1、1脑梗死急性期的抗血小板治疗脑梗死急性期的抗血小板治疗2007 AHA/ASA指南解析指南解析哈尔滨医科大学第二临床医学院 朱 雨 岚2血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林3中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国我国是全球卒中的第一大国Stroke. 2006;37:63-68年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万万人 ，卒中死亡人数165万万人每年因卒中死亡的人数（万）World Health O
2、rganization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3个国家每年卒中死亡人数4Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103105.卒中急性期卒中急性期死亡率（%）0102012%19%7天天月月卒中后时间卒中后时间卒中复发倍数010209倍倍与普通人群相比与同龄同性别人群相比15倍倍死亡率高达19卒中复发率明显增高5 就诊到体检就诊到体检10分钟分钟 就诊到通知神经科医生就诊到通知神经科医生15分钟分钟 就诊到
3、就诊到CT检查检查25分钟分钟 就诊到治疗就诊到治疗60分钟分钟Rapid Identification and Treatment of Acute Strokehttp:/www.strokecenter.org/education/jauch/时间就是生命！时间就是脑细胞！时间就是生命！时间就是脑细胞！6目目 录录血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林7动脉粥样硬化血栓形成血栓形成血栓形成心脑血管事件共同发病土壤心脑血管事件
4、共同发病土壤不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡血栓形成稳定性心绞痛、间歇性跛行8血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成和抗栓药物血栓形成和抗栓药物9动脉血栓和静脉血栓动脉血栓和静脉血栓FibrinPlateletsRBCs高流速高流速抗血小板治疗FibrinPlateletsRBCs红血栓低流速低流速抗凝治疗10目目 录录血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗脑梗死
5、急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林11什么是脑梗死急性期最有效的治疗？什么是脑梗死急性期最有效的治疗？12BMJ2000:320:692-696阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一13阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率IST/CAST荟萃分析Stroke,2000;31:1240-1249CAST中国急性脑梗死研究：中国急性脑梗死研究：21106例起病例起病48hrs内脑梗死患者，内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4WsIST国际脑梗死研究：国际脑梗死研究：19435例起
6、病例起病48hrs内脑梗死患者，内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days脑梗死复发率脑梗死复发率 非梗死死亡非梗死死亡 全因死亡全因死亡卒中或死亡卒中或死亡获益获益/1000 7 4 5 92P 0.000001 0.05 0.05 0.001 事件发生率阿司匹林阿司匹林对照对照14尽早使用尽早使用 获益更多获益更多 CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419.始发症状距治疗时间（小时）始发症状距治疗时间（小时）脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降事件发生率（%）0-10-20-30-40-5
7、00-67-1213-2425-48CAST中国急性脑梗死研究中国急性脑梗死研究 IST国际脑梗死研究国际脑梗死研究15阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益 IST/CAST荟萃分析Chen ZM, et al. Stroke 2000;31:12409.6565742.22.52.232101.41.91.5年龄年龄(岁岁)阿司匹林阿司匹林对照对照 75致死致死/非致死性脑梗死复发率（）非致死性脑梗死复发率（）CAST中国急性脑梗死研究：中国急性脑梗死研究：21106例起病例起病48hrs内脑梗死患者，内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4W
8、sIST国际脑梗死研究：国际脑梗死研究：19435例起病例起病48hrs内脑梗死患者，内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days161.00.5利于阿司匹林利于阿司匹林不利于阿司匹林不利于阿司匹林1.5Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9. 收缩压收缩压(mmHg) 死亡和非致死复发脑梗死/患者数（）13029/2298(1.3%)50/2300(2.2%)130-159122/7626(1.6%)153/7438(2.1%)160-189110/7174(1.5%)168/7280(2.3%)190+58/2945(2.0%)86/2998(2.
9、9%)阿司匹林使急性期不同血压患者均显著获益阿司匹林使急性期不同血压患者均显著获益 IST/CAST荟萃分析OR(99%CI)171.00.5利于阿司匹林利于阿司匹林不利于阿司匹林不利于阿司匹林1.5Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9. 房颤死亡和非致死复发脑梗死/患者数（）有46/2307(2%)64/2244(2.9%)无262/17204(1.5%)376/17248(2.2%)伴伴/不伴房颤患者事件降低率一致不伴房颤患者事件降低率一致 IST/CAST荟萃分析OR(99%CI)182007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南脑梗死急性期治疗指南19 2020072
10、007年年AHA/ASAAHA/ASA脑梗死急性期治疗指南脑梗死急性期治疗指南推荐大多数患者卒中发作后推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林小时内口服阿司匹林（初始剂量（初始剂量325mg）（级推荐，级推荐，A级证据）级证据）不推荐溶栓治疗不推荐溶栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗辅助治疗（级推荐，级推荐，A级证据）级证据）阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段，阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段，包括静脉包括静脉rtPA（级推荐，级推荐，A级证据）级证据）21 22抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价其他抗血小板药物
11、其他抗血小板药物23CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:132939.-40-30-20-10010203040有利于阿司匹林有利于氯吡格雷缺血性卒中相对风险降低 (%)心肌梗死外周血管疾病所有患者n=19185,阿司匹林325mg/天 vs.氯吡格雷 75mg/天,1-3年二级预防唯一直接对照研究二级预防唯一直接对照研究CAPRIE24由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated）（ 2006ESC稳定性冠心病指南稳定性冠心病指南） CAPR
12、IE研究中针对卒中患者氯吡格雷的疗效与阿司匹林无差异（ ACCP7脑梗死抗栓共识）指南指出氯吡格雷的疗效可能被高估25Neurological Surgeons Volume 46(6), June 2000, pp 1344-1359 75mg/d氯吡格雷4-7天使血小板得到最大抑制氯吡格雷30um聚集（）ADP(um)00 0.2 0.6 2 6 20 60 200 60020406080100120对照261 30 90天双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期因非科学原因停止停止TIA 或或轻轻度度脑脑梗死梗死 (NIHSS 2) 24 小小时时卒中、心梗卒中、心梗、血管性死、血管性死亡或
13、亡或90天核天核磁显像有脑磁显像有脑缺血性改变缺血性改变阿司匹林75-325 mg氯吡格雷300mg阿司匹林75 mg/d氯吡格雷75mg/d阿司匹林的安慰剂氯吡格雷75 mg/d1 30 90天阿司匹林75-325 mg氯吡格雷的安慰剂阿司匹林75 mg/d氯吡格雷的安慰剂阿司匹林75 mg/d氯吡格雷的安慰剂CASTIA研究研究2720072007年年AHA/ASAAHA/ASA脑梗死急性期治疗指南脑梗死急性期治疗指南不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（级推荐，C级证据）28治疗对照EPIC9.8412.79EPILOG5.2311.61RAPORT5.8111.16C
14、APTURE11.2715.91IMPACTI6.9312.24IMPACTII9.5511.37PURSUIT18.2220.36RESTORE8.0310.47PRISM15.918.32PRISM+20.0422.33PARAGON16.418.07Theroux10.3315.45总体8.3812.100 0.5 1 1.5 2治疗后30天死亡、心梗或再血管化的发生率Circulation1998;98;28292835糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂对缺血性心脏病有益有利于治疗有利于对照P0.00129Stroke. 2005;36:880890.针对脑梗死急性期有临床改善趋势针对脑
15、梗死急性期有临床改善趋势卒中发作6小时以内的患者（n400），阿昔单抗首剂 0.25毫克/公斤，后以0.125克/公斤.分(最大 10 克/分)静脉滴注12小时0.5 1 1.5利于阿昔单抗利于安慰剂OR95CIP3月临床结局改善*1.20.84-1.70.33糖蛋白糖蛋白b/a受体拮抗剂的受体拮抗剂的期试验期试验*mRS评分30症状性脑出血无症状性脑出血P=0.09P=0.25发生率百分比（）卒中发作6小时以内的患者（n400），阿昔单抗首剂 0.25毫克/公斤，后以0.125微克/公斤.分(最大 10微克/分)静脉滴注12小时针对脑梗死急性期出血风险有增加趋势针对脑梗死急性期出血风险有增加
16、趋势糖蛋白糖蛋白b/a受体拮抗剂的受体拮抗剂的期试验期试验阿昔单抗阿昔单抗安慰剂安慰剂Stroke. 2005;36:880890.31期临床试验因出血增加而提前终止，评价阿昔单抗用于脑梗死急性期的疗效和安全性的期多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，细节还不清楚322007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a受体的抗血小板药物（级推荐，B级证据）33脑梗死急性期指南对抗血小板治疗的推荐指南2002年ASA/AAN脑梗死急性期抗凝和抗血小板治疗指南2003年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2004年国际卒中临床指南2005年ASA/AHA脑梗死急性期治
17、疗指南2007年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南潘生丁潘生丁 抵克力得抵克力得 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林34血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓性疾病人类健康的巨大威胁血栓形成心脑血管事件共同发病土壤血栓形成心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林35阿司匹林剂量阿司匹林剂量( mg/d)( mg/d)血管事件血管事件(%)(%) 阿司匹林阿司匹林 对照对照危险降低危险降低(%)(%)500 1500 500 1500 14.514.517.217.219 19 3 3160 325160 32511.511.514.
18、814.826 26 3 375 15075 15010.910.915.215.232 32 6 6757517.317.319.419.413 13 8 8所有剂量所有剂量12.912.916.016.023 23 2 20 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P50mg/d使用率使用率89.7%77.572.170.656.771.40 02020404060608080北京市 上海市 广州市其他城市 合计%95.085.496.374.889.70 0202040406060100100北京市 上海市 广州市其他城市 合计808044 4546 472
19、006年美国预防医学会预防措施排序Preventative Care.A National Profile on Use.2007Am J Prev Med 2006;31(1):5261健康获益评分和经济效益评分满分为5分阿司匹林是最有效的预防措施之一阿司匹林是最有效的预防措施之一48总结（总结（1 1）推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a受体的抗血小板药物49总结（总结（2 2）阿司匹林获益远远大于风险长期应用的最佳剂量100mg/d(75-150mg/d)精确肠溶，更多获益长期应用，持续获益50讨论讨论6 6日常工作中，对于脑梗死急性期患者，您科日常工作中，对于脑梗死急性期患者，您科室能做到规范化抗血小板治疗的患者比例为室能做到规范化抗血小板治疗的患者比例为70%70%51
