1、新型隐球菌脑膜炎诊治及护理要点新型隐球菌脑膜炎诊治及护理要点林凯 2015-07-291隐球菌病概况隐球菌病概况m隐球菌病是侵袭性真菌病m引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌m最常见的感染部位是中枢神经系统，其次是肺部和皮肤2隐球菌病流行病学隐球菌病流行病学m在免疫抑制患者中，发病率约为5-10%m在AIDS患者中，感染率高达30%m在免疫功能正常的人群中，感染率约为十万分之一3传播途径传播途径鸽粪水果鸽粪水果土壤等土壤等人体呼吸人体呼吸道皮肤、道皮肤、消化道或血液消化道或血液脑膜脑膜肺肺血脑屏障血脑屏障4中枢神经系统隐球菌感染概况中枢神经系统隐球菌感染概况m中枢神经系统隐球菌感染
2、时中枢神经系统最常见的真菌感染m包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型；m全球每年约有100万HIV相关性隐球菌病患者m国内多以散发，非AIDS人群为主5临床表现临床表现可出现淡漠、意识障碍、可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。垂危患者可出现脑疝。患者患者头痛剧患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性呕吐、烦躁和性格改变，体检可格改变，体检可发现步态蹒跚，发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜颈项强直，脑膜刺激
3、征阳性。在刺激征阳性。在老人可表现为痴老人可表现为痴呆呆起病缓慢，病初症状不起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热低热或不发热起病初期起病初期数周之内数周之内进一步发展进一步发展6隐球菌脑膜炎临床表现隐球菌脑膜炎临床表现m一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进程m主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状m（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）m病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视乳头水肿m约20%患者有意识改变，13
4、%的患者伴视力缺失m1/3的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位的感染7脑脊液压力明脑脊液压力明显增高；外观澄显增高；外观澄或稍混浊；细胞或稍混浊；细胞数（数（4040400400）、106/L106/L，淋巴细胞，淋巴细胞为主；个别患者为主；个别患者大于大于500500。蛋。蛋白轻到中度升高，白轻到中度升高，糖氯化物下降糖氯化物下降实验室检查实验室检查常规实常规实验室检验室检查查脑脊液脑脊液检查检查病原学病原学检查检查血清学血清学检查检查。新型隐球菌荚膜新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎液的阳性率几乎达达100100，血清为，血清为7575，抗原滴度，抗原滴度与严重性平行
5、与严重性平行。脑脊液标本中分离脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌培汁染色镜检。真菌培养养2 23 3天可见菌落，天可见菌落，连续连续6 6周没有菌落周没有菌落为阴性为阴性血常规大多正血常规大多正常，部分患者常，部分患者可由淋巴细胞可由淋巴细胞比例增高，轻比例增高，轻到中度贫血。到中度贫血。血沉可正常或血沉可正常或轻度增加轻度增加8隐球菌病诊断隐球菌病诊断m临床表现及影像学呈多样性和无特异性m组织病理与正常无菌部位真菌培养m确诊标准，阳性率不高m血或脑脊液隐球菌角膜多糖抗原检测m（1）确诊标准，敏感性和特异性高m（2）抗原滴度与疾病转
6、归呈正相关，可指导治疗与判断预后m（3）方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法m涂片墨汁染色：m 脑脊液、痰、血、活体组织等；m请注意，G试验（-D葡聚糖检测）不能诊断隐球菌 9m上海华山医院上海华山医院154154例非例非HIVHIV患者隐球菌脑膜炎总结患者隐球菌脑膜炎总结m1997-2007年 154例m年龄9-75岁；m从发病到诊断的中位时间为32天（提示本病容易误诊）m9.1%（14例）合并非隐球菌病m2.6%（4例）合并隐球菌血症m中位生存时间878.5天；m1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%10m上海华山医院上海华山医院154154例非例非HIVHIV患者隐
7、球菌脑膜炎总结患者隐球菌脑膜炎总结m154154例患者中，仅有例患者中，仅有5151例（例（33.1%33.1%）存在易感因素）存在易感因素m包括包括m（1 1）长期应用糖皮质激素）长期应用糖皮质激素2121例；例；m（2 2）自身免疫疾病）自身免疫疾病1717例；例；m（3 3）糖尿病）糖尿病1414例；例；m（4 4）使用免疫抑制剂）使用免疫抑制剂1313例；例；m（5 5）肝硬化）肝硬化1212例；例；m（6 6）慢性肾病）慢性肾病1111例例11m上海华山医院上海华山医院154154例非例非HIVHIV患者隐球菌脑膜炎总结患者隐球菌脑膜炎总结m临床症状特点临床症状特点m头疼（头疼（10
8、0%100%）m发热（发热（81.2%81.2%）m脑膜刺激征（脑膜刺激征（71.4%71.4%）m呕吐（呕吐（63.4%63.4%）m意识障碍（意识障碍（46.8%46.8%）m癫痫发作（癫痫发作（28.6%28.6%）m听力下降（听力下降（24.7%24.7%）m视力下降（视力下降（21.4%21.4%）m脑疝（脑疝（19.5%19.5%）m肢体活动障碍（肢体活动障碍（18.2%18.2%）12m上海华山医院上海华山医院154154例非例非HIVHIV患者隐球菌脑膜炎总结患者隐球菌脑膜炎总结m脑脊液压力脑脊液压力300mmH2O300mmH2O者占者占61.8%61.8%（正常（正常80-
9、180mm80-180mm，大禹，大禹200200为颅内压升高）为颅内压升高）m脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原阳性率脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原阳性率100%100%m涂片阳性率涂片阳性率88.4%88.4%；m培养阳性率培养阳性率79.0%79.0%mCTCT和或和或MRIMRI异常率异常率77.9%77.9%13m上海华山医院上海华山医院154154例非例非HIVHIV患者隐球菌脑膜炎患者隐球菌脑膜炎m结论结论m（1 1）非）非AIDSAIDS相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步升相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步升高高m（2 2）发病至确诊的中位时间长达）发病至确诊的中位时间长达1 1个月，提示
10、本病极易误个月，提示本病极易误诊诊m（3 3）多数患者免疫功能正常，无易感因素；）多数患者免疫功能正常，无易感因素；m（4 4）脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高（本研）脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高（本研究阳性率究阳性率100%100%）m（5 5）死亡率高（治疗后）死亡率高（治疗后1 1年总死亡率年总死亡率28.7%28.7%，归因死亡率，归因死亡率19.6%19.6%）14治疗方案治疗方案m1.1.抗真菌治疗抗真菌治疗m（1.）两性霉素B及其脂质体：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。m（2.）氟康唑：为广谱抗真菌药，对
11、隐球菌脑膜炎有特效。m（3.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉素B合用可增强疗效。m2.2.对症及全身支持治疗对症及全身支持治疗m（1.）颅内压增高可使用脱水剂m（2.）脑积水可行侧脑室分流减压术m（3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养15护理计划护理计划护理诊断P1P2P4P3头头 痛痛营养失调营养失调潜在并发征：脑疝潜在并发征：脑疝水电解质紊乱水电解质紊乱16护断P5P6P8P7有感染的危险有感染的危险自理能力缺陷自理能力缺陷焦虑焦虑沟通障碍沟通障碍理诊护理计划护理计划171.1.头痛头痛: :与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高有关与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高
12、有关m目标：病人疼痛程度减轻或消失目标：病人疼痛程度减轻或消失m措施：m1.评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症状。m2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘露醇使用后疼痛缓解的程度和时间。m3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家属探视，治疗护理操作集中进行。m4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂如舒乐安定服用，指导其做深呼吸放松、与其交谈分散注意力，指导家属与患者进行非语言沟通（按摩、抚触等）。182.2.潜在并发症潜在并发症: :脑疝脑疝 m目标：能及时发现患者病情变化目标：能及时发现患者病情变化m措施：m1.卧床休息，取头高位15-30度，促进头颅静脉血回流。m
13、2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化Q1h，特别是有无瞳孔大小不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性呕吐等脑疝表现。m3.保持病室安静，减少家属过多探视避免强光、强声刺激。避免过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，不要使颈部过度旋转、屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅内压增高。m4.遵医嘱予脱水剂应用，保证滴速，予脱水剂应用及时准确防止皮下渗漏致组织坏死，观察其用药后效果。m5.遵医嘱予吸氧，氧流量3升/分，改善脑缺氧，减轻脑水肿，降颅压。 m6.保持情绪稳定，保持大小便通畅，必要时给予大便软化剂如开塞露，忌灌肠；避免上呼吸道感染及受凉引起剧烈咳嗽。m7.
14、备齐急救用品，必要时迁监护室抢救。193.3.水电解质紊乱水电解质紊乱m目标：保持水电解质平衡目标：保持水电解质平衡m措施：m1.观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。m2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。m3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒m4.遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平，m5.予记24小时进出量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速度204.4.营养失调营养失调 m目标：患者住院期间营养需求得到满足。目标：患者住院期间营养需求得到满足。m
15、措施：m1. 评估病人的营养状况，观察皮下脂肪，出现肌容积减少及时汇报。m2.饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施，同时病人有糖尿病合理饮食尤其重要，嘱家属准备高蛋白、高维生素适当热量无渣软食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的少量多餐饮食及提供整洁舒适的进餐环境。嘱病人进食新鲜的低糖水果、蔬菜，适当加麻油。m3.遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。m4.遵医嘱予浅静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，ATP、辅酶A、维生素等，增强机体抵抗力。m5.监测营养指标（医生填写营养筛查表，由营养师到床边评估）及肾功能情况，观察营养状况是否改善。予匀浆液按时口服215.5.有感染
16、的危险：与机体抵抗力下降有关有感染的危险：与机体抵抗力下降有关m目标：病人无新发感染发生目标：病人无新发感染发生m措施：m1.密切观察体温变化，观察有无感染征象。m2.遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。m3.嘱病人注意休息，擦浴时或室内通风时注意保暖，避免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸道感染。m4.加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。m5.严格无菌操作，避免医源性感染。226 6. .焦虑焦虑: :与担心疾病预后、经济负担等有关与担心疾病预后、经济负担等有关m目标：患者能叙诉心里的感受，能得到大家的理解和支持目标：患者能叙诉心里的感受，能得到大家的理解和
17、支持m措施：m1. 评估患者的焦虑程度，对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受如头痛，并耐心倾听病人说出焦虑的原因如经济原因。m 2.耐心向病人、家属解释疾病的发病原因、临床表现、治疗过程、预后，鼓励病人树立战胜疾病的信心。建立良好的护患关系；m 3. 向患者说明焦虑对身心健康的不良影响，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。m 4尽量避免病人接触抢救或危重病人，发生情况用屏风遮挡。m 5.家庭成员、参与共同努力缓解病人的焦虑心情，如陪伴、转移注意力的交谈、适当的按摩。乡里乡亲的支持m 6.对患者的合作及时的给予肯定和鼓励；237 7. .有受伤的危险有受伤的危险: :与
18、患者意识障碍有关与患者意识障碍有关m目标：患者住院期间未有受伤发生目标：患者住院期间未有受伤发生m措施：m1.评估周围环境，有不安全因素并及时排除。m2.患者卧床期间予床档保护，必要时予约束带约束（注意观察局部皮肤情况）m3.护理人员做好班班交接，加强巡视。m4.遵医嘱嘱家属留陪，向家属说明有受伤的危险原因。24问题讨论问题讨论颅内压增高的三主症是什么？如何观颅内压增高的三主症是什么？如何观察脑疝的前驱症状？察脑疝的前驱症状？腰椎穿刺的护理要点及并发症？腰椎穿刺的护理要点及并发症？特殊用药使用的注意事项？特殊用药使用的注意事项？25问题讨论问题讨论头痛、呕吐、视乳头水肿；瞳孔、意识状态头痛、呕
19、吐、视乳头水肿；瞳孔、意识状态、运动障碍、颅内压突然增高、运动障碍、颅内压突然增高1低颅压综合症；低颅压综合症；2脑疝形成；脑疝形成；3原有脊髓、脊神原有脊髓、脊神经根症状的突然加重；经根症状的突然加重；护理措施：护理措施：1、指导病员术后去枕平卧、指导病员术后去枕平卧4-6小时，并多饮小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）；开水（忌饮浓茶、糖水）；2、观察病员有无出现头痛、观察病员有无出现头痛、呕吐等不适情况，如果出现不适，立即通知医生，协、呕吐等不适情况，如果出现不适，立即通知医生，协助病员将头偏向一侧预防窒息助病员将头偏向一侧预防窒息26两性霉素脂质体使用注意事项两性霉素脂质体使用注意事项m
20、急性：急性：m使用第一剂时，开始给药30-40分钟，病人可能出现寒战、发热、心动过速，再过15-30分钟，即开始给药1小时左右，反应强度最大，2-4小时过后逐渐缓解。如果病人存在心肺功能不全，病人会出现缺氧。儿童和使用甾体激素的患者，这些反应会减轻，发生率也较低。随着用药次数的增加，此类反应会逐渐减轻m慢性：慢性：m肝肾损害，特别肾脏；低钾血症；m处理：处理：m1）给予两性霉素B 0.5-1小时前，可给予布洛芬、对乙酰氨基酚，必要时联用苯海拉明，或单独给予氢化考的松25100mg（第一剂100mg，根据反应程度调整）。m2）使用注射用水溶解，使用5%葡萄糖注射液稀释，给药浓度0.1mg/ml，时间4-6小时（最好使用输液泵），给药过程中可以不避光。第一次给药速度要慢一些。m3）需要观察的症状：患者最好在监护病房治疗，观察急性反应：心率、血压、呼吸、肾功能及血钾。若病人出现寒战，可给病人一剂哌替定，可以缩短寒战的时间。27脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直颈强直布鲁金斯基布鲁金斯基(Brudzinski)(Brudzinski)征征 克尼格（克尼格（KernigKernig）征）征2829
