1、【 概 念 】l脑出血系指非外伤性脑实质内血管破裂出血。脑出血系指非外伤性脑实质内血管破裂出血。据我国六城市调查示：脑出血患病率为据我国六城市调查示：脑出血患病率为112/10万，年发病率为万，年发病率为81/10万。脑出血为高病死率万。脑出血为高病死率和高致残率的疾病和高致残率的疾病 2【 病 因 】 l1 高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化 为脑出血最常见的病因。为脑出血最常见的病因。l 2 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流旋涡和血化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流旋涡和血压的冲击，常使其
2、顶端增大、破裂。压的冲击，常使其顶端增大、破裂。l 3 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 因管壁发育异常，常较易出血。因管壁发育异常，常较易出血。l 4 其他病因其他病因 脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗、脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。新生血管破裂出血。3 【 发 病 机 制 】 l脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压骤升所基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压骤升所致。致。 其发病机制可能与以下因素
3、有关：其发病机制可能与以下因素有关：l 1 高血压使脑小动脉形成微动脉瘤，后者可能破裂高血压使脑小动脉形成微动脉瘤，后者可能破裂引引 起出血。起出血。l 2 高血压引起脑小动脉痉挛，可能造成其远端脑组高血压引起脑小动脉痉挛，可能造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水肿。织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水肿。4【 发 病 机 制 】l3 脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，可能是脑出血比其他内脏出血多的动脉薄弱，可能是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因。见的一个原因。l 4 大脑中动脉与其所发生的深穿支大脑中动脉与其所发生的深穿支豆纹豆纹
4、动脉呈直角，后者又由动脉主干直接发出一个动脉呈直角，后者又由动脉主干直接发出一个小分支，所以豆纹动脉接受的压力高，且此处小分支，所以豆纹动脉接受的压力高，且此处也是微动脉瘤多发的部位。因此，血压骤然升也是微动脉瘤多发的部位。因此，血压骤然升高时，此区最易出血。高时，此区最易出血。5【 病 理 】 l脑出血的病理改变主要为脑组织局部出血，血脑出血的病理改变主要为脑组织局部出血，血肿形成所引起的脑水肿，脑组织受压、推移、肿形成所引起的脑水肿，脑组织受压、推移、 坏死、软化等。高血压性脑出血在大脑基底节坏死、软化等。高血压性脑出血在大脑基底节处最常发生，约占处最常发生，约占60%-70%。脑出血急性
5、期。脑出血急性期过后，血块溶解，含铁血红素被大量巨噬细胞过后，血块溶解，含铁血红素被大量巨噬细胞清除，被破坏清除，被破坏 的脑组织渐被吸收，胶质纤维的脑组织渐被吸收，胶质纤维增生。出血灶小者形成瘢痕，大者形成囊腔。增生。出血灶小者形成瘢痕，大者形成囊腔。 6【 临 床 表 现 】 l高血压性脑出血以高血压性脑出血以50岁以上的高血压病人最多见，岁以上的高血压病人最多见，近几年有年轻化趋势。发病前常无预感，少数有近几年有年轻化趋势。发病前常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在白天情绪激动、过分兴奋、劳累、排便用力多在白天情绪激动、
6、过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病，少数在静态发病，气候或脑力紧张活动时发病，少数在静态发病，气候变化剧烈时发病较多，且起病突然，往往在数分变化剧烈时发病较多，且起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰。钟至数小时内病情发展到高峰。7【 临 床 表 现 】l急性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、急性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重者则呈潮式呼吸或不规则呼吸。病人在深昏重者则呈潮式呼吸或不规则呼吸。病人在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征确定，迷时四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征确定
7、，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激症以及局不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激症以及局灶性神经受损体症。灶性神经受损体症。由于出血的部位不同，临床表现各异，现分述由于出血的部位不同，临床表现各异，现分述如下：如下：8【 临 床 表 现 】l1壳核出血内囊部出血壳核出血内囊部出血 出现典型的口眼歪出现典型的口眼歪斜，头和眼转向出血灶侧，呈斜，头和眼转向出血灶侧，呈“凝视病灶凝视病灶”状，状，常有偏瘫，偏麻，偏盲，失语。重症发病急，常有偏瘫，偏麻，偏盲，失语。重症发病急，昏迷快而深，呼吸有鼾声，反复呕吐。或两侧昏迷快而深，
8、呼吸有鼾声，反复呕吐。或两侧瞳孔不等大，出血侧瞳孔散大，先缩小后散大瞳孔不等大，出血侧瞳孔散大，先缩小后散大l小脑出血小脑出血 以急剧的眩晕，一侧后枕部以急剧的眩晕，一侧后枕部剧烈头痛，病侧肢体共济失调，凝视麻痹，伴剧烈头痛，病侧肢体共济失调，凝视麻痹，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。 。 9【 临 床 表 现 】l桥脑出血桥脑出血 一开始就呈深昏迷。桥脑为生一开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后毫升以内的出血就引起严重后果。常突然起病，
9、剧烈头痛头昏眼花复视呕吐，果。常突然起病，剧烈头痛头昏眼花复视呕吐，一侧面部发麻等症状。交叉性瘫痪，头和眼转一侧面部发麻等症状。交叉性瘫痪，头和眼转向非出血灶，呈向非出血灶，呈“凝视瘫肢凝视瘫肢”状，瞳孔极度缩状，瞳孔极度缩小，如小，如“针尖样针尖样”，高烧，高烧40以上，不规则以上，不规则呼吸，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在呼吸，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24-48小时内死亡。小时内死亡。 10【 临 床 表 现 】l脑室出血脑室出血 原发性脑室出血发病危骤，若原发性脑室出血发病危骤，若出血量大，可引起迅速昏迷，迅速出现丘脑下出血量大，可引起迅速昏迷，迅速出现丘脑下部及脑干症状，如去大脑强直
10、，呕吐咖啡色残部及脑干症状，如去大脑强直，呕吐咖啡色残渣样液体，高烧渣样液体，高烧(40以上以上)，多汗，瞳孔极度，多汗，瞳孔极度缩小，脑脊液均为血性，病程短，预后不好，缩小，脑脊液均为血性，病程短，预后不好，死亡率高。继发性脑室出血，常早期出现偏瘫，死亡率高。继发性脑室出血，常早期出现偏瘫，而下丘脑和脑干症状比原发性为晚。而下丘脑和脑干症状比原发性为晚。 11【 临 床 表 现 】l 丘脑出血丘脑出血 如属一侧丘脑出血，且出血量如属一侧丘脑出血，且出血量较少时，表现对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍，较少时，表现对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍，特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大，受特别是本体感觉障碍明
11、显。如果出血量大，受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部，则出现呕吐损部位波及对侧丘脑及丘脑下部，则出现呕吐咖啡样物，呕吐频繁呈喷射状。咖啡样物，呕吐频繁呈喷射状。l 尾状核出血尾状核出血 发病突然，有头痛、呕吐、发病突然，有头痛、呕吐、颈项强直、精神错乱、貌似蛛网膜下腔出血。颈项强直、精神错乱、貌似蛛网膜下腔出血。预后良好，无严重精神功能缺失。预后良好，无严重精神功能缺失。12【 临 床 表 现 】l 脑叶出血脑叶出血 出血部位以顶叶多见，以后依次出血部位以顶叶多见，以后依次为为l颞、枕、额叶。临床可大致分为颞、枕、额叶。临床可大致分为3类：类：l 无瘫痪及躯体感觉障碍无瘫痪及躯体感觉障碍l 有瘫痪
12、和（或）躯体感觉障碍有瘫痪和（或）躯体感觉障碍l 发病后立即昏迷发病后立即昏迷l 脑叶出血多预后良好。脑叶出血多预后良好。13【 辅 助 检 查 】1 三大常规。血常规白细胞增高三大常规。血常规白细胞增高 2 血糖，尿糖，尿素氮增加等。血糖，尿糖，尿素氮增加等。3 腰穿检查腰穿检查(有脑痛发生时禁止做，以免诱发脑疝和促有脑痛发生时禁止做，以免诱发脑疝和促进死亡进死亡)，脑脊液为均匀血性。，脑脊液为均匀血性。4 头颅头颅CT检查，磁共振可早期发现脑出血的部位，范检查，磁共振可早期发现脑出血的部位，范围和数量，可鉴别脑梗塞和脑肿瘤，并可检出同时存围和数量，可鉴别脑梗塞和脑肿瘤，并可检出同时存在的脑
13、水肿和脑移位。在的脑水肿和脑移位。 14【 治 疗 要 点 】 l1 急性期急性期l 主要治疗原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命主要治疗原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命体征和防治并发症。体征和防治并发症。 防止继续出血加强护理和对症治疗有躁动不安和抽搐防止继续出血加强护理和对症治疗有躁动不安和抽搐者，据病情给予镇静和抗癫痫药。者，据病情给予镇静和抗癫痫药。 降血压降血压 应保持在应保持在20-21312一一133kPa左右。左右。 降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝。降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝。 防止合并症。褥疮，尿路感染，口腔感染，呼吸道感防止合并症。褥疮，尿路感染，口腔感
14、染，呼吸道感染等。染等。 必要时外科手术治疗。必要时外科手术治疗。 2 恢复期恢复期 神经营养药物。神经营养药物。 肢体功能锻炼。肢体功能锻炼。 15【 护 理 评 估 】1 病史病史 诱因白天有情绪激动、过度兴奋、劳诱因白天有情绪激动、过度兴奋、劳累或用力排便、脑力紧张的活动等。累或用力排便、脑力紧张的活动等。l 2 身体评估身体评估 临床表现临床表现l 3 实验室及其他检查实验室及其他检查l 4 心理社会资料心理社会资料 16【 常 用 护 理 诊 断 】l1 意识障碍意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。与脑出血、脑水肿有关。l 2 潜在并发症潜在并发症 脑疝。脑疝。l 3 潜在并发症潜在并发
15、症 消化道出血。消化道出血。17【 其 他 护 理 诊 断 】l 1 生活自理缺陷生活自理缺陷 与意识障碍、偏瘫或医源性限制与意识障碍、偏瘫或医源性限制（绝对卧床）有关。（绝对卧床）有关。l 2 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、肢体感觉与意识障碍、肢体感觉和运动功能障碍或长期卧床有关。和运动功能障碍或长期卧床有关。l 3 有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与意识障碍、运动障碍或长与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关。期卧床有关。l4有感染的危险与出现意识障碍机体抵抗力下降，有感染的危险与出现意识障碍机体抵抗力下降，呼吸道分泌物排出不畅，留置尿管有关呼吸道分泌物排出不
16、畅，留置尿管有关18【 目 标 】l 1 病人意识障碍程度逐渐减轻，神志恢复正病人意识障碍程度逐渐减轻，神志恢复正常。常。l 2 病人与家属能理解绝对卧床的重要性，卧病人与家属能理解绝对卧床的重要性，卧床期间生活需要得到满足。床期间生活需要得到满足。l 3 不发生上消化道出血、脑疝及长期卧床所不发生上消化道出血、脑疝及长期卧床所致的各种并发症。致的各种并发症。19【 护理措施及依据 】l1 意识障碍意识障碍l 休息与安全休息与安全l 急性期绝对卧床休息，发病小时内避免搬动患者，侧卧位急性期绝对卧床休息，发病小时内避免搬动患者，侧卧位头部稍抬高，以免颅内静脉回流头部稍抬高，以免颅内静脉回流,以减
17、轻脑水肿；瞻望、躁动病人加床栏，以减轻脑水肿；瞻望、躁动病人加床栏，适当约束。保持环境安静，避免各种刺激。适当约束。保持环境安静，避免各种刺激。l 生活护理生活护理 l给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，发病三天后待病情稳定，如神志仍不给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，发病三天后待病情稳定，如神志仍不清楚，应鼻饲流质；定时翻身、排背，动作轻柔，保持床单位整洁；协助清楚，应鼻饲流质；定时翻身、排背，动作轻柔，保持床单位整洁；协助做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理；保持肢体功能位置。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理；保持肢体功能位置。l 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 预防呼吸道感染预防呼吸道感染l深昏
18、迷病人应平卧或侧卧，头偏向一侧，鼻导管或鼻塞吸氧深昏迷病人应平卧或侧卧，头偏向一侧，鼻导管或鼻塞吸氧34L/min，舌后坠者可将下颌托起或用舌钳子将舌牵出。呼吸道痰多时可及时吸出，舌后坠者可将下颌托起或用舌钳子将舌牵出。呼吸道痰多时可及时吸出，每次不超过每次不超过15秒，必要时行气管插管或气管切开。注意无菌操作秒，必要时行气管插管或气管切开。注意无菌操作l 病情监测病情监测 l 严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水、电解质的变化。孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注
19、意监测尿量与水、电解质的变化。20【 护理措施及依据 】l2 潜在并发症潜在并发症 脑疝脑疝l 评估有无脑疝的先兆表现评估有无脑疝的先兆表现l 严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、视乳头水肿、呼吸不规不安、血压升高、脉搏减慢、视乳头水肿、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生，及时抢救。一旦出现，应立即报告医生，及时抢救。l 配合抢救配合抢救 l 迅速给予吸氧和建立静脉通路，遵医嘱给予快速迅速给予吸氧和建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱
20、水、降颅压药物；立即清除呕吐物和口鼻分泌物，脱水、降颅压药物；立即清除呕吐物和口鼻分泌物，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅，防止窒息；备好气防止舌根后坠，保持呼吸道通畅，防止窒息；备好气管切开包，气管插管和脑室穿刺引流包。管切开包，气管插管和脑室穿刺引流包。21【 护理措施及依据 】l3 潜在并发症潜在并发症 消化道出血消化道出血l 病情监测病情监测 l 注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、体征。插胃管鼻饲的病人，注意定时回抽胃液，尿量减少等症状、体征。插胃管鼻饲的病人，注意定时回抽胃液，观察胃液的颜色是否为咖啡色
21、或血性。观察有无黑便，监测大便观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性。观察有无黑便，监测大便隐血试验结果。隐血试验结果。 饮食护理饮食护理 给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的食物，少量多餐。给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的食物，少量多餐。l 用药护理用药护理l 按医嘱给予保护胃粘膜的药物，如雷尼替丁、氢氧化铝凝胶等，按医嘱给予保护胃粘膜的药物，如雷尼替丁、氢氧化铝凝胶等，观察用药后反应。观察用药后反应。 22【 评 价 】1 病人意识障碍无加重或神志清楚。病人意识障碍无加重或神志清楚。 2 未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、消化道出血得到控制。
22、功、消化道出血得到控制。 3 生活需要得到满足，未发生压疮、感染、生活需要得到满足，未发生压疮、感染、营养失调等并发症，病情逐渐好转。营养失调等并发症，病情逐渐好转。23 1 保持情绪稳定，避免过分喜悦、愤怒、保持情绪稳定，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧惊吓等不良刺激。焦虑、恐惧惊吓等不良刺激。 2 合理饮食，避免肥胖，戒烟酒，忌暴合理饮食，避免肥胖，戒烟酒，忌暴饮暴食。饮暴食。 3 生活有规律，保证充足的睡眠，适当生活有规律，保证充足的睡眠，适当锻炼，避免过度劳累、用脑过度和突然锻炼，避免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛，保持大便通畅。用力过猛，保持大便通畅。 4 按医嘱正确服药，积极控制高血压。按医嘱正确服药，积极控制高血压。 已有肢体瘫痪及语言障碍患者进行功已有肢体瘫痪及语言障碍患者进行功能锻炼，循序渐进，持之以恒能锻炼，循序渐进，持之以恒24
