1、1脑卒中关节痉挛患者的康复脑卒中关节痉挛患者的康复长沙老年康复医院 康复科罗格主治医师2脑卒中的概念脑卒中的概念 脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括 出血性出血性卒中卒中 （脑出血、蛛网膜下腔出血）（脑出血、蛛网膜下腔出血） 缺血性缺血性卒中（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发卒中（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）作）3脑卒中患者的医疗问题 早期： 诊断 急救主要在综合医院神经科解决。 恢复期： 二级预防 功能康复这两个问题主要在康复专科医院解决。4脑卒中患者的主要障碍脑卒中患者的主要障碍 运动障碍（运动障碍（偏瘫及肌张力、不自主运动、协调运动异常及平衡功偏
2、瘫及肌张力、不自主运动、协调运动异常及平衡功能）能） 言语语言障碍言语语言障碍（失语、构音、吞咽）（失语、构音、吞咽） 感觉障碍感觉障碍（普通感觉及特殊感觉）（普通感觉及特殊感觉） 失用症和失认症失用症和失认症 智力和精神障碍智力和精神障碍 意识障碍意识障碍 二便障碍二便障碍5卒中会出现哪些并发症？卒中会出现哪些并发症？ 肩肩-手综合征（发病后手综合征（发病后13个月，发生率个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） 肩关节半脱位（发病后肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率个月之内，发生率60-80%） 关节挛缩关节挛缩 骨质疏松
3、骨质疏松 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 直立性低血压直立性低血压 二便障碍二便障碍6卒中患者的运动障碍卒中患者的运动障碍*肌肉无力肌肉无力*肌肉痉挛肌肉痉挛*异常运动异常运动*步态异常步态异常*运动保持困难运动保持困难7典型的痉挛模式：上肢典型的痉挛模式：上肢8典型的痉挛模式：下肢典型的痉挛模式：下肢9关节挛缩是脑卒中后常见的临床并发症。脑卒中后半年内关节挛缩发生率达60以上，其中踝关节挛缩占12。挛缩的不利影响1.影响功能恢复、功能活动2.引起疼痛3.引起压疮4.不利于体位摆放和姿势5.妨碍护理6.影响站立与平衡7.跌倒的风险增加8.步态改变、甚至失去行走能力9.影响生活活动10.影响生活质
4、量10 关节挛缩机制：神经肽关节挛缩机制：神经肽-肥大细胞肥大细胞-成纤维细胞轴成纤维细胞轴病理改变 挛缩发生的机制确切机制尚不清楚，设计多种生长因子、细胞及基质广泛的改变：1.肌节减少2.关节软骨退变、滑膜缩短3.关节囊、韧带，和肌肉-肌腱复合体的被动的机械特性的改变。常见的病理变化包括胶原纤维增多、排列方向随机、聚合致密和长度缩短。研究显示从关节制动开始至16周关节活动受限逐渐加重。（Trudel G，1999）。挛缩的原因挛缩的原因1.瘫痪-关节不活动2.痉挛-优势肌短缩肌源性成分在关节挛缩ROM受限中所占的比例仅为14.75%（制动4周后），关节周围其他软组织起主要作用。关节活动受限的
5、原因关节活动受限的原因1、关节源性限制：骨、软骨、滑膜、关节囊、韧带2、肌源性限制：肌肉、筋膜、肌腱11关节挛缩的康复重点关节挛缩的康复重点早期挛缩早期挛缩肌源性因素、关节源性因素并重*关节源性因素占40、肌源性因素占60晚期挛缩晚期挛缩重点是关节源性因素*肌肉挛缩的比重越来越小（8周21%，16周14%）关节挛缩的主要治疗方法关节挛缩的主要治疗方法1.关节主动和被动活动2.夹板3.关节松动4.牵伸5.温热疗法6.手术等12其中牵伸是中重要的保守治疗手段。适当的牵伸张力可以引起组织的有效延长。目前临床上常用的关节牵伸支具有限制性支具（如热塑形夹板）和活动支具（包括动态支具、静态进展型支具）。弹
6、性形变与塑性形变弹性形变与塑性形变关节囊等结缔组织具有粘弹性，其短缩后，在张力作用下，结缔组织可以完成弹性或塑性形变。在弹性形变过程中，外力去除后，组织恢复至原长度即弹性形变，如外力去除后，组织维持一个新的延长长度，即可完成塑性形变。蠕变原理蠕变原理动态支具基于蠕变的原理，蠕变过程中，持续的力不变而逐渐发生位移。关节活动受限一般采用动态支具进行小负荷，长时间持续的牵伸治疗，即蠕变为基础的牵伸。但是动态支具必须连续佩戴12小时，共需佩戴7.5个月，改善成功率不一致、依从性查，皮肤激惹或损害大，可对关节软骨造成不可逆性损害，退行性关节炎发生率高。13应用松弛原理应用松弛原理静态进展支具是基于应用松
7、弛的原理。应力松弛负荷过程中，位移不变，作用于软组织上的力随时间减小。与蠕变负荷相比，能更快地使组织达到塑形形变状态。肉毒毒素一、初步研究显示，肉毒毒素注射有预防挛缩的作用；二、部分研究提示，肉毒毒素可预防瘢痕挛缩，对挛缩有无治疗作用尚不清楚。挛缩的综合治疗：牵伸与药物、训练、手术松解等相结合，效果可能更好。14小结 一、牵伸的疗效仍有争议，缺乏大样本随机对照研究；手法治疗有引起损伤和异位骨化的风险；二、挛缩的机制及牵伸的机制尚不十分清楚；三、挛缩的康复治疗策略、方案、对关节软骨的影响等仍需要大量的研究明确。1516脑卒中康复治疗目的脑卒中康复治疗目的 预防、早期发现、及时处理预防、早期发现、
8、及时处理合并症及并发症合并症及并发症 预防预防复发及其它与复发有关的疾病复发及其它与复发有关的疾病 训练最大限度的训练最大限度的生活自理生活自理 促进病人和家庭的促进病人和家庭的社会适应性社会适应性 鼓励与鼓励与社区一体化社区一体化（integrationintegration） 提高病人的提高病人的生存质量生存质量（quality of lifequality of life）17康复治疗的方法包括哪些？康复治疗的方法包括哪些？ 现代康复现代康复 手法手法 电刺激治疗电刺激治疗 训练指导训练指导 药物药物 传统康复传统康复 中医中药（口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡）中医中药（口服、薰蒸、外敷、
9、外洗、浸泡） 针灸针灸 推拿按摩导引推拿按摩导引 其他其他18适应征：适应征： 病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；和得到控制； 有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；咽障碍等； 有充分的认知功能可以完成学习活动；有充分的认知功能可以完成学习活动； 有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动；有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动；
10、有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；从事康复活动； 预计可以达到康复治疗的目的。预计可以达到康复治疗的目的。19禁忌征禁忌征 病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；状仍在进行发展中等； 伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等； 存在严重的系统性并发
11、症，如失代偿性心功能不全、存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。病等。20中止训练的情况中止训练的情况1 1、心率在、心率在150150以上，或比安静时增加以上，或比安静时增加5%5%以上以上2 2、心率在、心率在5050次次/ /分以下分以下3 3、收缩压上升、收缩压上升40mmHg40mmHg或舒张压在或舒张压在20mmHg20mmHg以上以上4 4、舒张压下降、舒张压下降20mmHg20mmHg以下以下5 5、期外收缩频发（每分钟、期外收缩频发（每分钟1010次）次）6 6、意识障碍及偏
12、瘫加重、意识障碍及偏瘫加重7 7、出现眩晕、恶心、头痛症状、出现眩晕、恶心、头痛症状8、出现呼吸困难及心绞痛、出现呼吸困难及心绞痛 21脑卒中康复治疗原则脑卒中康复治疗原则 早期开始早期开始 病情稳定病情稳定 急性期开始急性期开始 介入介入ICUICU 循序渐进循序渐进运动功能运动功能 日常生活活动（日常生活活动（ADLADL） 生活质量生活质量 强化训练强化训练 治疗处方治疗处方 时间时间 剂量剂量22脑卒中康复治疗原则脑卒中康复治疗原则 主动参与主动参与 病人及其家属病人及其家属 各部门协作各部门协作 临床科室与康复科临床科室与康复科 医生、治疗师、护士医生、治疗师、护士 持之以恒持之以恒
13、 急性期：发病急性期：发病1 1个月内个月内 恢复期：发病后恢复期：发病后2 2年内年内 后遗症期：后遗症期：2 2年以后年以后23康复小组成员康复小组成员n心理医师心理医师n康复治疗师（康复治疗师（OT）n康复医师康复医师n物理治疗师（物理治疗师（PT）n作业治疗师（作业治疗师（ST）n言语治疗师言语治疗师n康复护士康复护士n康复工程人员及社会工作者康复工程人员及社会工作者24运动疗法运动疗法 体位治疗体位治疗 肢体功能训练肢体功能训练 神经发育疗法神经发育疗法 平衡功能训练平衡功能训练 步行训练步行训练25翻身训练翻身训练 向患侧翻身向患侧翻身错误方式错误方式26体位治疗（床边）体位治疗（
14、床边） 良姿位良姿位( (positioning) )抗痉挛位抗痉挛位 仰卧位仰卧位上肢伸展位上肢伸展位下肢屈曲位下肢屈曲位 侧卧位侧卧位健侧健侧患侧患侧27体位治疗（床边）体位治疗（床边） 半卧位半卧位 床头柜及食物放在患侧床头柜及食物放在患侧28体位治疗：从患侧接近患者体位治疗：从患侧接近患者29体位治疗：坐位体位治疗：坐位坐在椅子上坐在椅子上/轮椅上轮椅上30肢体功能训练肢体功能训练 桥式运动桥式运动 双桥单桥双桥单桥 肢体活动肢体活动 被动被动 主动助力主动助力 主动主动31运动训练常用的一些器械-康复机器人32电动跑台（可减重训练）33脊柱训练系统34等速肌力测试训练仪35可升降的整
15、体橱柜36决定脑血管病预后的因素决定脑血管病预后的因素内在因素内在因素外在因素外在因素 1、脑损伤程度脑损伤程度病变性质（出血、梗塞）病变性质（出血、梗塞） 病变部位病变部位病变大小病变大小病情进展逐势病情进展逐势2 2、患者个体因素、患者个体因素 年龄年龄生活史：烟、酒嗜好生活史：烟、酒嗜好营养状况营养状况脑血管病史，心、肺、肾脑血管病史，心、肺、肾内科并发症内科并发症1 1、治疗开始时间、治疗开始时间2 2、药物、手术、药物、手术3 3、护理、护理4 4、继发并发症、继发并发症5 5、家庭照顾、家庭照顾6 6、经济能力、经济能力7 7、康复开始时间、康复开始时间37影响康复预后不理想的因素
16、影响康复预后不理想的因素123456789101112软瘫持续一个月以上软瘫持续一个月以上呈去脑强直或去皮质层强直呈去脑强直或去皮质层强直缄默症（缄默症（akinetic mutisnmakinetic mutisnm）和闭锁综合征（）和闭锁综合征（Locked in SyndroLocked in Syndro）长时间昏迷或植物状态长时间昏迷或植物状态长时间大小便失禁长时间大小便失禁两侧性偏瘫两侧性偏瘫半侧空间失语、身体失语、病态失语等合并半侧空间失语、身体失语、病态失语等合并抑郁、痴步抑郁、痴步精神症状精神症状深部障碍深部障碍小脑失调、眼震、复视、注视麻痹假性球麻痹小脑失调、眼震、复视、注
17、视麻痹假性球麻痹38脑血管疾病的恢复过程脑血管疾病的恢复过程 运动功能：三个月内最快，运动功能：三个月内最快，6个月内都有恢复。个月内都有恢复。言语、认知、家务及工作技能：言语、认知、家务及工作技能：2年内都还有进一步年内都还有进一步的恢复的可能。的恢复的可能。约有约有5%的患者会有持续性恢复。的患者会有持续性恢复。故应进行长期康复训练。故应进行长期康复训练。391 .上肢功能的恢复：上肢功能的恢复： 若通过训练三个月能抬举，并有一定手功能，若通过训练三个月能抬举，并有一定手功能，以后有可能实现实用手或辅助手的功能。以后有可能实现实用手或辅助手的功能。如康复训练三个月后仍为软瘫，或痉挛较重未出
18、现如康复训练三个月后仍为软瘫，或痉挛较重未出现手功能者，以后可能废用，不应再重点训练。手功能者，以后可能废用，不应再重点训练。402 .下肢功能的恢复：下肢功能的恢复： 一般认为，一般认为，95%的患者恢复到平台期的的患者恢复到平台期的时间为发病后时间为发病后4-11周。周。90%偏瘫者能站立。偏瘫者能站立。75%偏瘫者能行走。偏瘫者能行走。41言语吞咽功能障碍言语吞咽功能障碍 失语症、构音障碍失语症、构音障碍 影响沟通能力影响沟通能力 吞咽障碍，影响进食，易造成误吸、肺炎，甚至窒吞咽障碍，影响进食，易造成误吸、肺炎，甚至窒息。息。 以上需要康复医师和言语治疗师进行评估和专门治以上需要康复医师
19、和言语治疗师进行评估和专门治疗。疗。 康复后果：康复后果： 部分失语症、大部分构音障碍通过康复治疗可重获部分失语症、大部分构音障碍通过康复治疗可重获功能。功能。 一半以上的吞咽障碍患者可通过康复治疗重获吞咽一半以上的吞咽障碍患者可通过康复治疗重获吞咽功能。功能。42认知功能障碍认知功能障碍 40%以上的脑卒中患者具有不同程度、不同类型的认知功能以上的脑卒中患者具有不同程度、不同类型的认知功能障碍。障碍。 注意力注意力 记忆力记忆力 理解力理解力 判断力判断力 定向力定向力 自知力自知力 认知功能的障碍直接影响康复的配合程度与预后。部分患者认知功能的障碍直接影响康复的配合程度与预后。部分患者可通
20、过药物和康复训练提高认知功能，改善康复预后，提高可通过药物和康复训练提高认知功能，改善康复预后，提高生活自理能力。生活自理能力。43心理、情绪障碍心理、情绪障碍 否认否认 震惊震惊 焦虑焦虑 抑郁甚至违拗、消极抑郁甚至违拗、消极 接受接受 应接受心理评估，可通过适当的心理疏导、应接受心理评估，可通过适当的心理疏导、药物治疗得到改善，最终提高康复训练的配药物治疗得到改善，最终提高康复训练的配合程度，改善预后。合程度，改善预后。44高压氧治疗 高压氧治疗在半年内能改善脑组织缺血半暗带的供血，对于改善相应的脑功能有效。45高压氧舱46中风患者及家属怎样中风患者及家属怎样配合康复治疗？配合康复治疗？
21、要充分认识到康复治疗的重要性要充分认识到康复治疗的重要性 在康复医生的治疗及监护下，在康复医生的治疗及监护下，尽量早期尽量早期的进的进行康复治疗，若病情允许，行康复治疗，若病情允许，尽快进行尽快进行强化治强化治疗（每天疗（每天4-6小时的训练）。小时的训练）。 要学会转移、搬运病人的技巧要学会转移、搬运病人的技巧 不能盲目追求不能盲目追求“能走能走”，而是要，而是要“走好走好”。 给予患者充分的关爱，但不能给予患者充分的关爱，但不能“无微不至无微不至” 定期门诊，综合治疗，定期门诊，综合治疗，预防再中风。47预防再中风 低盐低脂饮食。 按时服药：控制血糖、血脂、血压。 运动训练，改善体质。 定期门诊找医生就诊。48系统、综合的康复治疗安排 治疗性康复：运动训练；言语吞咽治疗；认知心理治疗；声、光、电刺激； 预防性康复：防止废用综合征；防止感染；防止深静脉血栓。 中西医结合：中药+针灸。49
