1、病例分享病例分享l患者，杜某某，女，患者，杜某某，女，62岁。因岁。因“阔韧带肌瘤左右两侧均为儿头大小剔除阔韧带肌瘤左右两侧均为儿头大小剔除术中大出血术中大出血8小时入院。入院诊断：小时入院。入院诊断：1 失血性休克失血性休克2；2.弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血DIC；3.多脏器功能衰竭；多脏器功能衰竭；4.阔韧带肌瘤剔除术后。治疗经过：阔韧带肌瘤剔除术后。治疗经过：2021-8-26上午上午9时许在当地医院行经腹阔韧带肌瘤剔除术，术中出现凶猛出血，泉时许在当地医院行经腹阔韧带肌瘤剔除术，术中出现凶猛出血，泉涌样，立即予以对症止血涌样，立即予以对症止血+输液及输血处理共输红细胞输液及输血处
2、理共输红细胞34U，冷沉淀，冷沉淀35.75IU，血浆，血浆4000ml，血小板，血小板1人份，林格液人份，林格液3000ml，5%葡萄糖葡萄糖1250ml，聚明胶肽聚明胶肽3500ml，5%碳酸氢钠碳酸氢钠500ml，生理盐水，生理盐水1300ml，无明显好转，无明显好转，遂用遂用7把卵圆钳和把卵圆钳和2把长弯血管钳钳夹盆腔出血部位，并压迫把长弯血管钳钳夹盆腔出血部位，并压迫18块有尾巾，简块有尾巾，简单关腹包扎后急转入我院，门诊以单关腹包扎后急转入我院，门诊以“失血性休克；弥漫性血管内凝血失血性休克；弥漫性血管内凝血DIC；阔韧带肌瘤术后收治入院，立即推入手术室。入院查体：；阔韧带肌瘤术后
3、收治入院，立即推入手术室。入院查体：BP：40/20mmHg R:18次次/分分 ， P：170次次/分，分，T：36.2。平车推入手术室，深。平车推入手术室，深昏迷休克状态，瞳孔散大到边，体表连接心电监护，气管插管，全身皮肤粘昏迷休克状态，瞳孔散大到边，体表连接心电监护，气管插管，全身皮肤粘膜苍白，颈软，心率膜苍白，颈软，心率170次次/分，律齐，腹膨隆，腹带压迫，双下肢无水肿。分，律齐，腹膨隆，腹带压迫，双下肢无水肿。在备血、备液情况下，再次剖腹探查，术中见出血呈泉涌样，盆腔广泛出血，在备血、备液情况下，再次剖腹探查，术中见出血呈泉涌样，盆腔广泛出血，难以暴露手术视野，长达难以暴露手术视野
4、，长达4小时探查后见左侧髂内静脉上有两个破口，用小时探查后见左侧髂内静脉上有两个破口，用4/0血管缝线缝合修补，继续使用两块有尾巾和一块抽纱填塞盆底创面，观察半血管缝线缝合修补，继续使用两块有尾巾和一块抽纱填塞盆底创面，观察半小时无明显活动性出血，盆腔放置引流条一根，关腹，转入重症医学科进一小时无明显活动性出血，盆腔放置引流条一根，关腹，转入重症医学科进一步复苏治疗。术中共输浓缩红细胞步复苏治疗。术中共输浓缩红细胞28U、血小板、血小板4人份、冷沉淀人份、冷沉淀15U、血浆、血浆2200ml、代血浆、代血浆1000ml、生理盐水、生理盐水1000ml、其他液体如甘露醇等、其他液体如甘露醇等12
5、50ml，总入量约总入量约13000ml，术中出血约，术中出血约10000ml。患者于。患者于2021-8-28 于于06:20突发心搏突发心搏骤停，立即行胸外心脏按压，连续推注肾上腺素，予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙骤停，立即行胸外心脏按压，连续推注肾上腺素，予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等药物抢救，行电复律，抢救约等药物抢救，行电复律，抢救约1小时后患者自主心律仍未恢复，心电图示小时后患者自主心律仍未恢复，心电图示一条直线，于一条直线，于07:20宣告临床死亡宣告临床死亡GnRHa对子宫肌瘤的术前预处理对子宫肌瘤的术前预处理子宫肌瘤术前预处理的理由子宫肌瘤术前预处理的理由 子宫肌瘤目前治疗手段 存在的问题
6、患者年龄患者年龄有无生育要求有无生育要求病症严重程度病症严重程度肌瘤大小肌瘤大小肌瘤位置肌瘤位置肌瘤生长速度肌瘤生长速度有无恶变可能有无恶变可能保守治疗手术治疗1. 随访观察 适应证 肌瘤小子宫小于孕10-12周、无病症、近绝经期患者方法3-6个月复查一次病症有无开展肌瘤增长速度有无并发症发生诊断是否正确2. 药物治疗 适应证 肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，病症轻、近绝经、身体不宜手术者方法 GnRH-a、米非司酮、丙酸睾酮 3. 保守治疗的优缺点发手术治疗方法 适应症 子宫大于10周妊娠大小；月经过多继发贫血；有膀胱、直肠压迫病症或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其它原因子宫切除
7、术MyomaMyoma子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤手术治疗存在问题术前如何缩小子宫肌瘤及子宫体积？术前如何缩小子宫肌瘤及子宫体积？蛛丝马迹子宫肌瘤术前预处理的理论依据子宫肌瘤术前预处理的理论依据 确切病因不清。目前认为：确切病因不清。目前认为： 子宫肌瘤的过程可能涉及正常子宫肌层子宫肌瘤的过程可能涉及正常子宫肌层的的体细胞突变体细胞突变和和性激素作用性激素作用及及局部生长因局部生长因子子间复杂的相互作用，这些因素均在肌瘤间复杂的相互作用，这些因素均在肌瘤的病因学中占有重要地位的病因学中占有重要地位 子宫肌瘤的病因 etiologyp由未成熟的子宫壁或血管平滑肌细胞异常增生所产生 p子宫肌瘤是衍生于单
8、个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤p多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤 子宫肌瘤的组织学发生雌激素的作用 雌激素是肌瘤生长的主要促进因素 子宫肌瘤病因子宫肌瘤病因孕激素的作用 孕激素促进肌瘤细胞分裂增殖，促进肌瘤发生开展是子宫肌瘤发生的启动因子和促进剂 l临床证据：临床证据：GnRHa肌瘤缩小、米非司酮使肌瘤缩小，肌瘤缩小、米非司酮使肌瘤缩小，GnRHa+P肌瘤不缩小肌瘤不缩小l生化证据：生化证据：孕酮使肌瘤细胞有丝分裂明显增加孕酮使肌瘤细胞有丝分裂明显增加l分子生物学证据：分子生物学证据：肌瘤中肌瘤中PR的的mRNA及蛋白表达升高、及蛋白表达升高、增殖抗原
9、增殖抗原Ki-67明显增加、分泌期肌瘤中上皮生长因子明显增加、分泌期肌瘤中上皮生长因子及凋亡抑制基因及凋亡抑制基因bcl-2增加增加l促瘤机制：促瘤机制：P通过通过 PR介导的细胞信号通路促进肌瘤细介导的细胞信号通路促进肌瘤细胞分化，抑制细胞凋亡，促进肌瘤生长胞分化，抑制细胞凋亡，促进肌瘤生长子宫肌瘤病因子宫肌瘤病因 生长因子与子宫肌瘤发生的关系生长因子与子宫肌瘤发生的关系 研究说明性激素的促肌瘤作用是通过生长因子产物实现的，相关的生长因子有三类： 第一类转化生长因子-(TGF-) 第二类肝素结合生长因子(HBGF) 第三类胰岛素样生长因子(IGF) 与创伤修复和各种纤维生成性疾病有关，子宫肌
10、瘤比对照组TGFmRNA水平升高3.55倍，提示与肌瘤生长有关。由于子宫肌瘤在TGF-配体受体系统的改变与其他纤维生成性疾病相似，故有人把子宫肌瘤作为一种纤维组织生成性疾病。 据此，一些的抗纤维生成的药物可能为子宫肌瘤的药物治疗提供了新的途径第一类转化生长因子-(TGF-)第二类肝素结合生长因子(HBGF) 动物实验证明子宫肌细胞可产生IGF，它们的表达是通过卵巢甾体激素控制的。IGF-对正常的子宫肌细胞和肌瘤的平滑肌细胞均能促进有丝分裂和分化。有报道IGF-受体和蛋白在子宫肌瘤的表达明显升高，绝经后和使用GnRHa治疗的妇女子宫肌瘤中IGF-表达降低，支持了卵巢甾体激素调节着IGF-表达的观
11、点。性激素提高上调IGF-1表达促使肌瘤生长 第三类胰岛素样生长因子第三类胰岛素样生长因子(IGF)(IGF) 雌孕激素及生长因子是子宫肌瘤生长的关雌孕激素及生长因子是子宫肌瘤生长的关键因子，因此，如何降低子宫肌瘤中上述因子键因子，因此，如何降低子宫肌瘤中上述因子的水平是缩小子宫肌瘤的关键治疗手段的水平是缩小子宫肌瘤的关键治疗手段GnRHa的特点及作用机制的特点及作用机制GnRHa产品产品l博福益普生天津制药生产博福益普生天津制药生产l阿斯利康阿斯利康 l天津武田、北京博恩特天津武田、北京博恩特GnRHa的构造特点达菲林达菲林治疗机制治疗机制 GnRH -a首次给药初期，首次给药初期，GnRH
12、-a具有短暂刺激具有短暂刺激FSH和和LH升高的反跳作用，即升高的反跳作用，即“点火效应点火效应(flare up)，使卵，使卵巢激素短暂升高，大约持续巢激素短暂升高，大约持续7天。药物持续作用天。药物持续作用10-15天天后，垂体外表的后，垂体外表的GnRH受体被全部占满或耗尽，对受体被全部占满或耗尽，对GnRH-a不再敏感，即垂体不再敏感，即垂体GnRH-a受体脱敏，使受体脱敏，使FSH和和LH大幅下降，导致卵巢性激素明显下降至近似于绝经大幅下降，导致卵巢性激素明显下降至近似于绝经期或手术去势水平，出现人为的暂时性绝经，又称作可期或手术去势水平，出现人为的暂时性绝经，又称作可逆性药物卵巢切
13、除术逆性药物卵巢切除术治疗机制治疗机制治疗机制治疗机制GnRHa受体受体 GnRH受体属于受体属于G蛋白偶联受体家族，包括蛋白偶联受体家族，包括GnRH -I Receptor和和GnRH - Receptor，在，在生物体内广泛分布，目前已在多种垂体外组织生物体内广泛分布，目前已在多种垂体外组织包括子宫肌层、子官内膜、卵巢、胎盘、乳腺、包括子宫肌层、子官内膜、卵巢、胎盘、乳腺、前列腺和血液单核细胞等中发现前列腺和血液单核细胞等中发现GnRH-mRNA的表达。因此，的表达。因此，GnRH-a在治疗性激素相关疾在治疗性激素相关疾病，如子宫内膜异位症、功血、子宫肌瘤、女病，如子宫内膜异位症、功血、子宫肌瘤、女性不孕症及儿童中枢性性早熟中都可起到重要性不孕症及儿童中枢性性早熟中都可起到重要作用作用GnRH-a在子宫肌瘤治疗中的优缺点优优 点点的患者，术前应用的患者，术前应用GnRHa后，闭经，后，闭经，饮食调理提高血红蛋白，防止输血饮食调理提高血红蛋白，防止输血GnRH-a在未育妇女子宫肌瘤术前预处理优势缺缺 点点GnRHa在子宫肌瘤的术前预处理最正确时间及剂量 术前3月开场使用GnRHa，每次一支，每隔28天使用一次，连续使用3个周期，治疗3个月后子宫及子宫肌瘤体积不再缩小谢谢！
