1、脑卒中的规范化治疗目录目录概念概念脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变；脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病；卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/ /血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化
2、性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%急性卒中流程急性卒中流程Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D）:1）识别卒中开始的症状和体征（Detection）2）启动EMS体系（Dispatch）3）转运并提供恰当评估治疗（Delivery）4）收入急诊（Door）5）资料（Data）6）治疗决策（Decision）7）药物治疗（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理。 一侧肢体半（伴或不伴面部）无力；侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识
3、障碍或抽搐卒中？识别卒中开始的症状和体征识别卒中开始的症状和体征 Detection启动启动EMSEMS体系体系 DispatchDispatch 急救处理1、处理气道、呼吸和循环问题2、心脏监护3、建立静脉通道4、吸氧5、评估有无低血糖转运并提供恰当评估治疗转运并提供恰当评估治疗 DeliveryDelivery应避免应获取应尽快1、非低血糖患者输含糖液体2、过度降低血压3、大量静脉输液1、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；2、近期患病史；3.既往病史；4、近期用药史将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件）收入急诊收入急诊 Door
4、 Door病史采集诊断与评估处理病史采集体格检查是否为脑卒中？缺血性还是出血性？能否溶栓？密切监护基本生命体征需紧急处理的情况脑卒中院内急诊评估时间表脑卒中院内急诊评估时间表到院后处理建议所需时间（从患者到达急诊开始计时）急诊科医生对患者作出初步评估和处理10min通知卒中小组15min头颅CT检查25min完成CT诊断45min接受药物治疗60min卒中病人的资料获取卒中病人的资料获取 DataData询问病史： 确定发病时间及危险因素查体：提供定位信息；化验检查：血常规,凝血功能，肾功能,电解质，血糖；心电图检查影像学检查：头颅CT或头颅MRI+DWI血管评估：颈动脉彩超、TCD、CTA、
5、MRA、DSA脑卒中的危险因素的评估脑卒中的危险因素的评估不可干预的危险因素 可干预的危险因素 结构影像学评估结构影像学评估头颅CT 头颅MRI+DWI+Flair急性脑卒中诊治指南急性脑卒中诊治指南2012014 4推荐意见：尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（级推荐）。CTCT早期征象早期征象岛带征消失 灰白质界线不清 脑沟变浅 动脉高密度征 壳核出血壳核出血丘脑出血破入脑室丘脑出血破入脑室蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血头颅头颅MRI+DWIMRI+DWIDWI反映细胞毒性水肿，能及时显示急性脑梗塞；起病30min即可显示病灶；FLAIR成像：液体反转恢复序列，
6、反映细胞外水肿；以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢，脑出血和脑梗塞等。大脑中动脉区域梗塞大脑中动脉区域梗塞DWIDWI中梗塞表现中梗塞表现桥脑梗塞桥脑梗塞头颅头颅MRIMRI分水岭脑梗塞分水岭脑梗塞红色是内分水岭梗死红色是内分水岭梗死大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见的）大脑前动脉和大脑中动脉之间大脑后动脉和大脑中动脉之间同侧动脉狭窄更容易出现注意查找同侧是否有大动脉狭窄分水岭梗死特点意义：有低灌注参与，但不单纯是低灌注所致蓝色是外分水岭蓝色是外分水岭脑血管的评估脑血管的评估经颅多普勒TCD颈部血管B超头颅MRA头颅CTA脑血管造影-DSA经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）局部血
7、流速度增快，颅内段140cm/s，PI减低，提示可能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。血流速度：MCAACAICAPCABAVA侧支循环建立情况微栓子（MES）监测颈动脉超声颈动脉超声鉴别有无斑块及斑块性质确定斑块表面的溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引起的血流动力学改变头颅头颅MRAMRA血管成像血管成像速度度快，无创伤速度度快，无创伤全方位成像全方位成像有夸大效应有夸大效应头颅头颅MRAMRA显示血管狭窄显示血管狭窄头颅头颅CTACTA右侧侧大脑中动脉狭窄右侧侧大脑中动脉狭窄CTACTA能反映血管与骨的关系能反映血管与骨的关系头颅头颅CTACTA显示基底动脉动脉瘤显示基底动脉动脉瘤脑血
8、管造影（脑血管造影（DSADSA）DSA：金标准，真实成像，显示血流全过程包括主动脉弓造影和脑血管造影DSA大脑中动脉狭窄颈内动脉狭窄治疗决策治疗决策DecisionDecision和药物治疗和药物治疗DrugDrug气道和通气：插管指征：pO2 60 mmHg 或 PCO2 50mm Hg或明显的呼吸困难。生命体征：频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温、瞳孔、意识）以发现异常和变化。心脏监测：必要时急诊处理流程急诊处理流程疑似脑卒中患者生命体征评估生命体征平稳脑CT/MRI扫描确诊为脑卒中者不稳定抢救卒中单元或病房脑出血患者无手术禁忌可考虑手术或介入治疗缺血性脑卒中发病3-6小时无禁忌症
9、者可考虑溶栓各型卒中的诊疗要点各型卒中的诊疗要点缺血性脑血管病缺血性脑血管病脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病缺血性脑血管病诊断流程诊断流程5、病因分型？TOAST标准1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病2、是否为缺血性脑卒中？CT/MRI排除脑出血3、脑卒中严重程度？神经功能量表4、能否进行溶栓治疗急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准急性起病局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损症状或体征持续时间不限（当影像学提示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）排除非血管性病
10、因脑CT/MRI排除脑出血急性缺血性脑卒中血管内治疗专家共识急性缺血性脑卒中血管内治疗专家共识(2014)(2014)推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（级）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（级）（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级）（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级）。（6）应进行血管病变检查（级），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（级）。）。一般处理一般处理（一）呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气到功能严重障碍者应给予气道支持（气
11、管插管或切开）及辅助呼吸。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h应常规心电图检查，有条件可进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性房颤等心律失常，避免或慎用加重心脏负担的药物。（三）体温控制对体温升高的患者应寻找和处理发热原因；对于体温38的患者应给予退热措施。一般处理一般处理（四）血压控制高血压：根据2014指南报道，强化降压无明显获益，但可能是安全的。缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。卒中后低血压：1、准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下2、缺血性脑卒中后24h后血压升高患者应谨慎处理3、卒中后病情稳定
12、，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药或开始降压治疗4、卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。一般处理一般处理（五）血糖 血糖超过10 mmol/L 时给予胰岛素治疗。加强血糖监测，控制在7.710mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持特殊治疗特殊治疗20142014改善脑血循环扩容降纤抗凝溶栓抗血小板扩张血管注意个体化治疗注意个体化治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用: 恢复梗死区血流灌注
13、减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元溶栓溶栓1、静脉溶栓：rtPA和尿激酶适应症：缺血性卒中导致神经功能缺损症状 症状出现3小时 年龄18岁 签署知情同意书2、血管内介入溶栓适应症溶栓适应症年龄18-75岁发病在6小时内脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分）。脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变患者或家属签署知情同意书。溶栓禁忌症溶栓禁忌症既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；
14、近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数100000/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠。静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见（1）对缺血性脑卒中发病3h内（1级推荐，A级证据）和34.5h（1级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选话患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗使用方法：rtPA0.9mg/ks（最大剂量为90mg）静脉滴注
15、，其中10%在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者（1级推荐，A级证据）静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见（2）没有条件使用rtPA，且发病6h内的缺血性脑卒中患者，如果不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（1级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推荐到溶栓24h后开始（1级推
16、荐，B级证据）抗血小板推荐意见抗血小板推荐意见 对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（1级推荐，A级证据）急性期后可改为预防剂量（50-325mg/d）1 12 23 3溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（1级推荐，B级证据）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）抗凝推荐意见抗凝推荐意见1 12 23 3对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（1级推荐，A级证据）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证
17、据）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）抗凝推荐意见抗凝推荐意见4 45 5对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（I级推荐，B级证据）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物旨在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（3级推荐，B级证据）降纤扩容扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（II级推荐，B级证据）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗（I
18、II级推荐，C级证据）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（II级证据，B级推荐）神经保护其他疗法（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）（2）缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可继续口服他汀治疗（II级推荐，B级证据）高压氧和亚低温急性期并发症的处理急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高梗死后出血转换癫痫吞咽困难肺炎排尿困难与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高1 12 23 34 4卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等（I级推荐）可使用甘露醇静脉滴
19、注（I级推荐，C级证据）必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（II级推荐，B级证据）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I级推荐，A级证据）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（III级推荐，C级证据）梗死后出血转换梗死后出血转换症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）何时开始抗凝和抗血小板治疗：病情稳定后一般于10d-数周开始抗栓治疗对于再发血栓风险相对低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林癫痫癫痫1 12 23 34 4不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）孤立发作1次或急性期发
20、作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级证据，D级推荐）脑卒中后2-3个月即长期药物治疗（I级推荐）脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐）吞咽困难吞咽困难建议患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）吞咽功能短期不能恢复者可早期插鼻胃管（II级推荐，B级证据）吞咽困难长期不能恢复者可行PEG（经皮胃造瘘）进食（III级推荐，C级证据）肺炎肺炎早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）疑有肺炎的发热患者硬给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II级推荐，B级证据）排尿困难与尿路感染排尿困难与尿路感染1
21、12 23 34 4建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记（II级证据，B级证据）尿失禁者应尽量避免留置导尿，可定时使用便盆或便壶白天每2h1次，晚上每4h1次（I级推荐，C级证据）尿储留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上联合施压加强排尿。必要时间歇性导尿或留置导尿（IV级推荐，D级证据）有尿路感染者硬给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐）深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞1 12 23 34 4鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（特别是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者可予阿司匹林
22、治疗（1级推荐，A级证据）可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗凝禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据0脑出血脑出血尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(级推荐，A级证据)出血量评估：根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公式，方法如下：出血量0.5最大面积长轴
23、（cm) 最大面积短轴（cm) 层面数（cm）脑出血的急诊诊断和评估及病因脑出血的急诊诊断和评估及病因脑出血的急诊诊断和评估及病因脑出血的急诊诊断和评估及病因CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(级推荐，C级证据)。急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见颅高压推荐
24、意见：如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(级推荐，B级证据) ；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，B级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(级推荐，C级证据)。急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见血压控制推荐意见：急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(级推荐，C级证据)；目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，C级证据
25、)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)。急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围(级推荐，C级证据)。止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(级推荐，A级证据)。神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(级推荐，C级证据)。急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑
26、出血，治疗用量(级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(级推荐，C级证据)；与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(级推荐，B级证据)；急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐，D级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血
27、小板(级推荐，B级证据)。急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管病），建议抗血小板治疗(级推荐，B级证据)如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第710天重新使用华法林(级推荐，B级证据)；急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(级推荐，B级证据)；不推
28、荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，B级证据)；急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见：用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(级推荐，B级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(级推荐，B级证据)；对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，B级证据)。不宜手术：深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道
29、出血急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见癫痫推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，B级证据)；卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，D级证据)。急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可
30、早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、MRI等检查(级推荐，C级证据)；脑出血预后及再出血相关因素分析脑出血预后及再出血相关因素分析 流行病学统计发现患者年龄、出血部位、血肿体积、脑室出血量和GCS评分等与急性脑出血预后相关；此外，也受患者及其家属能否接受全程治疗和医务人员的治疗态度等因素影响新指南建议在脑出血发病早期应予以积极治疗，至少应住院观察治疗2d视患者具体情况决定是否放弃抢救（II类证据）脑叶出血常与脑血管淀粉样变性有关，易于复发；而基底节区、丘脑或脑干等部位出血的再出血风险则较低此外，首次发生的脑叶出血、高龄、服用抗凝药物、载脂蛋白E2或E
31、4等位基因表达，以及MRI上微小出血灶的多少均与再出血有关（II类证据） 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血的诊断要点蛛网膜下腔出血的诊断要点高度提示高度提示SAHSAH：突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊反应迟钝检查无局灶性神经体征临床确诊临床确诊SAHSAH1. CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象2. 腰穿压力明显增高&血性CSF3. 眼底玻璃体下片块状出血脑血4.影像学检查（DSA 、CTA、MRA ）：有助于发现颅内的异常血管。 5.其他：经颅超声多普勒（TCD）（1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，但由于血管造影可加重
32、神经功能损害，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。aSAH2014aSAH2014指南指南1.aSAH是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。2.早期辅助诊断应是颅脑非增
33、强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH可能除外）（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。aSAH2014aSAH2014指南指南4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血
34、管内栓塞还是显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（I级推荐，B级证据）（新推荐）。Hunt and Hess ScaleHunt and Hess Scale分级法分级法 级 无症状或轻微头痛及轻度颈强直 级 中-重度头痛.颈强直 除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失 级 倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 级 木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神 经系统功能障碍 级 深昏迷，去大脑强直，濒死状态若有严重的全身疾患如：高血压 糖尿病 严重动脉硬化 慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要加一级。发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积
35、水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以511天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第12周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅
36、CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH SAH ）神外手术治疗 Hunt and Hess Scale I、II、III级，发病III级，或发病48h。处理原则1.安静卧床 2.对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：3.防治再出血药物的应用4.治疗并发症1、保持生命体征稳定：密切监测生命体征和神经系统体征的变化； 2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出
37、入量平衡。4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物。5、加强护理：如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。（二）防治再出血1、安静休息：绝对卧床46周。2、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压125mmHg或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。3、抗纤溶药物：抗纤溶治疗可
38、以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。4、外科手术： 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血1、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。2、早期使用尼莫地平：常用剂量1020mg/d，静脉滴注1mg/h，共1014天，注意其低血压的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置换术：在早期（起病后13天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁
39、等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。（四）防治脑积水1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。2、脑室穿刺CSF外引流术：适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。3、CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如
40、内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害。（五）病变血管的处理1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。2、外科手术：动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级 级时多主张早期手术。、级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（1014天）。对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。3、立体定向放射治疗（-刀治疗）：主要用
41、于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。aSAH2014aSAH2014指南指南1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C级证据）。没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证据）。3在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。aSAH2014aSAH2014指南指南4.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）。5.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（I级推荐，A级证据）。6.一些使用止血药进行的小样本试验需要修改方案后进一步研究（II级推荐，C级证据）。小结小结时间就是生命时间就是生命
