1、郜元军郜元军郧阳医学院附属太和医院消化内科郧阳医学院附属太和医院消化内科 1严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱 主要主要临床表现临床表现意识障碍意识障碍行为失常行为失常和昏迷和昏迷中枢神经中枢神经系统功能失调系统功能失调2l轻微肝性脑病轻微肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy, MHE)又称为亚又称为亚临床肝性脑病或隐性肝性脑病临床肝性脑病或隐性肝性脑病l是无明显肝性脑病的临床表现和是无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用生化异常而用精细的智力测验精细的智力测验和和（或）（或）电生理检测电生理检测发现的异常情发现的异常情况况3l大部分是由各型肝硬化大部分是由各型
2、肝硬化(70%)l部分由门体分流手术部分由门体分流手术l小部分见于各种肝炎的小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭肝功能衰竭阶段阶段l极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致脂肪肝、严重胆道感染所致4各种原因各种原因致肝脏严重病变致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱肝脏解毒功能减弱侧支循环形成侧支循环形成5l一、一、氨中毒学说氨中毒学说l二、假性神经递质二、假性神经递质l三、三、 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZ) GABA/BZ) 复合体学说复合体学说l四、色氨酸四、色氨酸l五、锰的毒性五、锰的毒性6l（一）（一）氨中毒的诱
3、发因素氨中毒的诱发因素l（二）氨对神经系统的毒性作用（二）氨对神经系统的毒性作用氨的形成和代谢氨的形成和代谢机体清除氨的主要途径机体清除氨的主要途径氨对神经系统的毒性机理氨对神经系统的毒性机理7l主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨肠道最重要，每日产氨大约，每日产氨大约4g4g，大部分，大部分是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧部分是食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道pHpH值的影响。值的影响。肾脏产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰肾脏产氨是通
4、过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，也受肾小管液胺为氨，也受肾小管液pHpH值的影响。值的影响。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。8l合成尿素合成尿素，在肝经鸟氨酸循环，在肝经鸟氨酸循环l以尿素或氨盐的形式由以尿素或氨盐的形式由肾脏排出肾脏排出l合成谷氨酸和谷氨酰胺（脑肝肾）合成谷氨酸和谷氨酰胺（脑肝肾）l经肺直接呼出经肺直接呼出9l1.1.上消化道出血上消化道出血、高蛋白饮食、高蛋白饮食l2.2.低钾性碱中毒低钾性碱中毒l3.3.低血容量与缺氧低血容量与缺氧l4.4.便秘便秘l5.5.低血糖低血糖l6.6.感染感染l7.7.其他其他 镇静药的不当使用镇静药的不当使用10l
5、主要是主要是干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶性，影响乙酰辅酶 A A的生成，干扰的生成，干扰大脑的三羧酸循环。大脑的三羧酸循环。大脑在解毒过程中消耗大脑在解毒过程中消耗-酮戊二酸酮戊二酸和和ATPATP导致大脑细胞能量供应不足，导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。导致功能紊乱出现肝性脑病。11芳香氨基酸芳香氨基酸在肠道生成在肠道生成酪胺和苯乙酪胺和苯乙胺胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织与与与去甲
6、肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体12肝脏病变时肝脏病变时血中血中r-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)明显增多明显增多血中血中GABA/BZ受体也明显增多受体也明显增多血中血中-氨基丁酸是脑中主要的抑制性氨基丁酸是脑中主要的抑制性神经递质神经递质,与与GABA/BZ受体结合后受体结合后, Cl大量内流使神经细胞超极化。大量内流使神经细胞超极化。 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZ) GABA/BZ) 复合体学说复合体学说13l急性肝衰者，脑组织可无病理改变，但急性肝衰者，脑组织可无病理改变，但多有脑水肿。多有脑水肿。l慢性肝病者，可有明显的病理改变。慢性肝病者，可有
7、明显的病理改变。 大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至会累及小脑和基底部。坏死，甚至会累及小脑和基底部。14l取决于原有肝病的性质、肝细胞损取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。害的程度以及诱因的不同而不一致。l一般根据一般根据意识障碍的程度意识障碍的程度，神经系神经系统表现统表现和和脑电图的改变脑电图的改变，将肝性脑，将肝性脑病分为四期。病分为四期。15分期分期意识状态意识状态神经系统改变神经
8、系统改变脑电图脑电图一期一期（前驱期）（前驱期）轻度性格改变轻度性格改变和行为失常，和行为失常，但应答准确。但应答准确。可出现扑翼样震可出现扑翼样震颤颤轻度变化和正常轻度变化和正常二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜嗜睡、昼睡夜醒、理解力、醒、理解力、定向力、计算定向力、计算力等意识障碍力等意识障碍和行为失常。和行为失常。出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。异常异常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能唤醒、昏睡能唤醒、常有意识不清、常有意识不清、幻觉、理解力、幻觉、理解力、计算力丧失。计算力丧失。出现扑翼样震颤、出现
9、扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。明显异常明显异常四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全丧失，神志完全丧失，不能唤醒。不能唤醒。无法引出扑翼样无法引出扑翼样震颤。震颤。明显异常明显异常16临床表现临床表现性格改变性格改变行行为为失失常常理解力减退理解力减退记忆力减退记忆力减退计算力减退计算力减退定向力障碍定向力障碍书写障碍书写障碍谵妄和狂躁谵妄和狂躁昏睡和昏迷昏睡和昏迷17l一、血氨一、血氨正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为40-7040-70微克微克/dl/dl动脉血氨含量为静脉血氨的动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-20.5-2倍倍慢
10、性肝性脑病尤其是门体分流者多有血慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高氨增高急性肝性脑病血氨多正常急性肝性脑病血氨多正常18l二、脑电图检查二、脑电图检查 l脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。有早期发现和判断治疗效果的作用。 I 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的常的节律（节律（8-13次次/秒）变为秒）变为节律（节律（4-7次次/秒）秒） II期脑病出现期脑病出现波波 （1-5次次/秒）秒） III期脑病常出现三相波，期脑病常出现三相波， 并在昏迷期消失。并在昏迷期消
11、失。三相波的出现常提示预后不良三相波的出现常提示预后不良。19l三、诱发电位三、诱发电位u在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视觉诱发电位（觉诱发电位（VEP)VEP)、听觉诱发电位（、听觉诱发电位（AEP) AEP) 和和躯体诱发电位（躯体诱发电位（SEP)SEP)。SEPSEP诊断亚临床肝性脑诊断亚临床肝性脑病价值较大。病价值较大。l四、心理智能测定四、心理智能测定u对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验
12、和符号数字试验，有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计算，便于随访。其结果容易计算，便于随访。20严重肝病和（或）广泛门体侧支循环严重肝病和（或）广泛门体侧支循环有肝性脑病的诱因有肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷精神紊乱、昏睡或昏迷明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼样震颤，典型的脑电图改变有重要的参样震颤，典型的脑电图改变有重要的参考价值。考价值。u对肝硬化患者进行常规的心理智能检测对肝硬化患者进行常规的心理智能检测可发现轻微肝性脑病。可发现轻微肝性脑病。21l以精神症状为唯一突出表现的肝性以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，精神错
13、乱脑病易被误诊为精神病，精神错乱患者应注意肝性脑病的可能。患者应注意肝性脑病的可能。l肝昏迷还应与中枢神经系统病变肝昏迷还应与中枢神经系统病变（感染，脑血管意外、肿瘤、外（感染，脑血管意外、肿瘤、外伤）、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。伤）、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。22l一、消除诱因一、消除诱因 及时控制上消化道出血和感染，避免快速、及时控制上消化道出血和感染，避免快速、大量排钾利尿和放腹水；注意纠正水、电解大量排钾利尿和放腹水；注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。质和酸碱平衡紊乱。l二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收1.1.调整饮食调整饮食2.2.清除肠道含氮物质清除肠道含氮
14、物质3.3.口服不吸收双糖降低结肠口服不吸收双糖降低结肠pHpH值值4.4.口服抗生素抑制肠道细菌生长口服抗生素抑制肠道细菌生长5.5.调节肠道微生态环境调节肠道微生态环境23l三、促进氨的代谢清除三、促进氨的代谢清除1.1.鸟氨酸门冬氨鸟氨酸门冬氨酸酸2.2.鸟氨酸鸟氨酸 - -酮戊二酸酮戊二酸3.3.精氨酸精氨酸4.4.谷氨酸钠和谷氨酸钾谷氨酸钠和谷氨酸钾5.5.苯甲酸钠苯甲酸钠6.6.苯乙酸钠苯乙酸钠24l四、四、 GABA/BZ GABA/BZ 复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂l五、减少或拮抗假性神经递质五、减少或拮抗假性神经递质l六、其他治疗肝性脑病的药物六、其他治疗肝性脑病的药物l七、改善脑水肿七、改善脑水肿l八、人工肝八、人工肝l九、肝移植九、肝移植25诱发因素明确且容易消除者预后较好。诱发因素明确且容易消除者预后较好。肝功能较好，作过分流手术，由于进肝功能较好，作过分流手术，由于进 食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑 病预后较好。病预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能较差，预后差。较差，预后差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。26
