1、产产 前前 检检 查查 与与孕孕 期期 保保 健健提示提示n掌握掌握产前检查与孕期保健及围产期的定义产前检查与孕期保健及围产期的定义n掌握掌握产科病史的采集、产科四步手法检查和骨盆外测量产科病史的采集、产科四步手法检查和骨盆外测量的方法及意义的方法及意义n熟悉熟悉产前检查制度的重要意义产前检查制度的重要意义n熟悉熟悉胎儿宫内情况的监护胎儿宫内情况的监护n熟悉熟悉胎盘功能检查的方法及意义。胎盘功能检查的方法及意义。n熟悉熟悉胎儿成熟度检查的方法及意义。胎儿成熟度检查的方法及意义。n了解了解孕期营养的重要性、合理用药及常见症状处理。孕期营养的重要性、合理用药及常见症状处理。产前检查与孕期保健对孕妇
2、的定期产前检查、指导妊娠期营养和用药、及时发现和处理异常情况。对胎儿宫内情况进行监护、保证孕妇和胎儿的健康直至安全分娩。围产医学 又称围生医学又称围生医学 研究内容：在围产期内加研究内容：在围产期内加强对围产儿及孕产妇卫生保健。强对围产儿及孕产妇卫生保健。 意义：降低围产期母儿死意义：降低围产期母儿死亡率和病残儿发生率，保障母亡率和病残儿发生率，保障母儿健康。儿健康。围产期的定义和分法n围产期围产期 产前、产时和产后的一段时期。产前、产时和产后的一段时期。l围产期围产期（我国采纳我国采纳）：妊娠满）：妊娠满28周（胎儿体周（胎儿体重重1000 g or 身长身长35cm ）至产后）至产后1周。
3、周。l围产期围产期 ：妊娠满妊娠满20周（胎儿体重周（胎儿体重500 g, 身身长长25cm ）至产后）至产后4周。周。l围产期围产期 ：妊娠满妊娠满28周至产后周至产后4周。周。l围产期围产期 ： 胚胎形成至产后胚胎形成至产后1周。周。概 述n产前检查n胎儿健康状况评估n孕妇管理n孕期营养n产科合理用药n孕期常见症状及其处理 第一节 产前检查监测胎儿发育和宫内生长环境监护孕妇各系统变化促进健康教育与咨询提高妊娠质量减少出生缺陷产前检查时间：确诊早孕开始，产前检查时间：确诊早孕开始，6-8周为宜周为宜 健康？核对？计划？健康？核对？计划？ 4周一次（孕周一次（孕2036周）周） 1周一次（孕周
4、一次（孕37周后）周后） 高危妊娠酌情增加高危妊娠酌情增加产前检查内容：首次产检产前检查内容：首次产检病史病史 体检体检 辅检辅检 健康教育健康教育 产科病史产科病史n年龄年龄n职业职业n本孕经过本孕经过n推算预产期推算预产期（EDC） 按末次月经按末次月经（LMP）第一日算起，第一日算起，EDC为为LMP月份加月份加9或减或减3，日数加，日数加7。 LMP不详或月经不不详或月经不规律者，根据早孕反应规律者，根据早孕反应开始时间、胎动出现时间、子宫大小、早期开始时间、胎动出现时间、子宫大小、早期B超测量的胎儿大小推算。超测量的胎儿大小推算。n月经史和孕产史月经史和孕产史（尤其是不良孕产史和新生
5、儿（尤其是不良孕产史和新生儿情况），情况），n既往史、手术史既往史、手术史n家族史，丈夫健康情况和遗传病史家族史，丈夫健康情况和遗传病史全身检查全身检查n体格检查体格检查（体重指数：（体重指数：BMI = Kg / m2 ）n妇科检查妇科检查n辅助检查辅助检查健康教育健康教育n阴道流血阴道流血n生活方式生活方式n补充叶酸补充叶酸n避免不利因素避免不利因素n心理健康心理健康 产前检查内容：复诊产前检查内容：复诊症状、症状、 全身检查（血压、体重、水肿）全身检查（血压、体重、水肿） 产科检查（产道、胎产科检查（产道、胎 儿）儿） 辅助检查辅助检查 卫生宣教及预约复诊卫生宣教及预约复诊 产科四步触诊
6、法产科四步触诊法 骨盆外测量方法及正常值骨盆外测量方法及正常值 产科检查产科检查n腹部检查：腹部检查：l 视诊：腹形、大小、妊娠纹、瘢痕、水肿视诊：腹形、大小、妊娠纹、瘢痕、水肿l 触诊：子宫底高度、子宫长度和腹围、触诊：子宫底高度、子宫长度和腹围、 四步触诊法四步触诊法：子宫大小、胎产式、胎先露（衔：子宫大小、胎产式、胎先露（衔接？）、胎方位接？）、胎方位l 听诊：胎心率（靠近胎背上方的孕妇腹壁上最清楚）听诊：胎心率（靠近胎背上方的孕妇腹壁上最清楚）n产道检查（骨盆测量）：产道检查（骨盆测量）：l 外测量外测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径、：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨
7、结节间径、 出口后矢状径、耻骨弓角度出口后矢状径、耻骨弓角度l 内测量内测量：对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度：对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度n阴道检查：阴道检查：妊娠早期，妊娠早期，24周周-36周骨盆内测量。周骨盆内测量。n肛门指检：肛门指检：了解胎先露，骨盆测量了解胎先露，骨盆测量产科四步触诊法产科四步触诊法第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步产科四步触诊法产科四步触诊法 骨盆的标志骨盆的标志 女性骨盆标志女性骨盆标志 髂嵴髂嵴骶岬骶岬耻骨弓耻骨弓坐骨结节坐骨结节坐骨棘坐骨棘髂前上棘髂前上棘骨盆外测量骨盆外测量 髂棘间径，髂棘间径，23-26cm髂嵴间径，髂嵴间径，25-2
8、8cm 骶耻外径骶耻外径，18-20cm坐骨结节间径，坐骨结节间径，8.5-9.5cm 出口后矢状径，出口后矢状径，89cm出口后矢状径出口后矢状径+TO15cm耻骨弓角度，耻骨弓角度，90骨盆内测量骨盆内测量 对角径，对角径，12.513cm真结合径，约真结合径，约11cm 骶岬上缘中点骶岬上缘中点耻骨联合下缘耻骨联合下缘减去减去1.5-2cm 坐骨棘间径，坐骨棘间径，10cm 坐骨切迹宽度，坐骨切迹宽度，5. 56cm第二节 胎儿健康状况评估重点提示：重点提示：n胎心电子监护仪可连续观察和记录胎心率的动态变化，了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。n 无应激试验和缩宫素激惹
9、试验是了解胎儿储备能力 的一项指标。n 无应激试验与超声联合检测胎儿生物物理监测，用以了解胎儿宫内缺氧和酸中毒情况。n 胎盘功能检查可以间接了解胎儿宫内健康状况。胎儿宫内状态监护高危儿高危儿孕龄37周或42周出生体重 2500g巨大儿（4000g）生后1分钟内Apgar评分4分产时感染高危孕产妇的胎儿手术产儿新生儿的兄姐有新生儿期死亡双胎或多胎儿胎儿宫内情况监护胎儿宫内情况监护1. 胎儿发育状况胎儿发育状况 妊娠早期妊娠早期 妇科检查妇科检查 超声：超声： 妊娠囊妊娠囊 (5w) 胚芽、心管搏动胚芽、心管搏动(6w) NT（9-13+6w) 妊娠中期妊娠中期1、 产检产检宫高、宫高、 腹腹围、
10、胎产式、胎方位、围、胎产式、胎方位、胎心监测胎心监测 2、B超超 胎儿双顶径、腹围、股骨长度、胎位、胎儿双顶径、腹围、股骨长度、胎位、胎盘位置及成熟度等胎盘位置及成熟度等3、三维系统超声、三维系统超声 结构筛查与诊断结构筛查与诊断4、羊水穿刺、羊水穿刺染色体染色体异常筛查与诊断异常筛查与诊断妊娠晚期妊娠晚期1、主诉、主诉 、体检、体检 、产检、产检2、胎儿宫内安危监测、胎儿宫内安危监测（1）胎动计数（简单有效）胎动计数（简单有效） 正常：正常：2小时小时 6次次胎儿窘迫：胎儿窘迫：2小时小时6次次 或下降或下降50% （2）胎儿影像学监测及血流动力学监测胎儿影像学监测及血流动力学监测 超声检测
11、（胎儿双顶径、腹围、股骨长度、超声检测（胎儿双顶径、腹围、股骨长度、胎位、胎盘位置及成熟度等）胎位、胎盘位置及成熟度等） 胎儿超声心动诊断仪（胎儿心脏结构与功胎儿超声心动诊断仪（胎儿心脏结构与功能）能） 脐动脉血流指标（脐动脉血流指标（S/D、PI、RI） （3）电）电子胎儿监护子胎儿监护 连续监测胎心率的动态变化，连续监测胎心率的动态变化，描绘成曲线。描绘成曲线。估计胎儿宫内状况，评价估计胎儿宫内状况，评价胎儿预后胎儿预后。了解胎心、胎动与宫缩间了解胎心、胎动与宫缩间的关系的关系 胎心率基线胎心率基线 无胎动、宫缩，无胎动、宫缩，1010分钟以上胎心率平均值分钟以上胎心率平均值n 胎心率胎心
12、率 正常值：正常值：110-160110-160次次/ /分分(bpm)(bpm) 。 心动过速心动过缓（超过正常范围心动过速心动过缓（超过正常范围1010分钟）分钟）n基线变异基线变异(FHR(FHR变异变异) )基线摆动（小的周期性波基线摆动（小的周期性波动）：动）： 振幅（振幅（6-25bpm6-25bpm）和频率）和频率(6(6次次/ /分分) ) 基线变异消失：胎儿储备能力丧失基线变异消失：胎儿储备能力丧失一过性胎心率变化一过性胎心率变化胎动、宫缩、触诊或声音等刺激胎心率发生的暂时性胎动、宫缩、触诊或声音等刺激胎心率发生的暂时性改变（改变（判断胎儿安危判断胎儿安危）n加速加速: :
13、躯干局部或脐静脉暂时受压（胎儿良好）躯干局部或脐静脉暂时受压（胎儿良好） 宫缩时基线升高宫缩时基线升高 15 bpm 15 bpm， 15 15秒秒n早期减速早期减速 ：早，持续短，快，基线下降：早，持续短，快，基线下降 50 bpm 70 bpm 70 bpm。 脐带受压，迷走神经兴奋脐带受压，迷走神经兴奋 n晚期减速晚期减速：晚：晚30-60s30-60s，基线下降，基线下降 50 bpm 50 bpm，慢。，慢。 胎盘功能不良，胎儿缺氧胎盘功能不良，胎儿缺氧 早期减早期减速速变异减变异减速速晚期减晚期减速速 预测胎儿宫内储备能力预测胎儿宫内储备能力n 无应激试验无应激试验 （NSTNST
14、） 无宫缩及外界负荷刺激无宫缩及外界负荷刺激, ,以胎动时一过性以胎动时一过性 FHRFHR加快为基础加快为基础n 缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验（ OCTOCT）宫缩应激试验宫缩应激试验 （CSTCST） 胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验项目项目2分（正常）分（正常）0分（异常）分（异常）无应激试验无应激试验（20分钟）分钟）2次胎动伴加速次胎动伴加速15bpm，15秒秒2次胎动，加速次胎动，加速15bpm，15秒秒呼吸运动呼吸运动（30分钟）分钟）1次，持续次，持续30秒秒无或持续无或持续30秒秒胎动胎动（30分钟）分钟）3次躯干和肢体活动次躯干和肢体活动2次
15、躯干和肢体活动，次躯干和肢体活动，无活动肢体完全伸展无活动肢体完全伸展肌张力肌张力（30分钟）分钟）1次躯干和肢体伸展次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢复屈，手指摊开合拢伸展缓慢，部分复屈伸展缓慢，部分复屈羊水量羊水量羊 水 暗 区 垂 直 直 径羊 水 暗 区 垂 直 直 径2cm无或最大暗区垂直直无或最大暗区垂直直径径2cm 胎儿生物物理监测胎儿生物物理监测 (Manning评分）评分）胎盘功能检查胎盘功能检查 胎动（胎动（6次次/2小时）小时） 胎盘功能的生化检测：胎盘功能的生化检测： （1）雌三醇值：）雌三醇值： 2424小时尿小时尿E E3 3 尿尿E E3 3/ /肌酐（肌酐（E/
16、CE/C） 正常正常 15mg 15mg 1515 警戒警戒 10 1015mg 1015mg 1015 15 危险危险 10mg 10mg 1010 血清游离血清游离E E3 3（足月妊娠）（足月妊娠） 临界值临界值 40nmol/L 40nmol/L （2 2）足月孕妇血清人胎盘生乳素（）足月孕妇血清人胎盘生乳素（ 4-4-11mg/L11mg/L ）：）： 4mg/L4mg/L 或突然降低或突然降低 50%50% 胎儿成熟度检查（胎儿成熟度检查（4个方面）个方面） 正确推算孕龄正确推算孕龄 末次月经末次月经 月经周期月经周期 妊娠试验阳性、早孕反应、胎动开始时间妊娠试验阳性、早孕反应、胎
17、动开始时间 孕早期孕早期B超超 子宫大小子宫大小 胎重（胎重（g）= 宫高（宫高（cm）腹围腹围 （ cm ）200 B B超超 胎头双顶径胎头双顶径8.5cm 羊水检测胎儿脏器成熟度（经腹穿刺）羊水检测胎儿脏器成熟度（经腹穿刺）（1 1）肺：）肺： a）卵磷脂与鞘磷脂比值（）卵磷脂与鞘磷脂比值（L/S）测定：）测定： L/S比值比值2 胎儿肺已成熟胎儿肺已成熟 1.5 L/S比值比值1.9 临界值临界值 L/S比值比值1.49 胎儿肺未成熟胎儿肺未成熟 b) b) 磷脂酰甘油测定：磷脂酰甘油测定： 磷脂酰甘油（磷脂酰甘油（PGPG）占肺泡表面活性物质中磷）占肺泡表面活性物质中磷脂成分的脂成分
18、的10%10%。，不受血液或胎粪污染的影响；。，不受血液或胎粪污染的影响； PGPG出现一般不会发生新生儿呼吸窘迫综合征出现一般不会发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDSRDS），而），而PGPG阴性，即使阴性，即使L/SL/S比值比值22，仍有发，仍有发生生RDSRDS的可能。的可能。 c) c) 羊水泡沫试验（震荡试验）羊水泡沫试验（震荡试验） 原理原理: : 羊水中的不饱和磷脂酰胆碱族物质，可被乙醇除去。羊水中的不饱和磷脂酰胆碱族物质，可被乙醇除去。用不同稀释度的羊水加入等量乙醇，震荡后泡沫越多，用不同稀释度的羊水加入等量乙醇，震荡后泡沫越多，表示羊水中的磷脂类物质含量越多。表示羊水中的磷脂类
19、物质含量越多。 结果：结果： 阳性阳性（L/S2）临界临界（ 1.5L/S2）阴性阴性（L/S1.49） （2 2）肾：）肾： 羊水肌酐值羊水肌酐值 176.8mol/L176.8mol/L（2mg%2mg%） （3 3）肝：）肝： 羊水胆红素值羊水胆红素值 0.020.02（4 4）唾液腺：）唾液腺： 羊水淀粉酶羊水淀粉酶 450 U/L450 U/L（5 5）皮肤：）皮肤： 羊水脂肪细胞出现率羊水脂肪细胞出现率 20 %20 %胎儿先天畸形和遗传性疾病的产前诊断 n 胎儿遗传性疾病和神经管畸形检查胎儿遗传性疾病和神经管畸形检查 绒毛绒毛孕早期，染色体（数目和结构改变）孕早期，染色体（数目和
20、结构改变） 羊水羊水孕孕1620周，染色体、酶、蛋白周，染色体、酶、蛋白 脐血脐血孕孕1828周，染色体、酶、蛋白周，染色体、酶、蛋白 孕妇外周血孕妇外周血-HCG、AFP、E3， 胎儿细胞、胎儿细胞、DNAn 影像学影像学：B超，胎儿镜，羊膜腔内胎儿造影超，胎儿镜，羊膜腔内胎儿造影第三节 孕妇管理n实行孕产期系统保健的三级管理实行孕产期系统保健的三级管理n使用孕妇系统保健手册使用孕妇系统保健手册 早孕早孕产后产后6周周 内容：定期产检情况、分娩和产后母婴情况、产后访视内容：定期产检情况、分娩和产后母婴情况、产后访视n对高危妊娠的筛查、监护和管理对高危妊娠的筛查、监护和管理 提高高危妊娠的检出
21、率、随诊率、住院分娩率提高高危妊娠的检出率、随诊率、住院分娩率城市医城市医院院城市城市妇幼保健机妇幼保健机构构农村医院、妇幼保农村医院、妇幼保健健市市区区街街市市区区县县基层基层村村乡乡第四节 孕期营养重点提示重点提示孕期营养与胎儿生长和智力发育密切相关。适时控制与监测孕妇体重变化，有利于母儿健康。n关键在于食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素 n其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒 ,钾等n维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）妊娠期监测孕妇体重变化妊娠早期共增长12 kg。妊娠中期及晚期，每周增长0.30.5 kg（肥胖者每周增长0
22、.3 kg），总增长1012 kg（肥胖孕妇增长79 kg）。凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者，应适当调整其能量摄入，使每周体重增量维持在0.5kg左右。第五节 产科合理用药重点提示 着床前期用药对胚胎影响不大。 囊胚着床后至12周是药物的致畸期，不宜应用C、D、 X级药物。 妊娠12周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。产科合理用药n用药原则：能用一种药物就避免联合用药能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药能用小剂量药物就避免用大剂量药物若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应终止妊娠n妊娠药物危险性分级：FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好第六节 孕期常见症状及其处理便秘痔疮消化系统症状（恶心、呕吐、胃灼热等）腰背痛下肢及外阴静脉曲张第六节 孕期常见症状及其处理贫血 下肢肌肉痉挛下肢浮肿仰卧位低血压外阴阴道假丝酵母菌病
