1、董陶静第九章第九章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理第三节 脑血管疾病病人的护理学习重点 脑血管疾病病人的身体状况的评估。 吞咽障碍、语言沟通障碍的护理，用药 护理、并发症的观察与护理、健康指导。学习难点 各种脑血管疾病的区别。 学习重点与难点主主 要要 内内 容容疾病概述短暂性脑缺血发作病人的护理脑梗死病人的护理脑出血病人的护理蛛网膜下腔出血病人的护理疾 病 概 述定义定义病病 因因危险因素危险因素分分 类类v脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。 v脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。v血管壁病变 以动脉
2、粥样硬化为最常见v血液成分及血液流变学异常 如血液粘稠度增高、凝血机制异常v心脏病和血流动力学改变 如血压的急骤波动、心瓣膜病、心房颤动v无法干预的因素 如年龄、性别、种族和遗传因素等。v可干预的因素 高血压、心脏病、糖尿病是最重要的危险因素；其次有高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、饮酒、肥胖、眼底动脉硬化、口服避孕药、饮食因素（盐摄入量、肉类和含饱和脂肪酸的动物油食用量）等。下列为脑血管疾病的危险因素，其中无法干预下列为脑血管疾病的危险因素，其中无法干预的因素为的因素为vA、高血压、高血压vB、心脏病、心脏病vC、糖尿病、糖尿病vD、年龄、年龄vE、短暂性缺血发作、短暂性缺血发
3、作分分 类类 短暂性脑缺血发作 脑卒中 缺血性卒中（又称脑梗死）常见脑血栓形成和脑栓塞。 出血性卒中主要是脑出血和蛛网膜下腔出血。 护理评估护理诊断及合作性问题护理措施短暂性脑缺血发作病人的护理短暂性脑缺血发作病人的护理护理评估护理评估（）健康史）健康史（三）心理（三）心理- -社会状况社会状况（四）辅助检查（四）辅助检查 （二）身体状况（二）身体状况（五）治疗要点（五）治疗要点v询问病人有无动脉粥样硬化病史，有无高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、颈椎病及严重贫血等；v发病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧的头部转动和颈部伸屈、严重失水等血流动力学改变的情况。健康史健康史 多突然起病，迅速
4、出现局限性神经功能缺失的症状和体征，历时短暂，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，可反复发作，每次发作症状相似，不遗留后遗症。 身体状况身体状况颈内动脉系统短暂性脑缺血发作：v常见症状为病变对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫，病变侧单眼一过性黑矇是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，优势半球缺血时可有失语。v可出现对侧偏身麻木或感觉减退、对侧同向性偏盲。身体状况身体状况椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作v常见症状有眩晕及平衡障碍，少数伴耳鸣。v特征性症状为跌倒发作（病人转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起）、短暂性全面性遗忘（发作性短时间记忆丧失，持续数分钟至数
5、十分钟）和双眼视力障碍。身体状况身体状况短暂性脑缺血发作的最主要的临床特点是短暂性脑缺血发作的最主要的临床特点是vA、可出现偏身感觉障碍、可出现偏身感觉障碍vB、可出现偏瘫、可出现偏瘫vC、可有恶心呕吐、可有恶心呕吐vD、起病忽然、起病忽然vE、症状持续时间短，一般在、症状持续时间短，一般在24小时之内恢小时之内恢复正常复正常v病人因突然发病或反复发作，常使病人产生紧张、焦虑和恐惧。v也有病人因缺乏相关知识而麻痹大意。心理心理- -社会状况社会状况 血脂、血液流变学检查，可发现血粘度增高及血小板聚集性增加。 辅助检查辅助检查 v治疗原则是去除病因、诱因，减少及预防复发，保护脑功能。v药物治疗多
6、采用抗血小板聚集药（阿司匹林、盐酸噻氯匹定和双嘧达莫）、抗凝药物（肝素和华法林等）、钙通道阻滞剂（如尼莫地平）、血管扩张药和扩容药（麦全冬定及低分子右旋糖苷）等。 治疗要点治疗要点练习练习缺血性脑血管疾病的主要治疗措施是缺血性脑血管疾病的主要治疗措施是v A血管扩张剂血管扩张剂v B利尿剂利尿剂v C脱水剂脱水剂v D抗凝治疗抗凝治疗v E镇静剂镇静剂护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1有受伤的危险 与短暂脑缺血发作时一过性眩晕、失明等有关。2潜在并发症：脑血栓形成。护护 理理 措措 施施 一般护理一般护理 用药护理用药护理 健康指导健康指导治疗要点治疗要点对对TIA病人护理错误的是病人
7、护理错误的是vA、发作时卧床休息、发作时卧床休息 vB、给予低盐、低脂饮食、给予低盐、低脂饮食 vC、嘱病人病情好转后、嘱病人病情好转后,可从事日常生活活动可从事日常生活活动,但避免其他活动但避免其他活动 vD、向病人说明病因及危害、向病人说明病因及危害 vE、告诉病人药物的用量和用法、告诉病人药物的用量和用法v合理休息与运动，并采取适当的防护措施，避免跌倒和受伤。v发作时卧床休息，枕头不宜太高（以15 20为宜）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不宜过大。v频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时入厕、沐浴及外出活动时应有家人陪伴。 一般护理一般护理 v阿司匹林宜饭后服用，以防胃肠道
8、刺激，并注意观察有无上消化道出血征象。v盐酸噻氯匹定可出现可逆性中性粒细胞减少和血小板减少，应定期监测血象。v抗凝药应密切观察有无出血倾向。 用药护理用药护理 v频繁发作的病人应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。v观察病人肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕或其它脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。 病情观察病情观察 v疾病知识指导：说明积极治疗病因，避免危险因素的重要性；介绍吸烟、酗酒、肥胖及饮食因素与脑血管病的关系；对频繁发作的病人应尽量减少独处时间，避免发生意外。v饮食指导：选择低盐、低糖、低脂、丰富维生素及少刺激性的食物，戒烟酒，保持理想体重。v
9、用药指导：坚持长期服用抗血小板聚集药物， 定期复查。健康指导健康指导疾病概述护理评估护理目标护理诊断护理措施护理评价脑梗死病人的护理脑梗死病人的护理v梗死：梗死：局部组织或器官的局部组织或器官的动脉血流供应中断动脉血流供应中断的而引起的缺血性坏死。的而引起的缺血性坏死。 任何引起动脉血管阻塞，导致局部任何引起动脉血管阻塞，导致局部血流循环中断的原因均可引起梗死，常见：血流循环中断的原因均可引起梗死，常见： 1 1、动脉血栓形成、动脉血栓形成 2 2、动脉栓塞、动脉栓塞 3 3、动脉受压闭塞、动脉受压闭塞 4 4、动脉痉挛、动脉痉挛疾疾 病病 概概 述述 定定 义义 病因、诱因病因、诱因v脑梗死
10、脑梗死是指因脑部血液循环障碍，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性脑缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中。卒中。定定 义义v脑血栓脑血栓形成是脑血管疾病中最常见形成是脑血管疾病中最常见的一种，是脑动脉主干或皮质支动的一种，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。经系统症状和体征。定定
11、义义v脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。定定 义义v脑血栓形成最常见的病因为脑动脉粥样硬化，常伴高血压、糖尿病、高脂血症等；在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，血压下降、血流缓慢及血液黏稠度增加，易致血栓形成。 v脑栓塞栓子来源可分为心源性（心房颤动时附壁血栓脱落多见）、非心源性（动脉粥样硬化斑块脱落多见）和来源不明性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子。病因、诱因病因、诱因黄色区域为脑血栓好发部位黄色区域为脑血栓好发部位护理评估 健康史健康史 身体状况身体状况 心理心理- -社会状况社会状况 辅助检查辅助检查 治疗要点治
12、疗要点v了解病人有无动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作等病史；有无风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死等病史。v发病前有无失水、大出血、心力衰竭及心律失常等诱因；是否长期摄入高钠、高脂饮食，有无烟酒嗜好。v有无脑卒中家族史。 健康史健康史1脑血栓形成 （1）好发于中老年人，发病前有头昏、头痛、肢体麻木无力等前驱症状，部分病人发病前有短暂性脑缺血发作病史。身体状况身体状况（2）常在安静状态下或睡眠中发病，次日早晨醒来时可发现一侧肢体瘫痪，语言障碍，多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，病情多在几小时或几天内发展达到高峰。病情轻者经治疗在短期内缓解，不留后遗症
13、；重者病情进展快，可出现昏迷、颅内压增高等并发症，甚至死亡。身体状况身体状况（3）神经系统表现视病变部位和病变范围而定，常为各种类型的瘫痪、感觉障碍，吞咽困难及失语等。身体状况身体状况几几 种种 步步 态态2脑栓塞 v可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急骤发病，无前驱症状，为脑血管病中起病最快的一种。v意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成相似，严重者可突然昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。v部分病人可伴有肾、脾、肠、肢体、视网膜等血管栓塞的表现。身体状况身体状况 发病后病人由于瘫痪、生活自理缺陷影响工作及生活，家庭、社会支持影响病人的心理状况，常
14、使出现自卑、消极或急躁心理。心理心理- -社会状况社会状况 1实验室检查 血脂及血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，脑脊液检查正常。2影像学检查应常规进行CT检查，多数病例于发病24h后逐渐显示低密度梗死灶；彩色多普勒超声检查可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉硬化斑块或血栓形成；部分病人超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓。 辅助检查辅助检查头部头部CTCT扫描低密度梗死扫描低密度梗死区区1脑血栓形成 急性期治疗原则为超早期治疗，个体化治疗，对症治疗，支持疗法，防治并发症的整体化治疗。早期治疗以溶栓治疗为主，酌情选用改善脑循环、保护脑组织、防治脑水肿、降低颅内压等治疗；恢复期治疗原则为促进神经功能
15、恢复。治疗要点治疗要点脑血栓形成具体治疗包括：v溶栓治疗：发病后6h内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓，尽快恢复缺血区的血液供应。v改善脑血液循环：常用低分子右旋糖酐。v降低颅内压：常用20甘露醇或同时使用地塞米松。治疗要点治疗要点v调整血压：病后24 48h血压过高（收缩压220mmHg、舒张压120mmHg）时，可用卡托普利、钙通道阻滞剂等降压药物。v抗凝及抗血小板聚集：可应用肝素、阿司匹林。v高压氧舱治疗：病人呼吸正常、无抽搐及血压正常者，应尽早进行高压氧治疗。治疗要点治疗要点2脑栓塞：v原则上与脑血栓形成相同。v积极治疗原发病，消除栓子来源，防止复发，是防治脑栓塞的重
16、要环节。 治疗要点治疗要点1躯体活动障碍 与脑细胞或锥体束缺血、软化、坏死导致偏瘫有关。2感觉紊乱 与脑血栓形成损害感觉传导通路有关。3吞咽障碍 与意识不清、延髓麻痹有关。4焦虑 与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关。 护理诊断护理诊断护理目标护理目标v病人能掌握康复训练方法，躯体活动能力逐渐增强。v感知障碍改善，未受到意外伤害。v能安全进食，保证营养成分的摄人。v情绪稳定，能积极配合治疗和护理。护理措施护理措施一般护理一般护理用药护理用药护理对症护理对症护理 病情观察病情观察心理护理心理护理健康指导健康指导v急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给
17、予氧气吸入。v头部禁用冷敷，以免脑血管收缩导致血流缓慢，而使脑血流量减少。v为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。v病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大小便等生活自理活动。一般护理一般护理v定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。v观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。病情观察病情观察 偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。对症护理对症护理 病人卧
18、位病人卧位v防止肩下垂、手下垂防止肩下垂、手下垂踝足矫形器踝足矫形器丁字鞋丁字鞋足下垂足下垂急性期后床上肢体被动运动急性期后床上肢体被动运动吞咽障碍病人的护理： v了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。v鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，少量多餐。v面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，避免使用吸水管，进食后应保持坐位30 60min。v床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。v不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。对症护理对症护理 （1）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征
19、象，特别是颅内出血倾向。 （2）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。用药护理用药护理（3）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。 （4）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输液速度，一般为20 30滴/分。用药护理用药护理v向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。v鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。v充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。心理护理心理护理1疾病知识
20、指导 向病人和家属介绍本病的基本知识。 教会病人康复训练的基本方法。 遵医嘱服用药物，定期复查，有异常表现及时就医。健康指导健康指导手部运动训练手部运动训练桥桥 式式 运运 动动2生活方式指导 指导病人选择合适饮食，忌辛辣油炸食物，戒烟限酒。 生活起居有规律，保持适量体力活动，改变体位动作要慢，防止发生直立性低血压。健康指导健康指导v病人能否掌握康复训练方法，躯体活动能力是否逐渐增强。v感觉障碍和视力障碍是否好转，有无意外伤害等发生。v能否自主进食，进食过程中有无呛咳，营养状况是否得到改善。v焦虑是否减轻或消失。 护理评价护理评价复习回顾1、短暂性脑缺血发作（TIA）的主要病因是（ ）。2、T
21、IA （ ）脑缺血导致（ ）、（ ）神经功能能障碍。发作一般持续（ ）。3、TIA分类？各自的常见症状和特征性症状？4、v49、脑血栓形成的“超早期”治疗时间一般是指在发病后的vA、12小时内vB、6小时内vC、24小时内vD、1小时内vE、3小时内v关于脑血栓形成不正确的是vA、好发于中年以后vB、先有头痛、眩晕、肢体，麻木vC、一般无意识障碍vD、可有瘫痪vE、脑膜刺激征阳性v脑血栓的错误护理措施v A平卧位v B避免搬动v C头部冷敷v D鼻饲流质 vE注意保暖 v、某病人患脑血栓形成，一侧肢体瘫痪，经治疗后病情稳定，应早期进行患侧肢体功能锻炼，你认为一般于病后何时进行vA、1周左右B、
22、2周左右C、3周左右D、4周左右E、5周左右v97、某脑血栓形成病人，54岁，突然失语，右侧肢体活动障碍1周，未进行治疗，后因病情加重，出现嗜睡，尿失禁入院。下列哪项不作为该病人的护理问题vA、躯体移动障碍B、生活自理能力缺陷C、语言沟通障碍D、有废用综合征的危险E、脑组织缺血v患者女性，67岁。因“脑梗死”人院。患者随意运动消失，对声、光等刺激毫无反应，但给予强刺激时患者有痛苦表情、呻吟等反应。该患者的意识障碍处于v A嗜睡v B昏睡v C意识模糊v D浅昏迷v E深昏迷v患者男性，70岁。因右侧肢体活动障碍4小时入院，MRI提示脑梗死。下列关于脑梗死的叙述正确的是v A常在运动或情绪激动时
23、发病v B头部使用冰袋冷敷v C急性期抬高床头v D发病6小时内可做溶栓治疗vE发病1个月后开始进行康复训练患者男性，63岁。诊断为短暂性脑缺血发作，症状渐趋频繁、加重。若采取抗凝治疗，护理评估内容可除外v A血小板计数v B肝、肾功能v C有无消化性溃疡v D凝血酶原时间v E头部CTvA、完全不能动（无肌肉收缩）vB、可见或仅在触摸中感到肌肉轻微收缩，但不能牵动关节肢体运动vC、肢体能够在床上移动，但不能抬起肢体vD、肢体能克服地心引力，可以抬高、离开床面，但不能抗阻力vE、肢体稍能抗阻力的运动127、1级肌力是指: B128、2级肌力是指: C129、3级肌力是指: D130、4级肌力是
24、指: E疾病概述护理评估护理目标护理诊断及合作性问题护理措施护理评价脑出血病人的护理脑出血病人的护理v脑出血系指原发性脑实质内的出血，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆。v高血压是脑出血最常见的病因，其次是动脉粥样硬化，常因用力活动、情绪激动等诱发。v高血压性脑出血好发部位为大脑基底节区，此处豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击最大，故此动脉最易破裂出血。 疾 病 概 述脑出血好发部位脑出血好发部位v健康史健康史护理评估v身体状况身体状况v心理心理- -社会状况社会状况 v辅助检查辅助检查v治疗要点治疗要点v询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、先天性动脉瘤、颅内血管畸形及血
25、液病等病史。v有无本病家族史。v发病前有无情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动及排便等诱发因素。v了解病人的性格特点、生活习惯和饮食结构。健康史健康史v发病前多无先兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。v常在情绪激动和活动时突然起病，常于数分钟至数小时内病情发展至高峰。 v血压明显升高，出现剧烈头痛，伴呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。呼吸深沉带有鼾音，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸v临床表现因出血量及出血部位不同而异。身体状况身体状况基底节区出血 是最常见的脑出血。因病变累及内囊，典型病人出现“三偏综合征”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退和双眼对侧同向偏盲。 如果出血累及优势半球
26、常伴失语；累及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等。出血量较大时，临床症状重，可并发脑疝，甚至死亡。身体状况身体状况v脑出血最常见的发病部位为脑出血最常见的发病部位为vA、延髓、延髓vB、脑室、脑室vC、小脑、小脑vD、内囊、内囊vE、脑叶、脑叶2脑桥出血 小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈“针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现）。中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，多数在24 48h内死亡。身体状况身体状况3小脑出血（平衡感觉）：常表现为一侧后枕部头痛、眩晕及呕吐
27、，病侧肢体共济失调等，无肢体瘫痪。身体状况身体状况v病人面对运动障碍、感觉障碍、言语障碍等残酷现实，又不能表达自己的情感，常会出现情绪沮丧、悲观失望心理。v家庭环境及经济状况欠佳，家属对病人的关心、支持程度差，病人会产生苦闷、急躁心理，对自己的生活能力和生存价值丧失信心。 心理心理- -社会状况社会状况 1影像学检查 CT检查，显示均匀高密度影像，对脑出血有确诊价值；MRI和脑血管造影能检出更细微病变。2脑脊液检查 只在无CT检查条件，且临床无明显颅压增高表现时进行，脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液血性脑脊液。 辅助检查辅助检查v区别脑出血与脑血栓形成的主要依区别脑出血与脑血栓形成的主要依据是
28、据是vA、意识障碍程度、意识障碍程度vB、血压高低、血压高低vC、有无肢体瘫痪、有无肢体瘫痪vD、发病时间、发病时间(白天或夜间白天或夜间)vE、脑、脑CT扫描结果扫描结果左上：基地节区出血左上：基地节区出血 右上：脑干出血右上：脑干出血左下：小脑出血左下：小脑出血 右下：顶叶出血右下：顶叶出血 脑出血急性期的治疗原则是防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症。如果血压明显升高可选用温和降压药物，如硫酸镁等。控制脑水肿、降低颅内压，常用20%甘露醇快速静脉滴入。选用止血药物，如6-氨基己酸等。酌情采用手术疗法。治疗要点治疗要点v对高血压脑出血病人急性期处理的最重要的对高血压脑出血病人急
29、性期处理的最重要的环节是环节是vA、用镇静药，防止癜间发作、用镇静药，防止癜间发作vB、用抗生素，防止继发感染、用抗生素，防止继发感染vC、立即使血压下降至正常以下，防止再出、立即使血压下降至正常以下，防止再出血血vD、立即使用止血药、立即使用止血药vE、抗水肿，降低颅内压、抗水肿，降低颅内压预防脑出血措施不妥的是预防脑出血措施不妥的是A A、少盐饮食、少盐饮食B B、勿运动、勿运动C C、戒烟、戒烟D D、勿紧张、勿紧张E E、少饮酒、少饮酒1急性意识障碍 与脑出血损害大脑皮质、皮质下结构及脑干网状上行激活结构有关。2躯体活动障碍 与脑出血使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。3感觉紊乱 与脑出血损
30、害感觉中枢及感觉传导束有关。4语言沟通障碍与大脑语言中枢损害、发音肌肉瘫痪有关。 5潜在并发症：脑疝、消化道出血、感染等。护理诊断及合作性问题v病人意识障碍不加重或意识逐渐恢复。v躯体活动能力增加。v感知有所恢复。v语言表达能力逐渐恢复。护理目标护理目标护理措施护理措施一般护理一般护理脑疝的护理脑疝的护理对症护理对症护理 病情观察病情观察用药护理用药护理健康指导健康指导心理护理心理护理保护性床档保护性床档1休息与体位 v急性期应绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头1530以减轻脑水肿。若病人有面瘫，可取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物的引流。v发病后2448h内避免搬动。病室保持安静，严格限制探
31、视。对谵妄躁动病人加保护性床栏，由专人陪护，必要时给予约束带。各项护理操作应集中进行，动作轻柔。一般护理一般护理v急性出血性脑血管病的处理中那项是错急性出血性脑血管病的处理中那项是错误的误的vA、勤翻身拍背、勤翻身拍背 vB、控制血压、控制血压 vC、降低颅内压力、降低颅内压力 vD、治疗并发症、治疗并发症 vE、适当使用止血药、适当使用止血药2饮食护理 发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳、无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食半流质食物，保证进食安全；进食障碍者可鼻饲，做好鼻饲管的护理；消化道出血不能鼻饲者改为胃肠外营养。3保持大便通畅 避免用力排便，可进行腹部按摩，为病人提供安全而
32、隐蔽的排便环境，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠。 一般护理一般护理v密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时判断有无病情加重及并发症的发生。v若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸不规则、意识障碍进行性加重及两侧瞳孔不等大等情况，常为脑疝先兆表现。v若出现呕血、黑粪或从胃管抽出咖啡色液体，伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等，应考虑上消化道出血和出血性休克。病情观察病情观察v脑疝前驱症状不包括脑疝前驱症状不包括v A体温升高体温升高v B频繁呕吐频繁呕吐v C烦躁不安烦躁不安v D脉搏渐慢脉搏渐慢v E呼吸慢而深呼吸慢而深v脑出血病人最主要的死亡原因是脑
33、出血病人最主要的死亡原因是vA、坠积性肺炎、坠积性肺炎vB、压疮感染、压疮感染vC、脑疝、脑疝vD、溃疡大出血、溃疡大出血vE、呼吸衰竭、呼吸衰竭v观察脑出血患者时，发现哪种情况常提观察脑出血患者时，发现哪种情况常提示出血已止示出血已止v A瞳孔先缩小后散大瞳孔先缩小后散大v B意识障碍变浅v C血压继续升高血压继续升高v D呼吸不规则呼吸不规则v E脉搏变慢脉搏变慢语言障碍的护理：评估病人失语的性质、语言障碍的程度。鼓励病人大声说话，营造轻松的交流环境。采取多种方式与病人进行沟通，鼓励病人采用多种方法表达需要，给予病人足够的时间做出反应。向患者及其家属介绍语言训练的方法，制定个体化的语言康复
34、计划，进行发音肌群运动及发音训练。对症护理对症护理 鼓鼓 腮腮吹吸训练吹吸训练舔舌训练舔舌训练1诱因预防 避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢等诱发因素。2病情观察 严密观察病人有无脑疝先兆表现，一旦出现立即报告医师。脑疝的护理脑疝的护理3配合抢救 v 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速给予高流量吸氧。v 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或静脉注射50%高渗葡萄糖等。v 备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。脑疝的护理脑疝的护理硫酸镁 v观察呼吸、循环情况及昏迷程度，药液不可漏出
35、血管外，以免发生组织坏死。v静脉注射速度不可过快，以免导致一过性头晕、头痛和视物模糊。 用药护理用药护理2甘露醇 v不能与电解质溶液等混用，以免发生沉淀；低温出现结晶时，需加温溶解后再用。v长期大量应用易出现肾损害、水电解质紊乱等，应注意尿常规和肾功能检查。v静脉滴注过快，可致一时性头痛、眩晕，应向患者做好解释工作。 用药护理用药护理36-氨基己酸 应持续给药，保持有效血药浓度，观察病人有无消化道反应及直立性低血压等情况。用药护理用药护理及时发现心理问题，进行有针对性的护理。v随时向病人通报疾病好转的消息，请康复效果理想的病人介绍康复成功经验。v鼓励病人做自己力所能及的事情，减少依赖性。v指导
36、家属充分理解病人，给予各方面的支持，解除病人心理障碍，树立战胜疾病的信心 。心理护理心理护理1疾病知识指导 介绍出血性脑卒中的基本知识，明确积极治疗原发病对防止再次发病的重要性。尽量避免情绪激动、血压骤升骤降。指导病人注意病情，每日定时测血压，定期随诊，有不适及时就诊。健康指导健康指导2康复训练指导 向病人和家属说明康复训练越早疗效越好，强调坚持长期康复训练的重要性，并介绍康复训练的具体方法，做好指导。3生活指导 建立健康的生活方式，避免过度劳累。 健康指导健康指导v病人意识障碍程度是否减轻v躯体活动能力是否增加v感觉障碍是否好转v语言表达能力是否逐渐恢复护理评价护理评价v为维持脑出血病人营养
37、，下列护理措施为维持脑出血病人营养，下列护理措施中哪项错误中哪项错误v A喂食前、后使病人保持一定时间喂食前、后使病人保持一定时间坐姿坐姿v B喂食时将食物送至健侧近舌根处喂食时将食物送至健侧近舌根处v C发病发病24小时即可鼻饲流质小时即可鼻饲流质v D意识清醒后即可拔管酌情喂食意识清醒后即可拔管酌情喂食v E有呛咳者宜喂流质为主有呛咳者宜喂流质为主疾病概述 护理评估护理诊断及合作性问题护理措施 蛛网膜下腔出血病人的护理蛛网膜下腔出血病人的护理v蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。v蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%，占
38、出血性卒中的20%，各年龄组均可发病，青壮年多见。疾病概述疾病概述v蛛网膜下腔出血最常见的病因是蛛网膜下腔出血最常见的病因是v A脑底动脉瘤脑底动脉瘤v B，脑血管畸形，脑血管畸形v C脑动脉硬化脑动脉硬化v D脊髓或椎管内动脉瘤脊髓或椎管内动脉瘤v E先天性颅内动静脉瘘先天性颅内动静脉瘘护护 理理 评评 估估（）健康史）健康史（三）心理（三）心理- -社会状况社会状况（四）辅助检查（四）辅助检查 （二）身体状况（二）身体状况（五）治疗要点（五）治疗要点v询问病人有无先天性动脉瘤、颅内血管畸形和高血压、动脉粥样硬化等病史；有无血液病、糖尿病、颅内肿瘤及抗凝治疗史。v发病前有无突然用力、情绪激动
39、、酗酒等诱发因素。v病人过去有无类似发作及诊治情况。健康史健康史v起病急骤，多有激动、用力或排便等诱因，血压急骤上升。v典型表现是突发异常剧烈全头痛，可持续数日不变，2周后缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血。可伴有呕吐、面色苍白、出冷汗，半数病人有不同程度的意识障碍。身体状况身体状况v可出现脑膜刺激征，是蛛网膜下腔出血最具有特征性的体征。v少数病人可有短暂性或持久的局限性神经体征，如偏瘫、偏盲或失语。v严重颅内压增高的病人可出现脑疝。身体状况身体状况 病人多为青壮年，突然发病、接受损伤性检查或手术治疗，可使病人紧张、烦躁不安。心理心理- -社会状况社会状况1脑脊液检查 脑脊液压力增高，呈均匀血性
40、。2影像学检查 CT检查显示血管破裂处附近的脑池或脑裂内有凝血块，有助于蛛网膜下腔出血的确诊。脑血管造影可确定蛛网膜下腔出血的病因。辅助检查辅助检查 v治疗原则是制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发，降低死亡率，必要时手术治疗。v急性期处理与脑出血基本相同，但主张使用大剂量止血剂，以避免早期再出血，常用6一氨基己酸；解除脑血管痉挛可选用钙拮抗剂和受体阻滞剂。治疗要点治疗要点护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1急性疼痛：头痛 与脑血管破裂、脑动脉痉挛、颅内压增高有关。2焦虑 与突然发病及损伤性检查、治疗有关。3潜在并发症：再出血。护护 理理 措措 施施1急性期护理 参见本节脑出血病人的护理。2病情观察 密切观察病情变化，若病人病情稳定后，突然再次出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加重，或原有局灶性神经系统表现重新出现等，提示再出血，应及时报告医师协助处理。 3健康指导 指导病人合理饮食、避免诱因。 指导病人积极配合各项检查和治疗，发现再出血征象及时就诊。护护 理理 措措 施施 谢 谢！
