1、妊娠期心律失常的处理妊娠期心律失常的处理 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 胡晓晟胡晓晟主要内容主要内容n 妊娠与心律失常的相互影响妊娠与心律失常的相互影响 n 妊娠期心律失常药物治疗：疗效、安全性评价妊娠期心律失常药物治疗：疗效、安全性评价n 妊娠期快速性和缓慢性心律失常的处理妊娠期快速性和缓慢性心律失常的处理n 妊娠合并心律失常处理原则妊娠合并心律失常处理原则妊娠与心律失常的相互影响妊娠与心律失常的相互影响妊娠合并心律失常定义妊娠合并心律失常定义包括：既往有心律失常病史的妇女合并妊娠包括：既往有心律失常病史的妇女合并妊娠 或妊娠后出现各种心律失常或妊娠后出现各种心律失常
2、发生率：妊娠期心律失常发生率增加发生率：妊娠期心律失常发生率增加 持续性心律失常少见（持续性心律失常少见（0.2-0.3%) 正常妊娠时心脏及循环生理的改变正常妊娠时心脏及循环生理的改变血浆容量增加血浆容量增加40-50%红细胞增加红细胞增加15-20%心肌收缩力增加心肌收缩力增加心排出量增加：足月时增加达心排出量增加：足月时增加达30%妊娠对心律失常的影响妊娠对心律失常的影响 妊娠后妊娠后,子宫体积增大子宫体积增大,宫底位置升高宫底位置升高,膈肌上升使心脏膈肌上升使心脏 向上、向前外移位向上、向前外移位,大血管轻度发生扭转大血管轻度发生扭转孕期血容量增加孕期血容量增加,心排出量增加心排出量增
3、加,代偿性心律加快代偿性心律加快, 可出现窦性心动过速、各种早搏等可出现窦性心动过速、各种早搏等早孕反应造成水电解质失衡早孕反应造成水电解质失衡,使心律失常发生率增加使心律失常发生率增加 心律失常对妊娠的影响心律失常对妊娠的影响 90%妊娠合并心律失常患者大多能维持到足月妊娠合并心律失常患者大多能维持到足月绝大多数心律失常妇女孕期能保持良好的心功能状态绝大多数心律失常妇女孕期能保持良好的心功能状态 多数无血流动力学障碍；多数无血流动力学障碍； 少数心律失常使心室充盈量减少少数心律失常使心室充盈量减少, 心功能下降心功能下降围生期胎儿疾病的发生率和死亡率没有增加围生期胎儿疾病的发生率和死亡率没有
4、增加 （一）（一）l胃肠运动减弱，使药物吸收减少胃肠运动减弱，使药物吸收减少l肝酶活性增加，首过效应增加，药物生物利用度减少肝酶活性增加，首过效应增加，药物生物利用度减少l血容量增加，使药物浓度相对减低血容量增加，使药物浓度相对减低 l药物清除加快药物清除加快（+ +）l血浆蛋白降低，使药物结合率减少，药物实际效应增加血浆蛋白降低，使药物结合率减少，药物实际效应增加l妊娠前妊娠前3个月（尤其末次月经后个月（尤其末次月经后10周）周） 重点关注对胎儿的致畸作用重点关注对胎儿的致畸作用l妊娠中、晚期妊娠中、晚期 重点关注对胎儿生长发育的抑制作用重点关注对胎儿生长发育的抑制作用 分为分为5类：类：A
5、、B、C、D、XA类：有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危害类：有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危害B类：动物生殖实验未显示对胎儿有危害，未进行孕妇的对照研究类：动物生殖实验未显示对胎儿有危害，未进行孕妇的对照研究 C类：仅动物生殖实验显示对胎儿有致畸类：仅动物生殖实验显示对胎儿有致畸/致死，未在人类研究证实致死，未在人类研究证实D类：对胎儿危害有确切证据，对孕妇绝对有利类：对胎儿危害有确切证据，对孕妇绝对有利X类：动物或人研究均证实可使胎儿异常（禁用于妊娠妇女）类：动物或人研究均证实可使胎儿异常（禁用于妊娠妇女）目前抗心律失常药物大多数是目前抗心律失常药物大多数是C类药物类药物,
6、少数为少数为B类类几乎都能通过胎盘并经乳汁排泄几乎都能通过胎盘并经乳汁排泄 在妊娠的早、中晚期和哺乳期均可危害胎儿在妊娠的早、中晚期和哺乳期均可危害胎儿 I类抗心律失常药物类抗心律失常药物 Ia类类 奎尼丁：奎尼丁： C类类，应用大于，应用大于60年，中毒量可致流产；不致畸年，中毒量可致流产；不致畸 普鲁卡因酰胺：普鲁卡因酰胺： C类类，仅限奎尼丁无效或不耐受，仅限奎尼丁无效或不耐受 Ib类类 利多卡因：利多卡因： C类类，治疗浓度对胎儿不致畸；孕妇应适当减量，治疗浓度对胎儿不致畸；孕妇应适当减量 苯妥英钠：苯妥英钠：X类，致畸率高，禁用于孕妇类，致畸率高，禁用于孕妇 美西律：美西律：C类类，
7、对胎儿不致畸；妊娠后，对胎儿不致畸；妊娠后3个月可安全使用个月可安全使用 Ic类类 普罗帕酮：普罗帕酮：C类类，对胎儿不致畸；妊娠中，对胎儿不致畸；妊娠中/后后3个月可安全使用个月可安全使用 II类抗心律失常药物：类抗心律失常药物： C类类 美托洛尔美托洛尔:对胎儿不致畸；不良反应少，耐受性好对胎儿不致畸；不良反应少，耐受性好 普奈洛尔：有导致早产风险普奈洛尔：有导致早产风险 阿替洛尔：可降低新生儿体重阿替洛尔：可降低新生儿体重 比索洛尔：经验不多，尚待评估比索洛尔：经验不多，尚待评估 总体不良反应少，耐受性良好总体不良反应少，耐受性良好 因为阻滞因为阻滞2受体刺激宫缩，妊娠期尽量使用受体刺激
8、宫缩，妊娠期尽量使用1受体阻滞剂受体阻滞剂 III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 胺碘酮：胺碘酮：D类类(应用无定论应用无定论,限其它药无效的潜在致死性心律失常限其它药无效的潜在致死性心律失常) 有无致畸作用意见不一；可致新生儿低体重、智力低下、甲减。有无致畸作用意见不一；可致新生儿低体重、智力低下、甲减。 索他洛尔：索他洛尔：C类类，无致畸作用；有限资料表明相对安全，无致畸作用；有限资料表明相对安全 溴苄安：溴苄安：C类类，对妊娠影响所致甚少，只在致命心律失常时应用，对妊娠影响所致甚少，只在致命心律失常时应用对妊娠期应用尚无定论，仅限其它药物无效的潜在致死性心律失常对妊娠期应用尚无定论，仅
9、限其它药物无效的潜在致死性心律失常 IV类抗心律失常药物类抗心律失常药物 维拉帕米：维拉帕米：C类类，可通过胎盘，静脉注射引起胎儿灌注降低，可通过胎盘，静脉注射引起胎儿灌注降低 硫氮卓酮：硫氮卓酮：C类类，有无致畸作用不清，仅有少数孕妇用药报道，有无致畸作用不清，仅有少数孕妇用药报道， 无不良反应报道无不良反应报道 其它药物其它药物 地高辛：地高辛：B B类类，能通过胎盘，能通过胎盘, ,无致畸作用无致畸作用 腺苷：腺苷：B B类类，不通过胎盘，不通过胎盘, ,无致畸作用无致畸作用; ;妊娠首妊娠首3 3 个月临床经验有限个月临床经验有限 阿托品：阿托品：C C类类，无致畸作用，产科临床主要用
10、于手术的麻醉前给药，无致畸作用，产科临床主要用于手术的麻醉前给药 异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：C C类类 麻黄碱：麻黄碱：C C类类抗心律失常药物的妊娠期选择抗心律失常药物的妊娠期选择 类别类别化学名化学名FDA分类分类 安全性安全性Ib类类利多卡因利多卡因C类类治疗浓度对胎儿不致畸；治疗浓度对胎儿不致畸；美西律美西律C类类对胎儿不致畸；妊娠后对胎儿不致畸；妊娠后3个月可安全使用个月可安全使用Ic类类普罗帕酮普罗帕酮C类类对胎儿不致畸、无特殊不良作用；对胎儿不致畸、无特殊不良作用；妊娠中、后妊娠中、后3个月可安全使用个月可安全使用II类类美托洛尔美托洛尔C类类对胎儿不致畸；不良反应少，耐受性好
11、对胎儿不致畸；不良反应少，耐受性好III类类胺碘酮胺碘酮D类类有无致畸作用意见不一；有无致畸作用意见不一；仅限其它药物无效的潜在致死性心律失常仅限其它药物无效的潜在致死性心律失常 IV类类维拉帕米维拉帕米C类类静脉注射引起胎儿灌注降低静脉注射引起胎儿灌注降低 硫氮卓酮硫氮卓酮C类类有无致畸作用不清，有无致畸作用不清，仅有少数孕妇用药报道仅有少数孕妇用药报道(报道无不良反应报道无不良反应)(1)Ib类药物类药物利多卡因利多卡因：50100mg静脉推注(慢)后,静滴12mg/min美西律美西律： 50100mg+25%葡萄糖液20mL静脉推注,以后 12mg/min,静滴2448h; 或20040
12、0mg tid口服,病情控制后减至100mg tid口服(2) Ic类药物类药物普罗帕酮普罗帕酮：初始剂量：初始剂量 为每日为每日300 450mg, 分次口服；分次口服； 可增至每日可增至每日450900mg,分次口服分次口服妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量(3)受体阻滞剂受体阻滞剂倍他乐克倍他乐克:每次每次12525mg,每日每日23次次,口服口服心得安心得安: 1 3mg静脉滴注静脉滴注,总量不超过总量不超过0. 1mg/kg 或或10 40mg/d,口服口服(4) III类药物类药物胺碘酮胺碘酮：200mg tid口服,症状控制后维持剂量20
13、0400mg/d, 或5mg/kg静脉点滴,总量300450mg/d(5)钙拮抗剂钙拮抗剂维拉帕米维拉帕米: 5 10mg+25%葡萄糖葡萄糖20mL静脉推注静脉推注, 隔隔15min可重复可重复1次次, 仍无效则停药仍无效则停药妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量妊娠期应用的抗心律失常药物：用法和剂量妊娠期妊娠期快速性和缓慢性心律失常的处理快速性和缓慢性心律失常的处理快速性心律失常的处理快速性心律失常的处理 窦性心动过速、房早、室早窦性心动过速、房早、室早去除诱因；一般无需处理；药物：去除诱因；一般无需处理；药物：受体阻滞剂受体阻滞剂 室上性心动过速室上性心动过速 先用刺激迷走神经方法；先
14、用刺激迷走神经方法；药物：异搏定、心律平或腺苷静注药物：异搏定、心律平或腺苷静注电复律：对胎儿无明显影响电复律：对胎儿无明显影响射频消融术：妊娠期进行经验不多射频消融术：妊娠期进行经验不多 ；妊娠晚期，放射屏蔽下进行；妊娠晚期，放射屏蔽下进行 房扑、房颤房扑、房颤去除诱因；心率不快，可暂不处理；去除诱因；心率不快，可暂不处理；药物：地高辛、药物：地高辛、受体阻滞剂受体阻滞剂 、钙拮抗剂控制心室率；、钙拮抗剂控制心室率； 心律平、胺碘酮复律心律平、胺碘酮复律电复律：对胎儿无明显影响电复律：对胎儿无明显影响射频消融？射频消融？2003ACC/AHA/ESC ，2005中国指南中国指南对妊娠期室上速
15、治疗建议对妊娠期室上速治疗建议 目标目标治疗建议治疗建议推荐类别推荐类别 证据水平证据水平急性转复急性转复 迷走刺激法迷走刺激法 C腺苷腺苷 C直流电复律直流电复律 C维拉帕米维拉帕米 b C预防治疗预防治疗 地高辛地高辛 C 美托洛尔美托洛尔 B普萘洛尔普萘洛尔 a B 普罗帕酮、维拉帕米普罗帕酮、维拉帕米 b C导管消融b C 胺碘酮胺碘酮 C 室性心动过速、室颤室性心动过速、室颤处理同非妊娠患者处理同非妊娠患者药物：利多卡因、美西律、胺碘酮药物：利多卡因、美西律、胺碘酮 电复律电复律/除颤：对胎儿无明显影响除颤：对胎儿无明显影响ICD： 植入者可正常分娩；治疗性放电对胎儿无影响植入者可正
16、常分娩；治疗性放电对胎儿无影响 妊娠期妇女出现血液动力学不稳定的妊娠期妇女出现血液动力学不稳定的VT 或或VF 应直接电应直接电复律或除颤复律或除颤( I 类类) 妊娠期妇女出现妊娠期妇女出现LQTS 且有明显症状时且有明显症状时, 除非存在禁忌除非存在禁忌, 应在整个妊娠期和产后继续服用应在整个妊娠期和产后继续服用- 阻滞剂阻滞剂( I 类类) 若出现非长若出现非长QT 相关的持续相关的持续VT, 适用于快速静脉注射利适用于快速静脉注射利多卡因多卡因 胺碘酮对胎儿有害胺碘酮对胎儿有害, 包括甲状腺功能减低、发育迟缓以包括甲状腺功能减低、发育迟缓以及早产及早产2006ACC/AHA/ESC室性
17、心律失常的治疗和心脏性猝死的预防指南室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预防指南对妊娠期室速治疗建议对妊娠期室速治疗建议缓慢性心律失常的处理缓慢性心律失常的处理 窦性心动过缓、病态窦房结综合征无症状无需特殊处理；药物：阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱起搏器：适应症同非妊娠者 房室传导阻滞药物：异丙肾上腺素起搏器：适应症同非妊娠者临时起搏器：在剖宫产前植入，维持4872h,以保证围手术期安全 l评估心功能、是否合并器质性心脏病评估心功能、是否合并器质性心脏病l评估、去除诱发因素评估、去除诱发因素l评估心律失常生理性还是病理性评估心律失常生理性还是病理性l评估心律失常对母儿是否存在生命威胁评估心律失常对母
18、儿是否存在生命威胁l妊娠期致命性心律失常者妊娠期致命性心律失常者,应立即终止心律失常应立即终止心律失常l出现血流动力学改变者应立即治疗以终止心律失常出现血流动力学改变者应立即治疗以终止心律失常l无症状且心功能正常者无症状且心功能正常者,可以不用抗心律失常药物可以不用抗心律失常药物l孕期指导和监护孕期指导和监护应按期行产前检查；心功能应按期行产前检查；心功能级者应及时住院观察和治疗级者应及时住院观察和治疗l妊娠晚期加强孕妇心功能监护和胎儿监护妊娠晚期加强孕妇心功能监护和胎儿监护l阴道分娩：妊娠合并心律失常心功能良好者阴道分娩：妊娠合并心律失常心功能良好者 产程中对孕妇进行心电监护产程中对孕妇进行
19、心电监护l剖宫产指征：频发多源室性心律失常、快速型心律失常、剖宫产指征：频发多源室性心律失常、快速型心律失常、 严重房室传导阻滞者引起心脏停搏严重房室传导阻滞者引起心脏停搏 手术前后进行心电监护手术前后进行心电监护总结总结n妊娠期心律失常常见妊娠期心律失常常见n常用的抗心律失常药物多为常用的抗心律失常药物多为C类，缺乏对妊娠妇女的类，缺乏对妊娠妇女的对照研究对照研究n妊娠前妊娠前3个月尽量避免用抗心律失常药物个月尽量避免用抗心律失常药物n用药应权衡利弊，特别注意对胎儿的安全性用药应权衡利弊，特别注意对胎儿的安全性n心律失常危险母体安全时，应及时终止心律失常危险母体安全时，应及时终止Trial is a trial , but is better than no trial.Trial is a trial , but is better than no trial.Thanks !Thanks !
