1、认识的误区认识的误区腹腔镜外科腹腔镜外科=微创外科？微创外科？腹腔镜手术腹腔镜手术=微创手术？微创手术？传统手术传统手术=巨创手术？巨创手术？“微创外科微创外科”概念的来源概念的来源 “微创微创”创伤微小创伤微小 “外科外科”-通过手术治疗体内外疾病的学科通过手术治疗体内外疾病的学科 “手术手术” “开刀开刀” 切除病灶切除病灶 修补器官修补器官 器器官移植官移植 “微创外科微创外科”通过创伤微小的手术治疗疾通过创伤微小的手术治疗疾病的学科病的学科 1983年年 ，英国泌尿内镜外科医生，英国泌尿内镜外科医生Wickham首次提出首次提出“微创外科微创外科”（Minimally Invasive
2、 Sugery , MIS）的概念）的概念措施。措施。 包括腔镜外科、内窥镜外科、包括腔镜外科、内窥镜外科、介入放射外科、定向引导外科、介入放射外科、定向引导外科、远程医学，甚至包括显微外科和远程医学，甚至包括显微外科和基因治疗。基因治疗。 裘法祖裘法祖 院士院士“微创外科微创外科”概念的认识是概念的认识是一逐渐深化过程一逐渐深化过程 传统外科治疗目的：传统外科治疗目的：手术彻底性手术彻底性 根治、扩大根治根治、扩大根治 现代外科发展方向：现代外科发展方向：根除疾病同时提高病人生活质量根除疾病同时提高病人生活质量满足对美的要求满足对美的要求减少创伤的前提下根除疾病减少创伤的前提下根除疾病减少生
3、理微创同时减少心理微创减少生理微创同时减少心理微创微创外科新概念微创外科新概念 微创外科应从整体来衡量微创外科应从整体来衡量 局部与全身统一的概念局部与全身统一的概念 应具有最佳的内环境稳定状态应具有最佳的内环境稳定状态 最小的手术切口最小的手术切口 最轻的全身炎症反应最轻的全身炎症反应 最少的疤痕愈合最少的疤痕愈合 -黄志强黄志强 院士院士微创外科新概念微创外科新概念微创外科不等于单纯的微创外科不等于单纯的“小切口外科小切口外科”它是能得到比现行的标准外科手术它是能得到比现行的标准外科手术 更小的创伤更小的创伤 更佳的内环境稳定状态更佳的内环境稳定状态 更准确的手术结果更准确的手术结果 更短
4、的医疗时间更短的医疗时间 汤钊猷汤钊猷 院士院士微创外科概念的认识是微创外科概念的认识是动态逐渐深化过程动态逐渐深化过程 任何一种新的微创手术也是有创手术任何一种新的微创手术也是有创手术 创伤小于传统方法，手术效果不亚于甚创伤小于传统方法，手术效果不亚于甚至超过传统手术至超过传统手术 微创是与传统比较而言，一旦发展了新微创是与传统比较而言，一旦发展了新技术，原来的微创手术就变成传统手术技术，原来的微创手术就变成传统手术腹腔镜外科发展简史腹腔镜外科发展简史 1901年德国外科医生年德国外科医生Kelling首先应用膀胱镜行首先应用膀胱镜行狗腹腔内镜检查。狗腹腔内镜检查。 1911年瑞典医生年瑞典
5、医生Jacobaeue将腹腔镜技术应用于将腹腔镜技术应用于临床临床腹腔镜检查。腹腔镜检查。 1933年外科医生年外科医生Fervers报告了在腹腔镜下使用报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。活检装置和烧灼法松解腹内粘连。 1987年法国里昂的妇科医生年法国里昂的妇科医生Mouret 首创腹腔首创腹腔镜胆囊切除术。镜胆囊切除术。 1991年年2月云南曲靖地区二院荀祖武医师首先开月云南曲靖地区二院荀祖武医师首先开展腹腔镜胆囊切除获得成功。展腹腔镜胆囊切除获得成功。腹腔镜外科的进展腹腔镜外科的进展 腹腔镜手术的微创意义逐渐明显；腹腔镜手术的微创意义逐渐明显； 腹腔镜超声刀的应用促进了腹
6、腔镜外腹腔镜超声刀的应用促进了腹腔镜外科的发展；科的发展； 手助腹腔镜手术的问世；手助腹腔镜手术的问世； 腹腔镜手术治疗恶性肿瘤；腹腔镜手术治疗恶性肿瘤； 腹腔镜外科手术插上了翅膀；腹腔镜外科手术插上了翅膀； 腹腔镜外科是腹腔镜外科是21世纪外科领域的重点世纪外科领域的重点发展课题之一。发展课题之一。 腹腔镜手术的微创意义逐渐明显腹腔镜手术的微创意义逐渐明显 局部创伤小局部创伤小 全身反应轻全身反应轻 器官功能恢复快器官功能恢复快腹壁无瘢痕技术腹壁无瘢痕技术 经自然通道内镜手术（经自然通道内镜手术（NOTES） 经脐入路内镜手术（经脐入路内镜手术（TUES）“自然通道自然通道” 经口经口-胃胃
7、路径较长，行胆囊切除等上腹部手术难度较大路径较长，行胆囊切除等上腹部手术难度较大； 经肛门经肛门-结肠结肠行上腹部手术路径比较直接，但结肠切口闭合以行上腹部手术路径比较直接，但结肠切口闭合以及肠道准备要求较高及肠道准备要求较高； 经阴道途径经阴道途径行上腹部手术比较方便，且阴道切口可在直视下行上腹部手术比较方便，且阴道切口可在直视下进行，难度大为降低。该入路仅限于女性患者。进行，难度大为降低。该入路仅限于女性患者。 NOTES存在的问题存在的问题 内脏穿刺孔闭合内脏穿刺孔闭合 预防感染预防感染 缝合与吻合设备缝合与吻合设备 空间定位问题空间定位问题图图1：用热活检钳和经阴道器械分离胆囊三角：用
8、热活检钳和经阴道器械分离胆囊三角图图2：用：用2-0聚丙烯线套扎胆囊管聚丙烯线套扎胆囊管 图图3：用息肉勒除器拉出胆囊：用息肉勒除器拉出胆囊 图图4：经阴道将标本取出：经阴道将标本取出 经脐入路内镜手术（经脐入路内镜手术（TUES） 切口切口脐上缘脐上缘/ /脐下缘脐下缘 关键设备关键设备多通道操作套管多通道操作套管 技术难点技术难点空间定位困难、操作不便空间定位困难、操作不便 需设计出专用的手术器械需设计出专用的手术器械生理微创化到心理微创化生理微创化到心理微创化提高病人生活质量，满足对美的要求，提高病人生活质量，满足对美的要求，减少手术疤痕减少手术疤痕“切口越大，暴露越清楚，手术范围扩大，
9、切口越大，暴露越清楚，手术范围扩大，则治疗更彻底则治疗更彻底”腔镜下甲状腺手术腔镜下甲状腺手术乳腺癌腔镜手术乳腺癌腔镜手术腔镜下甲状腺手术腔镜下甲状腺手术颈部入路颈部入路 锁骨下入路锁骨下入路锁骨下入路锁骨下入路（改进）（改进）腋窝入路腋窝入路胸乳入路胸乳入路COCO2 2气腹的并发症气腹的并发症 高碳酸血症高碳酸血症 对心肺功能、肾脏血动力学、肝脏血流的对心肺功能、肾脏血动力学、肝脏血流的影响影响 腹腔室隔综合征腹腔室隔综合征 气腹有助肿瘤细胞生长、种植、传播气腹有助肿瘤细胞生长、种植、传播解决方法之一：悬吊式腹腔镜手术悬吊式腹腔镜手术悬吊式腹腔镜手术悬吊式腹腔镜手术悬吊式腹腔镜手术气腹法与
10、悬吊法的比较气腹法与悬吊法的比较 麻醉的安全性麻醉的安全性术中患者血液动力学改变不明显术中患者血液动力学改变不明显 并发症并发症免除了因气腹带来的并发症免除了因气腹带来的并发症 可操作性可操作性可满足腹腔镜手术的操作可满足腹腔镜手术的操作 经济性经济性不用气腹机，可利用传统的手术器械不用气腹机，可利用传统的手术器械 腹腔镜减肥手术腹腔镜减肥手术 (胃减容手术胃减容手术)Adjustable Gastric Band “LAP BAND”腹腔镜减肥手术腹腔镜减肥手术NissenNissen手术手术 NissenNissen手术是用于治疗胃食管反流手术是用于治疗胃食管反流的经典手术，该疾病在西方国
11、家发的经典手术，该疾病在西方国家发病率极高，约占人群的病率极高，约占人群的30304040，我国也有近我国也有近6 6的发病率。该病与食的发病率。该病与食管癌的发生密切相关。管癌的发生密切相关。 目前，腹腔镜下行目前，腹腔镜下行NissenNissen手术在国手术在国外已成为首选方案。外已成为首选方案。NissenNissen手术手术效果图效果图超声刀的应用超声刀的应用 1992年，超声刀的发明为腹腔镜年，超声刀的发明为腹腔镜外科提供了一种十分安全、有效、外科提供了一种十分安全、有效、简便省时的止血方法。简便省时的止血方法。 它能够有效的使直径为它能够有效的使直径为1mm、3mm和和5mm的动
12、脉止血的动脉止血。已闭合血管的闭合端已闭合血管的闭合端胀裂压比较胀裂压比较 超声刀凝固组超声刀凝固组 160kpa 钛夹夹闭组钛夹夹闭组 189kpa 结扎组结扎组 211kpa超声刀优点超声刀优点 凝固止血效果确切凝固止血效果确切 有牵拉、分离、凝固止血、切开等有牵拉、分离、凝固止血、切开等综合功能综合功能 无电流通过人体，产热少，对周围无电流通过人体，产热少，对周围组织损伤小组织损伤小 产生烟雾少，术野清晰产生烟雾少，术野清晰机械手的应用机械手的应用在腔镜手术中，精细操作的难度较大，伴在腔镜手术中，精细操作的难度较大，伴随着计算机技术的发展，由传感器、传动随着计算机技术的发展，由传感器、传
13、动装置、计算机模拟系统和控制系统构成的装置、计算机模拟系统和控制系统构成的机械手开始应用于临床。这使得外科医生机械手开始应用于临床。这使得外科医生可以远离手术台，在电脑模拟装置前完成可以远离手术台，在电脑模拟装置前完成手术操作。手术操作。达芬奇系统达芬奇系统( da Vinci） (1)手术医师操作的主控台手术医师操作的主控台; 一个视觉平台和三维一个视觉平台和三维摄像头组成摄像头组成; (2) 有两个机械臂和一个摄像臂的移动平台。有两个机械臂和一个摄像臂的移动平台。Robotic surgery in gynecologic oncology:evolution of a new surgi
14、cal paradigm. John F. Boggess. J Robotic Surg (2007) 1:3137EndoWrist robotic instrument 手术机器人的优点：手术机器人的优点：手术医师舒适、图像三维、能通过软手术医师舒适、图像三维、能通过软件处理消除手术医师手部的震颤、精件处理消除手术医师手部的震颤、精细操作细操作 手术机器人的缺点：手术机器人的缺点：适应症有限、费用昂贵，设备兼容性适应症有限、费用昂贵，设备兼容性差、培训要求高差、培训要求高手助腹腔镜手术的问世手助腹腔镜手术的问世 标准腹腔镜手术的缺点：标准腹腔镜手术的缺点：缺乏触觉缺乏触觉取出标本需扩大切
15、口取出标本需扩大切口复杂手术时间长复杂手术时间长切口瘤细胞种植等缺点切口瘤细胞种植等缺点 手助腹腔镜可克服标准腹腔镜手术的缺点手助腹腔镜可克服标准腹腔镜手术的缺点 手助腹腔镜手术已应用于腹腔镜胃切除、手助腹腔镜手术已应用于腹腔镜胃切除、脾切除、肝切除、结肠切除和胰腺切除等脾切除、肝切除、结肠切除和胰腺切除等复杂手术。复杂手术。手助腹腔镜手术手助腹腔镜手术手助腹腔镜手术主要是利用一个手助腹腔镜手术主要是利用一个7-8cm的切口，然后将一的切口，然后将一个既能保护伤口又能起到防漏气作用的套管装置塞进切个既能保护伤口又能起到防漏气作用的套管装置塞进切口，手术者将手通过此装置伸入腹腔内进行操作，同时口
16、，手术者将手通过此装置伸入腹腔内进行操作，同时又维持气腹，其余部分与标准腹腔镜手术基本类似。又维持气腹，其余部分与标准腹腔镜手术基本类似。手助腹腔镜手术的优点手助腹腔镜手术的优点 有了触觉，有助于确定病变的位置、大小、范围有了触觉，有助于确定病变的位置、大小、范围和发现未考虑到的病变，减少术中使用内镜和超和发现未考虑到的病变，减少术中使用内镜和超声探查。声探查。 有助于暴露，减少使用用于暴露的器械和助手。有助于暴露，减少使用用于暴露的器械和助手。 伸入腹内的手可安全地进行钝性分离。伸入腹内的手可安全地进行钝性分离。 可以确定大血管的位置和控制大血管出血。可以确定大血管的位置和控制大血管出血。
17、缩短手术时间。缩短手术时间。 手助腹腔镜的肿瘤手术减少了肿瘤播散和套管切手助腹腔镜的肿瘤手术减少了肿瘤播散和套管切口的转移。口的转移。腹腔镜手术治疗恶性肿瘤腹腔镜手术治疗恶性肿瘤 用腹腔镜手术治疗恶性肿瘤是安全可行的。用腹腔镜手术治疗恶性肿瘤是安全可行的。 具有腹腔镜手术的优点，但目前手术时间比具有腹腔镜手术的优点，但目前手术时间比开腹手术长。开腹手术长。 手术中恶性肿瘤病例的中转率高于良性病变。手术中恶性肿瘤病例的中转率高于良性病变。 手术并发症与开腹手术相近，但伤口感染率手术并发症与开腹手术相近，但伤口感染率低。低。 伤口的肿瘤转移率与开腹手术相似。伤口的肿瘤转移率与开腹手术相似。 结直肠
18、癌结直肠癌III期病人的期病人的5年生存率与开腹手术相年生存率与开腹手术相似，可能还高一些，其原因可能与腹腔镜手似，可能还高一些，其原因可能与腹腔镜手术对免疫功能影响小有关。术对免疫功能影响小有关。预防套管部位肿瘤转移的方法预防套管部位肿瘤转移的方法 用标本袋或塑料套保护伤口，这种方法经济实用，用标本袋或塑料套保护伤口，这种方法经济实用，是目前最常使用的预防措施。是目前最常使用的预防措施。 免气腹方法，已有报告免气腹方法未发生套管伤免气腹方法，已有报告免气腹方法未发生套管伤口转移癌。口转移癌。 使用不同气体，实验证明氦气气腹可减少转移癌，使用不同气体，实验证明氦气气腹可减少转移癌，但临床使用者
19、少。但临床使用者少。 切除伤口，动物实验证明切除伤口可减少转移癌切除伤口，动物实验证明切除伤口可减少转移癌发生率，但临床使用有一定困难。发生率，但临床使用有一定困难。 冲洗腹腔和伤口，已有使用肝素、甲氨喋呤、聚冲洗腹腔和伤口，已有使用肝素、甲氨喋呤、聚烯吡酮碘，环磷酰胺、烯吡酮碘，环磷酰胺、5Fu溶液冲洗腹腔和伤口溶液冲洗腹腔和伤口的报告，实验证明可以减少伤口转移。的报告，实验证明可以减少伤口转移。腹腔镜外科手术插上了翅膀腹腔镜外科手术插上了翅膀 电子摄像和显像技术的进步成果与外科手电子摄像和显像技术的进步成果与外科手术的结合产生了微创外科的主力术的结合产生了微创外科的主力腹腔腹腔镜外科，使医
20、师的手术不进入腹腔能做腹镜外科，使医师的手术不进入腹腔能做腹内手术。内手术。 随着电子信息传递技术的进步，宽带高速随着电子信息传递技术的进步，宽带高速网络的问世使腹腔镜手术插上了翅膀，在网络的问世使腹腔镜手术插上了翅膀，在有宽带高速网络的地方便可通过网络系统有宽带高速网络的地方便可通过网络系统进行远程手术学术交流进行远程手术学术交流远程手术会诊远程手术会诊和进行远程手术。和进行远程手术。 New York Strasbourg2001年9月7日，Jacques Marescaux教授成功完成了人类历史上第一例跨大西洋手术。患者为一68岁老年女性，患有胆囊结石，手术室在法国的Strasbourg
21、医院，而外科医生在纽约曼哈顿的一座大楼里实施胆囊切除手术。手术持续45分钟，有40多位专家参与了手术，包括医护团体、法国电信的工程师及Computer Motion公司的机器人专家。微创外科是微创外科是21世纪外科的发展方向，伴随世纪外科的发展方向，伴随着微创外科手术技术的成熟和手术器械的着微创外科手术技术的成熟和手术器械的不断进步，大部分手术将可以在腔镜下完不断进步，大部分手术将可以在腔镜下完成，微创外科在外科中的地位将会越来越成，微创外科在外科中的地位将会越来越重要。重要。 2121世纪的外科应是完美的外科，微世纪的外科应是完美的外科，微创外科则是创外科则是2121世纪外科的升华。世纪外科的升华。黄志强院士黄志强院士谢谢！谢谢！
