1、 李扬李扬 教授教授 概概 述述1肝性脑病肝性脑病*2肝肾综合征肝肾综合征3肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图肝实质细胞和非实质细胞：一、肝脏疾病的常见病因一、肝脏疾病的常见病因二、肝功能不全二、肝功能不全(hepatic insufficiency)(hepatic insufficiency)肝细胞损伤肝细胞损伤黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能肝性腹水肝性腹水女性化体征女性化体征肝掌表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色(融合或未融合)胭脂样斑点，压
2、之退色，久者可形成紫褐色。 蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌蜘蛛痣又称星状痣，表现为中心点周围呈放射状排列的丝线样的动脉微血管组成。学习要点：1. 掌握肝性脑病的概念2. 掌握肝性脑病的发病机制内源性肝性脑病(Endogenous HE) 由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。肝脏不能处理毒性代谢产物急性、无明显诱因、血氨可不高外源性肝性脑病(Exogenous HE) 多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。毒性产物绕过肝脏明显诱因、血氨升高一、病因、分类及分期1998年第十一届世界胃肠病学大会A型：急性肝衰竭相关的脑病 B型：门体旁路相关并不
3、伴有固有肝细胞疾病的脑病C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的脑病一期：前驱期一期：前驱期二期：昏迷前期二期：昏迷前期三期三期：昏睡期：昏睡期四期：昏迷期四期：昏迷期 肝性脑病的分期肝性脑病的分期前驱期(Prodromal stage) ：轻微神经精神症状，性格、行为改变，昼夜颠倒，轻度扑翼样震颤 昏迷前期(Precoma stage) ： 一期症状加重，概念 混乱，语言、书写障碍， 经常出现扑击样震颤昏睡期(Lethargic stage)：昏睡(Drowsy)，精神错乱(psychopathy) 肝性昏迷 (hepatic coma) 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功
4、能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说* * *假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说氨基丁酸学说1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏经鸟氨酸循
5、环合成尿素由肾排出体外肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说* * * OthersOthers鸟鸟AA 循环循环尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3 Others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路血氨增高的原因血氨增高的原因pHpHpHpHNHNH4 4+ +NHNH3 3肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（ 2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3NHNH3 3ATPATP血氨增高的原因血氨增高的原因氨清除不足
6、氨清除不足酶活力降低酶活力降低ATPATP不足不足门体分流门体分流CoANH3 乙酰辅酶A琥珀酸-酮戊二酸柠檬酸草酰乙酸丙酮酸脱氢酶NADHNAD +ATP1. 干扰脑细胞的能量代谢A. 抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A生成， ATP产生 乙酰辅酶ACoA草酰乙酸柠檬酸琥珀酸-酮戊二酸谷氨酸+NH3 NAD+NADHATPB. 三羧酸循环的-酮戊二酸 ，ATP产生 1. 干扰脑细胞的能量代谢乙酰辅酶ACoA草酰乙酸柠檬酸琥珀酸-酮戊二酸谷氨酸 +NH3 NADHNAD+NAD+NADHATPC. NADH消耗，呼吸链递氢受阻，ATP产生1. 干扰脑细胞的能量代谢乙酰辅酶ACoA草酰乙酸柠檬酸琥珀酸
7、-酮戊二酸谷氨酰胺NH3 + 谷氨酸ADPATPNADHNAD+NADHNAD+ATPD. 氨与谷氨酸结合，ATP消耗过多1. 干扰脑细胞的能量代谢2. 使脑内神经递质平衡失调 Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3细胞细胞3. 对神经细胞膜的抑制作用 降低血氨的措施：降低血氨的措施：1. 1.口服乳果糖口服乳果糖2.2.弱酸灌肠弱酸灌肠3.3.给予谷氨酸、精氨酸给予谷氨酸、精氨酸4.4.口服抗生素口服抗生素减少肠道氨的吸收减少肠道氨的吸收降低血氨降低血氨抑制肠道细菌，减少抑制肠道细菌，减少氨的生成氨的生成（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说 由于由于假性神经递质假性神经递
8、质在网状结在网状结构的神经突触部位堆积，使神经构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。致昏迷。上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质网状结构神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常一类与正常神经递质结构相似，并能与
9、正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2 中枢中枢去甲肾上腺素被假性神经递质取代去甲肾上腺素被假性神经递质取代：不利：不利于觉醒状态的保持，出现神志异常，甚至发生于觉醒状态的保持，出现神志异常，甚至发生昏迷昏迷。 多巴胺多巴胺为黑质为黑质- -纹状纹状体系统的抑制性神经递体系统的抑制性神经递质，参与质，参与机体协调运动机体协调运动的维持。的维持。如被假神经递如被假神经递质取代质取代，将发生肌肉运，将发生肌
10、肉运动不协调，如动不协调，如扑翼样震扑翼样震颤颤。 治疗：左旋多巴（LDOPA） 原理：LDOPA可透过血脑屏障，在脑内 可转变为多巴胺和NE。以取代神经 末梢突触中的假性神经递质，使正常 神经传导功能得以恢复。 原因及机制原因及机制： 胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血芳香族氨基酸释放入血 芳香族氨基酸降解减少芳香族氨基酸降解减少 胰岛素胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸组织摄取和利用支链氨基酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧- -羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧- -羟化羟化血脑屏障血脑屏障5-5-羟色氨酸
11、羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa 5-5-羟色胺羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-5-羟羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能也是引色胺增高可引起睡眠，故认为它可能也是引起肝性昏迷的一个重要原因。起肝性昏迷的一个重要原因。（四）（四） GABAGABA学说学说谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体结合受体结合-细胞外氯离子内流细胞
12、外氯离子内流神经原出现超极化抑制神经原出现超极化抑制昏迷昏迷肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神经系统功能抑制中枢神经系统功能血脑屏障血脑屏障1 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3, HS-CH, HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/ /酪胺酪胺-酚酚 短链脂肪酸短链脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶酶 2 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲
13、哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 毒性的协同作用毒性的协同作用氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA转氨酶的活性转氨酶的活性 GABAGABA氨与氨基酸失衡氨与氨基酸失衡 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰岛素胰岛素 BCAABCAA 、AAA AAA 当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个
14、致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素( (一一) )去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅 （二）降低血氨（二）降低血氨减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复
15、方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征, ,又称肝性功能又称肝性功能性肾衰竭。性肾衰竭。肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 ( (多数多数) )：肾小管正肾小管正常、肾血流量常、肾血流量 、GFRGFR肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 ( (少数少数) )：多见于急性多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死肝功能衰竭，肾小管急性坏死一、病因和类型一、病因和类型肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量少尿、少尿、内环境紊乱内环境紊乱腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流功能性肾衰竭功能性肾衰竭
16、肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图名词解释：名词解释： 肝性脑病，假性神经递质，肝肾综合征肝性脑病，假性神经递质，肝肾综合征 简述下列问题：简述下列问题： 1. 1.肝性脑病时血氨升高的原因和机制是什么？肝性脑病时血氨升高的原因和机制是什么？ 2. 2.简述高血氨对脑内能量代谢的影响。简述高血氨对脑内能量代谢的影响。 3. 3.假性神经递质是怎样生成的？其引起肝性脑病的机制是假性神经递质是怎样生成的？其引起肝性脑病的机制是什么？什么？ 4. 4.简述血浆氨基酸失衡的机制及其在肝性脑病发生中的作简述血浆氨基酸失衡的机制及其在肝性脑病发生中的作用？用？ 5. 5.简述简述GABAGABA学说的主要内容？学说的主要内容？
