未发现有致畸作用。在人类，是否有致畸作用尚无充分的研究报道 （蒋式时 ，1999）早期妊娠的保胎药 n抗凝剂在孕期主要用于 血栓前状态、抗磷脂抗体综合征等所引起RSAn目前临床上应用最多的有： 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 阿司匹林普 通 肝 素n作用机制：n孕期用药属于FDA C类n副作用： 出血
6、、血小板减少症、骨质疏松症、过敏反应 分子量较大，不能通过胎盘，故对胎儿安全 近年由于低分子肝素的广泛应用，已少用于保胎低分子肝素（LMWH）n与普通肝素相比：n孕期用药属于FDA B类 n用法：5000-10000U qd 皮下注射 n禁用于： 对本药过敏、急性细菌性心内膜炎、血小板减 少症、事故性脑血管出血患者n孕期使用对母体是相对安全的，药物不良反应发生机会很小n需注意及时停药： 发生药物过敏、严重的出血事件及肝素诱导 的血小板减少症时nLMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中，对胎儿安全，无致畸作用 阿 司 匹 林n作用机制： 有效地抑制血栓烷A2的生成，从而缓解血管收缩， 降低血栓形成
7、（杨柳青 ，2007）n孕期用药属于FDA C类 n用法：孕前即可以开始用药，可用至妊娠结束。常用剂量 为50 mg75 mg，po，qdn禁忌症： 有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血； 血友病或血小板减少症n对母体的副反应主要： 胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、 皮肤过敏反应、肝或肾功能损害 n阿司匹林易通过胎盘，动物试验表明，在妊娠前3个月应用可致畸胎，如：n在人类也有报道应用后发生胎儿缺陷者： 妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭， 导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭早期妊娠的保胎药 n皮质激素类药物主要用于： 免疫机制异常所致复发性流产患者，尤其是自身 免疫性
8、抗体阳性所致复发性流产患者n诊断妊娠即可用药，常用药物为强的松n孕期用药属于FDA B类强 的 松n用药方案：n禁用于：有严重的精神病史、活动性胃、十二指肠溃 疡、明显的糖尿病、严重的高血压等患者早期妊娠的保胎药 静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）nIVIG是来自数以万计血液供体的一种IgG制剂n从1980年开始用于各种免疫紊乱疾病，近年已用于同种免疫异常型复发性流产患者，还可联合低分子肝素或阿司匹林治疗抗磷脂抗体阳性的复发性流产患者 （刘玉昆，张建平 ，2006）n孕期用药属于FDA C类 n目前IVIG的用法尚未达成一致n输注速度不应超过25ml/h，同时应准备肾上腺素以备急用 给药过程中可
9、能发生一些副反应（如呼吸困难、腹 痛、高血压、虚脱和死亡等n妊娠的第7-9月，IgG通过胎盘母体IgG的半衰期， 同时IgG水平可降至保护值以下 频繁给予免疫球蛋白治疗以维持母体IgG水平在200mg/dL以上n满意效果妊娠24周（少数报道），28周或直至妊娠足月为止（多数） 各国研究者对IVIG的使用总量及时间总量（克） 共用时间（周）German trial15020Christiansen et al46530Coulam et al24030Stephenson et al30卵泡期Perino et al754Jablonowska et al8010Mamoru Morikawa
10、et al1005n最近研究表明： 小剂量IVIg长期应用于免疫性流产患者 也可以有效地降低流产的危险性，具有良好疗效 nIVIG应用安全性较高，很少发生严重不良反应n不良反应： 头痛、肌痛、发热、发冷、头晕、恶心、呕吐等尚未发现对胎儿有致畸作用 早期妊娠的保胎药 n先兆流产的患者常因子宫痉挛导致下腹隐痛，宫缩的敏感增高与复发性流产也有一定的关系n宫缩抑制剂和解痉剂在先兆流产、复发性流产的保胎中有一定的作用n几乎所有的的宫缩抑制剂和大多数的解痉药不适用于早期妊娠，只有间苯三酚是唯一可选用的药物 间 苯 三 酚n为亲肌性非阿托品类、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，作为子宫肌解痉药，疗效显著n适用于：孕
11、20周前各种原因引起的不规则宫缩、下腹胀痛或/和阴道流血的先兆流产患者n孕期用药属于FDA B类n对母体的副作用少，实验表明该药对动物没有致畸、致突变及致癌性中晚期妊娠的保胎药n主要是宫缩抑制剂 ：妊娠20周以后的先兆流产和早产必须使用硫酸镁、2 肾上腺素能受体激动剂最常用中晚期妊娠的保胎药n主要是宫缩抑制剂 ：n作用机理硫酸镁用法及禁忌症n用法：首次剂量为5 g ivdrip 1/2h内）2 g/h 宫缩抑制后继续维持46 h 改1 g/h，宫缩消失后继续点滴12 hn禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死 史和心肌病史硫酸镁副作用n孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、 低血压
12、、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、 心跳停止、水肿n 胎儿：无负荷试验(NST)无反应型增加，胎心率变 异减少，基线下降，呼吸运动减少n新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低 腹胀硫酸镁监测指标n呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度n血镁浓度1.52.5 mmolL可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止n准备10葡萄糖酸钙10 ml用于解毒备用 中晚期妊娠的保胎药n主要是宫缩抑制剂 ：利托君（安宝）n孕期用药属于B类n作用机理安宝应用方法n心率140次应停药 n“梯形”应用方法低剂量起低剂量起始，逐渐始，逐渐加速（加速（2小时）小时）最小剂量维最小剂量维持（
13、持（23天）天）宫缩抑制下宫缩抑制下逐渐减速滴逐渐减速滴注（注（12天）天）口服维口服维持治疗持治疗宫缩抑制宫缩抑制宫缩抑制宫缩抑制 “减速滴注”与“口服片剂维持”治疗意在： 逐渐降低并保持有效治疗浓度，预防宫缩复发安宝n绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎n相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速 安宝副作用n孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿n胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症n新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低
14、血压、颅内出血 安宝监测指标n英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期间：中晚期妊娠的保胎药n主要是宫缩抑制剂 ：阿 托 西 班n作用机理：n副作用：很轻，仅有轻微恶心、呕吐、头晕、头痛。 发生率不到10%阿托西班用法n首次单次6.75mg iv（溶于0.9mL生理盐水）n150mg溶于生理盐水200ml中n300g/min（24ml/h）ivdrip 3hn100g/min（8ml/h） ivdrip 15hn如有效，继续以100g/min（8ml/h） ivdrip ， 一般疗程48h中晚期妊娠的保胎药n主要是宫缩抑制剂 ： 心痛定（片剂）硝苯地平n细胞内钙离子浓度下降(C类)n一般不作为首选
15、用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书n首次负荷量30 mg口服或10 mg舌下含，1次/20 min，连续4次n90 min后改为1020 mg/46 h口服, 或10 mg/46 h舌下含n用药不超过3 d硝苯地平n副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、 胎心率减慢n禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病 硝苯地平中晚期妊娠的保胎药n主要是宫缩抑制剂 ：消炎痛（吲哚美辛)（片剂）q使PG水平下降、减少宫缩(BD类）q一般不作为首选用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书 q 150300 mgdq 首次负荷量为100200 mg，直肠给药，吸收快q 或50100 mg 口服，以后2550
16、 mg46 hq 限于妊娠32周前短期内应用吲哚美辛q 孕妇：主要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加q 胎儿：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等吲哚美辛中晚期妊娠的保胎药n主要是宫缩抑制剂 ：n如硝酸甘油，可松弛平滑肌，抑制宫缩n孕期用药属于FDA C类n用于早产可口服，或经皮肤、静脉给药，但疗效并不肯定，效果不及其它宫缩抑制剂n母体低血压为较常见不良反应（Buhimschi CS ，2002）EI-Sayed比较：n静脉滴注硝酸甘油和硫酸镁治疗31例孕周35周的孕妇n结果：硝酸甘油抑制宫缩的失败率高于硫酸镁，25孕妇因血压过低而不得不终止治疗应用NO供体应警惕心血管副作用其有效性和安全性尚需深入研究 （EI-Sayed YY ，1999）Thank You !
