1、 脑血栓形成患者的护理 .问题： 脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞是一回事吗？ 你对它们的认识 ？.脑梗塞脑梗塞(cerebral infarction)(cerebral infarction)脑梗塞：是指各种原因引起的脑部血液供应是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死导致脑组织缺血，缺氧性坏死。包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死，约占全部脑卒中的70%。 .定义脑血栓形成：颅内供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部血流中断、缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的
2、神经系统症状。.病因1、动脉粥样硬化动脉粥样硬化 糖尿病 高脂血症 可加速脑动脉粥样硬化的发展 高血压病2 2、动脉炎、动脉炎：细菌、病毒、螺旋体感染等3 3、血液系统疾病、血液系统疾病：红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜等。4 4、原因不明、原因不明：脑血管痉挛、来源不明的微栓子、抗磷脂抗体综合症等。 .发病机制血管病变基础血管病变基础血压下降血压下降血流缓慢血流缓慢胆固醇沉积胆固醇沉积于血管内膜于血管内膜血管壁脂肪血管壁脂肪透明变性透明变性纤维增生纤维增生动脉变硬动脉变硬管壁厚薄不匀管壁厚薄不匀血小板、纤维素血小板、纤维素黏附、聚集、沉着黏附、聚集、沉着血栓形成血栓形成
3、动脉管腔变窄动脉管腔变窄致完全闭塞致完全闭塞血栓增大血栓增大.病理分期病理分期超早期超早期(1-6h):(1-6h):病变区脑组织常无明显改变，部分细胞肿胀。急性期急性期(6-24h):(6-24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿胀, 神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期坏死期(24-48h(24-48h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏死, 中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润, 脑组织水肿明显。软化期软化期(3d-3w(3d-3w): 病变区液化变软。恢复期恢复期(3-4w(3-4w后后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊。.病理生理病理生理
4、脑组织对缺血缺氧非常敏感，阻断脑血流30s脑代谢机会发生改变，1min后神经元活动停止，脑动脉闭塞致供血区缺血超过5min.即可出现脑梗死。 再灌注时间窗，再灌注损伤。.病理同志同志, ,你知道脑你知道脑动脉系统包括动脉系统包括哪几个系统吗哪几个系统吗? ?包括颈内包括颈内动脉系统动脉系统和椎和椎- -基基底动脉系底动脉系统统 小样小样! !肯肯定不会定不会我就会这一个,气死你!. 颈内动脉系统颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分 椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液 .临床表现临床表现1、一般特点：（
5、1）多见于5060岁以上的中老年人。 （2）安静时或睡眠中发病，13天内症状逐渐达到高峰 （3）发病前常TIA发作（4）症状差异较大，临床表现与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。.2、颈内系统： （1）大脑中动脉供血区：三偏症状(病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)，优势半球病变时可出现失语，梗塞面积大时可出现不同程度的意识障碍临床表现临床表现.（2)大脑前动脉供血区：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍，精神障碍(如表情淡漠、反应迟钝)，优势半球病变时可出现失语，可有大小便障碍临床表现临床表现.（3）大脑后动脉供血区：病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，枕
6、叶病变主要引起偏盲临床表现临床表现.2.椎-基底动脉系统 (1)小脑后下动脉(Wallenberg)综合征： 引起延髓背外侧部梗塞，出现眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹，小脑性共济失调及Horner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。 .2.椎-基底动脉系统 (2)小脑前下动脉： 眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶侧耳鸣、耳聋，Horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。 .2.椎-基底动脉系统 (3) 基底动脉尖综合症： 基底动脉尖分出小脑上动脉和大脑后动脉，分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 表现：眼球运动及瞳孔异常；一过性或数日
7、意识障碍(中脑或丘脑网状激活系统受累)，对侧偏盲；严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。.2.椎-基底动脉系统(4). 大脑后动脉： 以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，此外还可有体象障碍、失认、失用、偏身感觉障碍及感觉异常等症状。 .2.椎-基底动脉系统(5). 基底动脉供应桥脑分支： 两眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫，病灶侧有不自主运动及共济失调等症状。.检查1、颅脑、颅脑CT2、MRI3、血管造影、血管造影4 4、TCDTCD：对判断颅内外血管狭窄或闭塞、：对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助. a 为发病2个半小时的CT表现，可见整个右侧大
8、脑中动脉的供血区密度轻度降低，皮质、白质分界不清。b 为发病7天后的CT表现，可见整个右侧大脑中动脉的供血区明显的低密度梗死灶 . 急性期治疗原则： 早期治疗 个体化治疗 防止并发症 治疗治疗.治疗方法：1、溶栓治疗2、减轻脑水肿：20%甘露醇，速尿,甘油果糖3、抗凝治疗: 低分子肝素、华法令4、抗血小板治疗: 阿斯匹林、氯吡格雷5、神经保护剂治疗:脑蛋白水解物、纳络酮、神经生长因子等6、一般综合治疗:控制血压、饮食、常见并发症的处理、早期康复等。7、外科手术治疗治疗治疗.治疗治疗(恢复期恢复期)1、加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等。2、可长期服用抗血
9、小板聚集剂，如阿斯匹林、波利维和泰嘉等，有助于防止复发。3、积极加强宣传预防脑血管病的预防措施。.病例病例 患者2小时前无明显诱因突然出现口角歪斜、言语不清、并伴有左侧肢体无力、站立不稳、左手不能持物，反应迟钝，遂来我院就诊，入院查体：患者嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，言语欠流利，左侧鼻唇沟欠，伸舌左偏，左上肢肌力0级，左下肢2级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性，右手有摸索动作，体温36.6，脉搏82次/分，血压200/110mmHg。既往有高血压、冠心病病史。.1、该患者的诊断可能是什么？2、诊断依据是什么？3、存在哪些护理诊断？. 护理诊断与措施护理诊断与措施.
10、 护理诊断 护理措施1意识障碍 与脑梗塞、脑水肿所致大脑功能受损有关1严密观察病情变化：定时观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并做好记录2保持患者呼吸道通畅，气道不畅者，配合医生行气管插管或气管切开术3遵医嘱应用降颅内压的药物，并观察疗效及副作用4备好抢救药品和物品5应做好生活护理，满足患者的生理需求6给予舒适卧位，如果病情允许，床头抬高15-30度，减轻脑水肿，使用床档，保护病人安全. 护理诊断 护理措施2躯体移动障碍与偏瘫或平衡障碍有关1每2小时翻身一次，防止压疮形成2保持关节功能位，防止关节变形而失去正常的功能A手臂保持外展的姿势B肘部稍屈曲C仰卧位时肩关节高于肩部水平D膝下放软枕，髋关节
11、外侧垫软枕，防止髋关节外旋E使用足托板（或硬底鞋），让足与床成90度角，防止足下垂3每日协助患者肢体活动或被动肢体活动，可随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量. 护理诊断 护理措施2躯体移动障碍与偏瘫、肌张力增高有关4鼓励患者尽量使用健侧肢体并协助患侧肢体定时进行被动活动5使用床档，防止患者受伤6强化患者自我护理的功能，参与饮食、卫生、肢体运动等活动. 护理诊断 护理措施3语言沟通障碍 与病变累及语言中枢有关1为患者提供安静的交流环境2鼓励患者采取任何方式向医务人员表达自己的需要3教会并鼓励患者应用其他的交流方式，如手势、书写、图片等，必要时提供笔和纸4注意保护患者的自尊心，不要在
12、其面前提及失语5鼓励家属多与患者交流，借助家属做翻译，增加交流机会. 护理诊断 护理措施3语言沟通障碍 与病变累及语言中枢有关6语言功能训练渐进性训练：先作发音器官训练，然后训练发“啊”音或唇音，逐渐过度到发单音节、单词、词汇、句、短文，反复练习巩固。对毫无语言能力者，则训练语言符号，教会病人认识和运用符号来应答问题和描述情感、动作和需要。 针对性训练：对于运动性失语，轻者加强口语训练，重者先练习发准音，逐渐过度到近似音的分化阶段；对于感觉性失语，听觉刺激要强，同时配合手势进行，内容为患者所熟知的：对于命名性失语，重点放在对物品名称的命名训练。 主动与被动训练：主动训练是引导被训练者主动表达自
13、己的意图；被动训练是鼓励被训练者积极回答训练者提出的问题，但应循序渐进，不能操之过急。 . 护理诊断 护理措施4、吞咽困难 与意识障碍或延髓麻痹有关1、标准吞咽功能评估是否意识清楚，对言语刺激有反应；能否控制体位，维持头部位置；自主咳嗽能力；有无流涎；舌的活动范围；有无呼吸困难；有无构音障碍、湿性发音。. 护理诊断 护理措施4、吞咽困难 与意识障碍或延髓麻痹有关2、吞咽水试验方法：直立坐位吞咽水：5ml3次60ml1次 观察指标如有一项为阳性患者就有误吸的危险水溢出口外； 缺乏吞咽动作； 咳嗽； 呛咳； 气促，呼吸困难； 饮水后发音异常， 如湿性发音。. 护理诊断 护理措施4、吞咽困难 与意识
14、障碍或延髓麻痹有关3、饮食指导选择合适的食物禁忌：汤类流质、干硬食物、刺激性食物 半流质：粥、蛋羹、菜泥、酸奶等； 温热适宜、色香味美、营养全面 增进食欲、促进吞咽反射适宜 . 护理诊断 护理措施4、吞咽困难 与意识障碍或延髓麻痹有关4、鼻饲饮食 （1）鼻饲前：先排痰；鼻饲中、后30min不 吸 痰 确定胃管位置、胃残留液100ml 抬高床头60或取右侧卧位 （2）鼻饲量：350400ml； （3）速 度：慢(1530min/餐) EN：泵入100ml/h （4)鼻饲后：保持床头抬高3O60min. 护理诊断 护理措施4、吞咽困难 与意识障碍或延髓麻痹有关5、适宜的进食体位最舒适的体位：坐位或
15、半卧位 卧床病人体位：床头抬高3045 进食后的体位：保持以上体位30min平卧. 护理诊断 护理措施5低效型呼吸型态 与呼吸中枢受损、咳嗽反射减弱、肺部感染有关1给予吸氧，根据血气分析的结果，调节氧流量2鼓励患者有效的排痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅3指导并鼓励患者有意识的深呼吸4痰液黏稠者应遵医嘱给予雾化吸入、胸部体疗5备好抢救物品和药品，必要时行气管插管或气管切开6呼吸机麻痹导致呼吸困难时，应用呼吸机辅助呼吸7给予患者舒适卧位，抬高床头15-30度8观察患者呼吸型态的改善情况并及时记录. 护理诊断 护理措施6清理呼吸道无效 与意识障碍、气管插管、气管切开、咳嗽反射减弱、呼吸肌无力有关
16、1及时有效的吸痰，吸痰后肺部听诊应为清音2监测血气分析指标3气管切开的患者应严格无菌操作，做好气管切开术后护理4吸痰前应给予高流量吸氧，每次吸痰不超过15秒，防止脑缺氧5按时给予翻身、扣背，防止肺部感染6痰液黏稠者应给予雾化吸入，患者能自行饮水者，鼓励多饮水7必要时遵医嘱应用抗生素8保持室内空气清新，湿度、温度适宜. 护理诊断 护理措施7潜在并发症：脑疝（1）严密观察病情变化：定时测量生命体征、观察意识、瞳孔变化并准确记录（2）评估有无脑疝的先兆表现： 观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦发现应立即报告医生
17、，遵医嘱采取抢救措施：保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速吸氧，建立静脉通道，遵医嘱快速应用脱水、降颅内压药物，备好气管切开包、脑室穿刺引流包、抢救药物等。. 护理诊断 护理措施8潜在并发症：癫痫 1密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，并及时做好记录2给患者安静、舒适的环境，避免声光的刺激3使用床档，保证患者安全4准备好抢救物品和药品，如牙垫、开口器、吸氧、吸痰设备等5遵医嘱按时给予抗癫痫药物，并观察效果. 护理诊断 护理措施9潜在并发症 电解质紊乱1密切观察患者的意识状态2准确记录每小时尿量及尿的颜色3及时记录24小时出入量4遵医嘱按时留取血生化和尿标本，
18、结果及时通知医生5遵医嘱按时补充电解质，并观察用药效果. 护理诊断 护理措施10.潜在并发症：上消化道出血1密切观察神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。2观察胃管引流液及呕吐物和大便颜色、量，注意有无出血。大便或胃液潜血试验阳性提示消化道出血。 3及时准确记录出入量，保证水、电解质平衡4早期应用保护胃粘膜药物预防：如西咪替丁、奥美拉唑5遵医嘱给予禁食或流质饮食，避免刺激性食物6创造安静舒适的环境，保证病人的休息. 护理诊断 护理措施11潜在并发症：中枢性高热1物理降温 a冰帽 将碎冰和冰水装入冰帽内，戴在患者的头部让脑部处于低温环境
19、。以降低脑组织的代谢，减少脑细胞耗氧量。 b 冰袋 将冻好的冰袋大小适宜外套布袋放于患者的颈部、腋窝等体表大血管处 c擦溶 可用3036的温水或30%50%的酒精擦溶。方法如下：从病人一侧颈部开始，自上而下沿着上臂的外侧至手背，后经胸、腋下沿上臂内侧至手掌。同法擦另一侧。擦一侧下肢时，从髂骨开始沿大腿外侧至足背，再从腹股沟沿大腿内侧至足心。然后从腰、月国窝擦至足跟部。在腋下肋部、掌心、腹股沟、月国窝部位停留的时间要长一些，直至皮肤表面潮红时为止，这样才能更有效地达到散热目的. 护理诊断 护理措施11潜在并发症：中枢性高热2药物降温 a 冬眠药物：可用冬眠1号之半量用于躁动不安的高热病人以抑制活
20、动，减少热量的产生。 b阿斯匹林1.0g加入150亳升冰水中灌肠，此法一般用在高热达40以上，无低血压、意识较清楚的病人 c中药：牛黄安宫丸每日2次，每次1丸口服，有一定的镇静与降温作用 . 护理诊断 护理措施11潜在并发症：中枢性高热3 降温注意事项 a降温措施宜早，在高热未出现前应立即采用降温措施，使脑部处于低温环境以预防中枢性高热对脑组织的损害。 b降温速度不宜过快，以每小时降低2左右为宜。降温过快而使病人出现寒颤，从而增加脑的耗氧量而加重病情。 c 冷敷部位要定时更换，观察皮肤情况防止冻伤发生。 d降温至37持续1周以上时，才可将所用降温物品逐渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体温恢复太
21、快而引起脑缺氧、水肿等不良反应。 e 采用降温措施后30分钟测量体温以观察效果。 f中枢性高热伴抽搐者给镇静剂，头偏向一侧并及时清除口、鼻内分泌物，保持呼吸道通畅。. 护理诊断 护理措施11潜在并发症：中枢性高热4做好基础护理，防止并发症的发生 a加强皮肤护理，预防褥疮发生。勤翻身、勤换洗、勤整理、勤检查、勤按摩、加强营养。 b做好口腔护理，每日至少两次口腔护理，一般用生理盐水棉球擦洗，应轻柔、细致、避免损伤粘膜、交叉感染。 c眼部白天用眼药水点眼，夜间涂眼药膏，并用纱布覆盖双眼，观察瞳孔时，双手要清洗干净。 d保持各引流管通畅，敷料清洁整洁。防上伤口、肺部、泌尿系等部位的感染。 e充分利用病
22、人的社会支持系统，做好心理护理5室内温度调节2022，空气流通、新鲜，相对湿度60，创造一个良好的的室内环境。适当减少患者盖被和衣服，盖以薄单.护理诊断护理诊断护理措施护理措施12.有发生坠积性肺炎的危险：与长期卧床，呼吸道分泌物排出不畅有关1.协助病人采取舒适的体位。.给病人翻身和拍背q2h，由下而上、由内向外并刺激咳痰。注意口腔卫生，给予口腔护理。.维持足够的营养、水分和维生素。.限制探视，减少交叉感染的机会。. 遵医嘱使用抗生素，体温超过38.5 ，给予物理降温。.遵医嘱给予持续低流量吸氧，并保持管道通畅。.遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰。. 护理诊断 护理措施13潜在并发症：深静脉血栓
23、的形成 1应每天给患者按摩肢体肌肉，活动关节2次，以促进血液循环2同时鼓励患者做踝泵运动（尽最大角度地勾脚尖向上勾脚，让脚尖朝向自己，之后再向下踩，让脚尖向下，注意要在最大位置保持10秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸踝关节，最好每个小时都能练习5分钟）3注意观察肢体皮肤温度、色泽、湿度、弹性，发现异常，及时处理4保证充足的入量，以预防血液黏稠度增加5尽量避免在下肢输液，特别是高浓度的液体. 护理诊断 护理措施14潜在并发症：褥疮 1患者床单位应保持松软、清洁、干燥、无渣屑2每2小时协助患者翻身一次，翻身时应避免拖、拉拽等动作3对受压处皮肤进行皮肤护理，每日2次，可用手蘸50%
24、的酒精，对局部进行环形按摩，动作应轻柔，防止损伤皮肤4骨骼隆出处应垫气圈，可用褥疮气垫床5已形成褥疮者，应及时处理疮面，防止褥疮进展6鼓励患者摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况. 护理诊断 护理措施15潜在并发症：泌尿系感染 1保持患者足够的摄水量2保持会阴部清洁 3指导养成规律排便的习惯4需导尿者，应严格执行无菌技术操作原则5留置尿管者，应用0.9NS250ML冲洗膀胱12 次/天；每日擦洗会阴部2次；每周更换一次性尿袋两次。6注意观察患者有无尿频、尿急、尿痛及发热等症状，如发现异常，应及时按医嘱应用抗生素。. 护理诊断 护理措施16有误吸的危险与意识障碍、呕吐、癫痫发作、吞咽障碍等
25、有关1严密观察患者意识状态，评估病人呼吸状态及咳嗽排痰的能力，必要时备好吸痰装置2密切观察患者吞咽功能，吞咽困难者应给予鼻饲饮食，少量多餐，鼻饲前先确定胃管在胃内3患者呕吐时头应偏向一侧4癫痫发作时，口腔内应置牙垫并且头偏向一侧5气切患者应及时清理口腔及鼻腔分泌物6患者进食时应给予半卧位7保证病人摄入充足的水分，降低分泌物粘稠度8保持病室湿度在左右. 护理诊断 护理措施16有误吸的危险与意识障碍、呕吐、癫痫发作、吞咽障碍等有关9、发生误吸的急救： 停止进食头低脚高右侧卧位扣背排出异物呼叫医生 及时清除口咽痰液、异物、呕吐物。 监测T、P、R、Bp、SPO2； 必要时建立静脉通路，备好抢救仪器和
26、物品 通知家属，向家属交代病情。 做好护理记录。.健康指导健康指导1. 将BP控制在接近正常水平，因为BP过高，易使脑内循环及粥样硬化的小动脉破裂出血，而BP过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗塞2.保持情绪稳定，避免过分喜悦、焦虑、恐惧、悲伤、惊吓等不良刺激.健康指导健康指导3.科学合理饮食，要坚持低盐、低脂、低热量、低胆固醇饮食，并要有足够优质的蛋白、维生素及微量元素。多吃新鲜蔬菜水果，防止便秘。脑梗塞的食料处方：瘦猪肉50g、大蒜瓣20g、 猪尾菜1g、大枣5枚、精豆4g、味精2g，加水适量，煮烂、煮熟，连汤食用，每日一次。.健康指导健康指导4.适当的进行肢体功能锻炼、变换体位动作要慢，防止跌倒，气候变化注意保暖，防止感冒5.积极预防、治疗高血压病、高脂血症6. 告知病人及家属必须遵医嘱服药，不可随意增减药量或突然撤换药物，并定期到门诊复查.健康指导健康指导7. 重视梗塞先兆。梗塞虽然是突发的急骤病变，但往往也可发现一些预兆，主要有以下几种表现： 嘴歪、饮水呛咳 突然言语不清、眩晕、意识不清、嗜睡等 头痛、恶心、呕吐. 谢谢聆听！谢谢聆听！.
