1、第十八章第十八章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 病人的护理病人的护理 【概念】 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease)是一组来源于是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞胎盘绒毛滋养细胞的疾病。的疾病。主要包括：主要包括：葡萄胎、葡萄胎、侵蚀性葡侵蚀性葡萄胎萄胎、 绒毛绒毛膜癌、膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤第一节 葡萄胎（水泡状胎块）第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理定义葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成生，终末绒毛变
2、成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理分类分类完全性葡萄胎完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole CHMcomplete hydatidiform mole CHM）部分性葡萄胎部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole PHM)(partial hydatidiform mole PHM)葡萄胎【病理】 滋养细胞呈不同程度增生 绒毛间质水肿呈水泡样 间质血管减少或消失【临床表现】1、症状停经后阴道流血：妊娠呕吐及妊高征表现腹痛
3、自觉无胎动子宫异常增大、变软甲状腺功能亢进现象滋养细胞肺栓塞一、生理方面【临床表现】2、体征：子宫异常增大、变软卵巢黄素囊肿：由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿妊娠高血压综合征体征：水肿、血压升高 。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【临床表现】3、辅助检查：多普勒检查听不到胎心音HCG水平高于正常。病人如果有妊高征可查到尿蛋白【临床表现】二、心理社会方面第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞
4、疾病病人的护理诊断诊断 辅助检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 葡萄胎时血-HCG超过100kU/L，常高达1500-2000kU/L，且持续不降。 超声检查超声检查 落雪状图象 超声多普勒探测胎心第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理诊断 病史、症状、体征停经后阴道不规则出血子宫异常增大、变软如子宫已达5个月妊娠大小尚摸不到胎体，听不到胎心音、胎动，应疑为葡萄胎若排出物内见有水泡状组织，则可确诊第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多
5、 一旦确诊，迅速排空子宫腔内容物一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸宫。【治疗要点】第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理治疗清除宫腔内容物清除宫腔内容物 多用吸宫术多用吸宫术 术前输液、备血术前输液、备血 用催产素前须扩宫用催产素前须扩宫 刮出物送病理刮出物送病理 子宫大于妊娠子宫大于妊娠12周者，应吸宫周者，应吸宫2次次 第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理切除子宫的指征：切除子宫的指征： 年龄超过年龄超过4040岁，无生育要求或疑有岁，无生育要求或疑有恶变者恶变者子宫切除术第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养
6、细胞疾病病人的护理卵巢黄素囊肿的处理一般无须处理。一般无须处理。如发生扭转，在如发生扭转，在B B超或腹腔镜下穿刺超或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。吸液后多可自然复位。若扭转时间长，血运恢复不良，则剖若扭转时间长，血运恢复不良，则剖腹探查，切除患侧附件，保留健侧。腹探查，切除患侧附件，保留健侧。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理预后葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别为别为15%及及4%具有高危因素病例较低危病例的发生几具有高危因素病例较低危病例的发生几率约高率约高10倍倍。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠
7、滋养细胞疾病病人的护理高危因素-HCG100，000IU/L子宫明显大于相应妊娠月份，黄素化子宫明显大于相应妊娠月份，黄素化囊肿直径囊肿直径6cm年龄年龄40岁岁第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎恶变率为葡萄胎恶变率为10%-25%10%-25%，为防止葡萄，为防止葡萄胎恶变，胎恶变，应对高危患者进行预防性化疗应对高危患者进行预防性化疗一般选用一般选用5-5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗疗1-21-2个疗程。个疗程。 预防性化疗第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理年龄大于年龄大于40岁者岁者葡萄胎
8、排出前血葡萄胎排出前血-HCG值异常升高值异常升高（100,000IU/L）第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生HCG下降至一定水平即持续不再下降或始终处于高下降至一定水平即持续不再下降或始终处于高值值子宫明显大于停经月份子宫明显大于停经月份黄素化囊肿直径黄素化囊肿直径6cm 无条件随访者无条件随访者预防性化疗指征第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理随访一周一周/次次 0-3月月半月半月/次次 3-6月月1月月/次次 6-12月月半年半年/次次 12月月-2年年第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理随访内
9、容随访内容监测监测HCGHCG注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及其他注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状转移灶症状妇科检查妇科检查盆腔盆腔B B超超X X线胸片检查线胸片检查避孕避孕1-21-2年年恐惧：与接受清宫术有关【护理诊断】 知识缺乏：缺乏有关疾病的信息自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关【护理措施】1.心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情2.严密观察病情： 阴道流血，生命体征，HCG【护理措施】3.配合治疗刮宫术前 配血、开放静脉 术中 观察病人反应 术后 刮出物送检、会阴部护理【护理措施】4.健康及随访指导营养、休息、预防感染刮宫术
10、后1月禁性生活；2年内避孕做好随访 第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿标本），3个月后每半月一次，再3个月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访2年。第二节 侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎（invasive mole） 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外， 一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。【概念】【病理】 滋养细胞显著增生,有明显出血坏死 仍有变性/完好的绒毛结构第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理病理滋养细胞侵润子宫肌层及其他组织器滋养细胞侵润子宫肌层及其他组织器官官
11、可见水泡状物可见水泡状物及血凝块及血凝块镜检时镜检时有绒毛结构有绒毛结构（这是与绒癌的主要（这是与绒癌的主要区别之处）区别之处）滋养细胞过度增生滋养细胞过度增生及不典型增生的程度及不典型增生的程度不等不等第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1 1型：大量水泡，很少出血坏死型：大量水泡，很少出血坏死2 2型：少中等量水泡，滋养细胞中度增型：少中等量水泡，滋养细胞中度增生，组织有出血坏死生，组织有出血坏死3 3型：几乎全部为坏死组织和血块，见到型：几乎全部为坏死组织和血块，见到少少 数水泡，个别仅在显微镜下才能找数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞
12、高度增生并分化到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良不良. .北京协和医院将其分为3型：第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理临床表现1、原发灶表现原发灶表现最主要症状是阴道不规则出血最主要症状是阴道不规则出血子宫较正常大而软子宫较正常大而软（可不规则隆起）（可不规则隆起）如肿瘤穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛，如肿瘤穿破子宫则有腹腔内出血及腹痛，有时触及宫旁转移性肿块有时触及宫旁转移性肿块黄素囊肿持续存在黄素囊肿持续存在【临床表现】一、生理方面 1、症状与体征 清宫后阴道不规则流血原发性症状： 子宫不能如期复旧 黄素囊肿持续存在【临床表现】转移灶症状：转移灶症状
13、：（1）肺：）肺：最早最早发生转移部位发生转移部位（2）阴道及宫旁组织：紫蓝色结节）阴道及宫旁组织：紫蓝色结节（3）脑转移：是）脑转移：是致死致死主要原因主要原因【临床表现】2、辅助检查和尿的HCG测定二、心理社会因素第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理临床表现2、转移灶表现转移灶表现 侵蚀性葡萄胎极易经血路转移，症状体侵蚀性葡萄胎极易经血路转移，症状体征随转移部位而异征随转移部位而异。肺转移肺转移阴道、宫旁转移阴道、宫旁转移脑转移脑转移第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理诊断根据葡萄胎流产后根据葡萄胎流产后半年半年内出现典内
14、出现典型的临床表现型的临床表现（不规则阴道流血）（不规则阴道流血）或转移灶症状（肺阴道转移灶）或转移灶症状（肺阴道转移灶）结合辅助诊断方法，临床诊断可结合辅助诊断方法，临床诊断可确立确立第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理诊断诊断 辅助诊断方法-HCG-HCG连续测定连续测定B B超检查超检查 X X线胸片线胸片组织学诊断组织学诊断第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理治疗化疗化疗 为主为主手术手术 为辅为辅 -病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫病灶在子宫，化疗无效时可切除子宫 -转移灶位于体表能切除者，可手术切除转移灶位于体表能
15、切除者，可手术切除 以化疗为主，必要时切除子宫【治疗要点】第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理预后及随访病理分型中病理分型中1 1、2 2型预后较好，型预后较好， 3 3型常发展为绒癌，预后较差。型常发展为绒癌，预后较差。随访内容重点同葡萄胎。随访内容重点同葡萄胎。恐惧：与接受化学治疗有关【护理诊断】活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状及化疗副作用有关角色作用改变：与较长时间住院及化疗 有关【护理措施】1.心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情2.严密观察病情：转移灶，阴道流血，生命体征，HCG【护理措施】3. 做好治疗配合化疗配合手术者按妇科
16、手术前后常规护理【护理措施】4. 有转移灶者的护理（1）阴道转移密切观察阴道有无破溃出血，禁作不必要的检查和窥器检查配血备用破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救【护理措施】（2）肺转移卧床休息治疗配合大量咯血者的护理：有窒息、休克及时通知医生，给予头低脚高位【护理措施】（3）脑转移严密观察病情治疗配合预防并发症检查配合昏迷、偏瘫者的护理【护理措施】5.卫生健康指导营养、休息、预防感染刮宫术后1月禁性生活；2年内避孕做好随访 第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿标本），3个月后每半月一次，再3个月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访2年。第三节 绒毛膜癌【概述】绒毛膜癌（ch
17、oriocarcinoma）是一种高度恶性的肿瘤可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理定义定义 绒毛膜癌，简称绒癌，是恶变的绒毛膜癌，简称绒癌，是恶变的滋养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀滋养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，引起出子宫肌层或转移至其他器官，引起出血坏死血坏死.第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理病理病理宫壁见宫壁见2-10cm紫兰色结节，常伴出血、紫兰色结节，常伴出血、坏死及感染坏死及感染肺、阴道等转移灶亦有相似改变肺、
18、阴道等转移灶亦有相似改变宫旁静脉中往往发现癌栓宫旁静脉中往往发现癌栓卵巢也可形成黄素囊肿卵巢也可形成黄素囊肿镜检找不到正常的绒毛结构镜检找不到正常的绒毛结构,仅见成团的仅见成团的滋养细胞滋养细胞,及出血坏死组织及出血坏死组织,无间质细胞无间质细胞,无无固定的血管固定的血管.第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【病理】 滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死 绒毛结构消失绒毛膜癌【临床表现】一、生理方面1、症状与体征阴道流血假孕症状盆腔包块 腹痛转移灶症状：同侵蚀性葡萄胎【临床表现】一、生
19、理方面2、辅助检查进行病灶组织学检查：大量滋养细胞坏死出血，无绒毛血浆HCG持续高甚至上升二、心理社会方面第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理诊断诊断 临床特点临床特点凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道流血持续不断症状或转移灶，并有流血持续不断症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。升高，可诊断为绒癌。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理诊断 临床特点葡萄胎流产后葡萄胎流产后1年年以上发病者，可诊以上发病者，可诊断为断为绒癌绒癌半年至一年内半年至一年内发病则侵蚀性葡萄胎与发病则侵蚀性葡萄胎
20、与绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理组织学诊断大量分化不良的大量分化不良的滋养细胞滋养细胞+出血坏死出血坏死，未见绒毛结构，诊断为绒癌；未见绒毛结构，诊断为绒癌；若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断断第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理辅助检查HCG测定测定（诊断绒癌的最重要手段）（诊断绒癌的最重要手段） 产后、流产后产后、流产后HCGHCG持续高值并上升，持续高值并上升，结合临床情况，可确诊为绒癌结合临床情况，可确诊为绒癌 声像学
21、检查声像学检查 第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理鉴别诊断葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位的滋养叶细胞肿瘤胎盘部位的滋养叶细胞肿瘤合体细胞子宫内膜炎合体细胞子宫内膜炎胎盘残留胎盘残留第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理临床分期（国内分期）期期 病变局限于子宫病变局限于子宫期期 病变转移至盆腔、阴道病变转移至盆腔、阴道期期 病变转移至肺病变转移至肺 期期 病变转移至脑、肝、肠、肾病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）等处（全身转移）第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理治疗化疗化疗
22、 为主为主手术手术 为辅为辅第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理化疗化疗常用药物常用药物氨甲碟呤（MTX）5-氟尿嘧啶（5-FU）更生霉素（KSM）（放线菌素D）环磷酰胺（CTX）长春新碱（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）顺铂（DDP）第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理用药原则I I期通常用单药治疗期通常用单药治疗II- IIIII- III期宜用联合化疗期宜用联合化疗IVIV期或耐药病例则用期或耐药病例则用EMA-COEMA-CO方案（方案（E E为为VP16VP16，M M为为MTXMTX，A A为为KSMKSM，C C
23、为为CTXCTX，O O为为VCRVCR）第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理停药指征停药指征 化疗需持续到症状消失，转移灶消失，化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCGHCG每周测定一次，连续每周测定一次，连续3 3次在正常范围，次在正常范围，再巩固再巩固2-32-3个疗程，随访个疗程，随访5 5年无复发者。年无复发者。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理手术手术病变在子宫，化疗无效者可切除子宫病变在子宫，化疗无效者可切除子宫年轻未育者尽可能不切子宫，必须切除子年轻未育者尽可能不切子宫，必须切除子宫时，仍应保留卵巢。宫时，仍
24、应保留卵巢。子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理随访随访1 1年年 1 1次次/1/1月，月，2-32-3年年 1 1次次/3/3月月4-54-5年年 1 1次次/1/1年。年。以后以后 1 1次次/2/2年年【治疗要点】 化疗为主，手术为辅【护理诊断】有围手术期受伤的危险：与接受手术有关无能为力：与病程长、预后不测有关潜在并发症：脑转移、肺转移、阴道转移1.提供信息、增强信心3.减轻不适: 4.做好治疗配合：5.健康教育：【护理
25、措施】2.严密观察腹痛及阴道出血情况葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌足月产、流产、宫外孕等第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理复习思考题复习思考题葡萄胎有哪些临床表现葡萄胎有哪些临床表现为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断确诊为葡萄胎应如何处理确诊为葡萄胎应如何处理葡萄胎的自然转归葡萄胎的自然转归侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别绒癌的处理原则绒癌的处理原则第四节 化疗病人的护理广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。 【概念】【作用机制
26、】1.影响DNA合成2.干扰RNA复制3.干扰转录、抑制mRNA合成4.阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成【副作用】-用量越大副作用越大1.影响机体正常细胞的代谢2.造血系统功能障碍3.消化道反应4.脱发5.其他：心血管系统，肝肾等损害【护理诊断】体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻有关有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关营养失调 低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关1.心理护理： 倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人克服化疗不良反应3.用药护理：严格三查七对，现配现用。4.病情观察：【护理措施】2.卫生健康指导：鼓励病人多进食【护理措施】5、药物不良反应（1）有口腔溃疡者：保持口腔清洁给予温凉的流质饮食（2）用各种办法减少恶心、呕吐（3）按医嘱定期测定白细胞计数是否停药
