1、主要内容主要内容对中医的认识对中医的认识1西医对肝纤维化的认识西医对肝纤维化的认识2中医药治疗肝纤维化的进展中医药治疗肝纤维化的进展3中药抗肝纤维化研究思路和方法中药抗肝纤维化研究思路和方法4中医中医l产生于原始社会，春秋战国时期形成完整的理论体系l中国最早的中医理论专著是内经，主要部分形成于战国至东汉时期l此书托黄帝与岐伯讨论医学，并以问答的形式而成，又称黄帝内经。后世称中医学 “岐黄”、“岐黄之术”，即源于此中医四大经典中医四大经典神农本草经伤寒杂病论难经黄帝内经中国现存最早的药学专著确立了辨证论治的原则，“八纲辨证八纲辨证”和“六经论治六经论治”丰富和发展了中医学的理论体系天人合一思想，
2、确立了中医学独特的理论体系， 中医发展的理论基础和源泉。中医理论中医理论 （经验和哲学）（经验和哲学）u中医理论来源于对医疗经验的总结及中国古代的阴阳五行思想。其内容包括精气学说、阴阳五行学说、气血津液、藏象、经络、体质、病因、发病、病机、治则、养生等。u中医具有完整的理论体系，其独特之处，“天人合一”、“天人相应”的整体观 辨证论治u诊断手段：四诊u治疗手段：中药、针灸、火罐等西医西医 （实验和量度）（实验和量度）l西方古代医学起源于古希腊，理论内容错误，被摒弃l文艺复兴以后，西方医学开始了由经验医学向实验医学的转变l1543年，维萨里维萨里发表西医解剖学研究人体构造论，建立了人体解剖学。标
3、志着医学新征途的开始l17世纪生命科学开始步入科学轨道，其标志是哈维发现血哈维发现血液循环液循环。随着实验实验的兴起，出现了许多科学仪器仪器，显微镜就是其中之一，显微镜把人们带到一个新的认识水平l18世纪莫干尼把对疾病的认识由症状推到了器官，建立了病理解剖学，为研究疾病的生物学原因开辟了道路l牛痘接种的发明，公共卫生和社会医学的一些问题引起人们的重视西医传入中国西医传入中国l明末清初，传教士把基督教带到中国的同时，也带来了西方近代科学和医药学l西医开始对中国医学发生影响是在19世纪初，牛痘接种法以及西医外科和眼科治疗技术传入，为西医在中国的发展奠定了基础l鸦片战争改变了中国原有的历史进程和社会
4、性质。鸦片战争后，教会医院由沿海进入整个内地，几十年间教会医院在各地比比皆是，成为和教堂一样引人注目的教会标志，近代西医学的成就相继引入晚清中国人的医学观晚清中国人的医学观l（一）信奉西医而排斥中医。出身教会医学教育的西医大都持这种观点；认为西医解剖学相当准确，药品又多由化学家所定，所以“百用百效”。完全否定中医，是一种极端的看法。l（二）主张中西医会通。一些信奉西医的人比较中西医，认为西医可补中医之不足，形成以下两种中西医会通主张。一是认为中西医各有所长，主张二者会通；二是认为中西医可以互补，但西医有许多不足，会通应以中医为主 l（三）有限地肯定西医，实际上反对或不接受西医l（四）坚持中医排
5、斥西医。在反对西医的中国人中，有的是从保存国粹出发来反对西医的，有的是出于利益考虑而反对西医晚清中国人的中西医观晚清中国人的中西医观现代中西医结合观现代中西医结合观l在西医未传入中国之前，我们的祖祖辈辈都用中医中药来治疗疾病，挽救了无数人的生命。中医对疾病的治疗是宏观的、全面的l西方自然科学和哲学的进入，西方医学的思维方式和研究方法构成了对中医学的挑战。中医是否科学，中医究竟是否有效受到了严重的质疑l中医亟待改革，以适应科学的发展，拒绝更新的知识是缺少生命力的。另一些学者则认为，中医学的价值远远没有得到发挥，也没有得到应有的重视，复兴传统成为中医学发展的另一个前景国家政策国家政策l2019 年
6、国务院中华人民共和国中医药条例第三条： 国家保护、扶持、发展中医药事业，国家保护、扶持、发展中医药事业， 实行中实行中西医并重的方针，西医并重的方针， 鼓励中西医互相学习、相互补鼓励中西医互相学习、相互补充、共同提高，充、共同提高， 推动中医、西医两种医学体系的推动中医、西医两种医学体系的有机结合，全面发展我国中医药事业有机结合，全面发展我国中医药事业l国家政府和各级领导也多次阐述：中西医并重，中西医并重，实现中医药现代化，实现中医药现代化， 促进中西医结合促进中西医结合中医药发展传承发现创新发展中医的现代化需要有对西医机制的深刻理解西医对肝纤维化的认识西医对肝纤维化的认识l肝纤维化的病因l发
7、病机制l诊断l治疗肝纤维化发病病因肝纤维化发病病因 没有炎症就没有纤维化没有炎症就没有纤维化l慢性乙肝在我国，80%左右的肝纤维化患者源自乙肝病毒感染l酒精性肝病l慢性丙肝l自身免疫性肝炎l遗传性肝脏疾病l非酒精性脂性肝炎(NASH)l胆管闭锁、药物、毒素和其他感染性疾病肝组织纤维化分期肝组织纤维化分期(S1S4)S1S2S3S4 肝纤维化本质是对炎症坏死的修复反应肝纤维化本质是对炎症坏死的修复反应什么是肝纤维化？什么是肝纤维化？ 致病因子致病因子肝实质肝实质炎症炎症坏死坏死纤维结缔组织纤维结缔组织弥漫性增生和沉积弥漫性增生和沉积肝纤维化肝纤维化肝小叶肝小叶结构改建结构改建结节增生结节增生肝硬
8、化肝硬化纤维结缔组织包括：纤维结缔组织包括：l细胞成分细胞成分（肝星状细胞，枯否细胞，内皮细（肝星状细胞，枯否细胞，内皮细胞）胞） 增生、相互作用、结构及功能改变增生、相互作用、结构及功能改变l细胞外基质细胞外基质 (ECM) 过多沉积、降解减少过多沉积、降解减少非胶原糖蛋白非胶原糖蛋白蛋白多糖蛋白多糖基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)组织金属蛋白酶抑制物组织金属蛋白酶抑制物(TIMP)细胞因子细胞因子,受体受体ECM胶原胶原慢性肝损伤因素慢性肝损伤因素肝脏炎症、坏死肝脏炎症、坏死活化活化 静止型静止型HSC 活化型活化型HSCECM合成合成(自我延续自我延续)PDGF、TGF- 旁分泌旁
9、分泌自分泌自分泌纤维化形成的过程纤维化形成的过程星状细胞活化星状细胞活化是中心环节是中心环节Gressner AM. J. Cell. Mol. Med. 2019, 10: 76-99肝脏纤维化是ECM合成与降解的失衡ECM合成合成ECM降解降解ECM合成合成ECM降解降解现有的肝纤维化诊断方法现有的肝纤维化诊断方法生化模型生化模型血清标志物血清标志物临床检查临床检查影像学影像学(BUS/CT/MRI)组织病理组织病理肝弹性肝弹性FibroscanText诊断肝纤维化的主要无创性模型诊断肝纤维化的主要无创性模型FibroTest Prometheus AssayForns IndexAPRI
10、PFIELFGGTHA年龄年龄AST年龄年龄年龄年龄 2-巨球蛋白巨球蛋白TIMP-1GGT血小板血小板ASTHA肝触珠蛋白肝触珠蛋白2-巨球蛋白巨球蛋白胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇PIIIPAPoA1血小板血小板胰岛素抵抗胰岛素抵抗TIMP-1总胆红素总胆红素饮酒史饮酒史Imbert-Bismut, Lancet,2019; Patel,Hepatology,2019; Forns,Hepatology,2019;Wai, Hepatology,2019; Sud,Hepatology,2019; Rosenberg, Gastroenterology, 2019Fbroscan瞬时弹性成像(F
11、ibroScan)和血清标志物能使70%的慢性丙型肝炎患者避免肝组织活检肝纤维化的治疗肝纤维化的治疗l肝纤维化是否可逆？肝纤维化是否可逆？Bissell, D. M. et al. Hepatic Fibrosis and Cirrhosis in Hepatology A Textbook ofLiver Disease 3rd ed 2019: 517人类的肝硬化是不可逆的文献中肝纤维化可逆的报导文献中肝纤维化可逆的报导lCCl4模型模型 Okazaki,1936 l大鼠胆管结扎梗阻性大鼠胆管结扎梗阻性 Zimmermann H, 1992l血吸虫性血吸虫性 Dunn MA, 1994lT
12、hioacetamide Okanoue, 2019l血色病血色病 Powell LW, 1970lWilson病病 Falkmer S, 1970lPBC Kaplan, 2019l自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(皮质激素皮质激素) Dufour, 2019l乙肝乙肝(Lamivudine) Lai CL, 2019l丙肝丙肝(IFN- 2b) Everson GJ,2019l血吸虫血吸虫 Ravaoalimalala VE, 2019l酒精性酒精性 Rubin E, 1967人人动动物物模模型型肝纤维化是可以逆转的，而肝硬化是不可逆的。Friedman S. L. Hepatic Fibro
13、sis in Schiffs Diseases of the Liver. 8th ed. 2019: 371野生型 (n=221)随机化后的时间 (月)0510152025061218243036安慰剂 (n=215)5%21% 持续抑制病毒复制延缓肝硬化患者疾病进展持续抑制病毒复制延缓肝硬化患者疾病进展LVD 耐药 (n=209, 49%) 13%Liaw Y-F, et al. NEJM 2019; 351:1521-1531疾病进展 (患者的%)疾病进展终点: HCC, 肝脏失代偿 或死亡抗纤维化治疗策略抗纤维化治疗策略病因治疗抗纤维化治疗（病因不能去除时？）抗氧化剂抑制星状细胞活化促
14、进ECM降解促进星状细胞凋亡Pinzani M,et al. J hepatology.42(2019) S22-36抗纤维化治疗策略PinzaniPinzani在其综述中将抗纤维化药物分在其综述中将抗纤维化药物分为如下类型：为如下类型：l直接抗纤维化药物直接抗纤维化药物l间接抗纤维化药物间接抗纤维化药物l抗氧化剂抗氧化剂 Pinzani M,et al. J hepatology.42(2019) S22-36直接抗纤维化靶位：直接抗纤维化靶位：抑制、型前胶原分泌及胶原沉积；抑制平滑肌肌动蛋白的表达，抑制HSC活化；抑制TGF1水平及其介导的胶原分泌，抑制CTGF表达；抑制TIMP1基因表达
15、，诱导MMP1(或MMP13）基因表达。间接抗纤维化靶位：间接抗纤维化靶位：抑制PDGF-BB介导的HSC的增殖；抑制PDGF受体细胞外裂解，下调TGF1型受体表达；促进HSC的凋亡。抗氧化剂抗氧化剂减少TNF的分泌；抑制肝内脂质过氧化；清除氧自由基。 目前认为，ROS可直接激活HSC，故抗氧化剂更应列入直接抗纤维化药物。While preclinical development of potential anti-fibrotics is far advanced, with numerous pharmacological targets and promising agents, alm
16、ost none has entered clinical validation.尚无一种抗纤维化西药经过临床验证有效SchuppanSchuppan教授发表于教授发表于Journal of HepatologyJournal of Hepatology的文章指出：的文章指出：抗纤维化西药临床前研究已经比较深入，但是几乎没有一种抗纤维化西药临床前研究已经比较深入，但是几乎没有一种能够经过大规模临床研究验证有效性，进入到临床治疗中。能够经过大规模临床研究验证有效性，进入到临床治疗中。中医对肝硬化的认识中医学按五脏分为五积，肝硬化属于“肝积” 、“脾积”；难经“肝之积名曰肥气，在左胁下，有头足，久
17、不愈，令人咳逆， 亥疟，连岁不已”；脾之积名曰痞气，在胃脘，复大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”。血瘀是主要病理因素灵枢百病始生：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。 灵枢五邪中即指出：“邪在肝，则两胁中痛，行善掣，时脚肿，恶血在内”。正气亏虚是发病的内在条件素问经脉别论：“勇者气行而已，怯者则著而为病”。活法机要中指出：“壮人无积，虚人则有之”； 医宗必读：“积之所成，正气不足而后邪气居之”。 肝纤维化病机肝纤维化病机l血瘀阻络：纤维结缔组织增生、血液循环障碍。活血化瘀：丹参、桃仁、当归、川芎等。l正气虚损
18、：肝实质细胞损伤及功能(免疫)降低。扶正：黄芪、甘草、冬虫夏草、女贞子、白芍等益气养阴。l湿热内蕴：慢性炎症及内毒素等。清热利湿(解毒)：茵陈蒿汤，黄芩、汉防已、苦参等。l活血化瘀法l活血化瘀法可以抑制结缔组织的异常增生，促进增生的结缔组织的吸收和分解。l清热利湿法l清热利湿药具有抗炎、保护肝细胞和退黄阻断肝坏死的作用。l扶正补益法l扶正补益药可保护肝细胞、调控机体免疫功能，同时还可在不同水平上影响结缔组织的代谢，与活血化瘀药同时运用可起到相得益彰的作用。常用治法名老中医经验名老中医经验l姜春华：下瘀血汤：大黄、桃仁、蛰虫。l王玉润：丹参、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地。l关幼波：黄芪、女
19、贞子、生地、白芍、当归、丹参、红花、泽兰、郁金、王不留行。l刘树农：黄芪、沙参、麦冬、生地、碧玉散、丹参、参三七、制没药、泽兰、泽泻、制大黄、生牡蛎。l俞长荣：西洋参、参三七、鸡内金。l朱良春：复肝丸：紫河车、红参、地鳖虫、炮山甲片、参三七、片姜黄、郁金、鸡内金。l 扶正化瘀胶囊扶正化瘀胶囊 （活血祛瘀，益精养肝，成分：丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子）l复方鳖甲软肝片复方鳖甲软肝片（软坚散结，化瘀解毒，益气养血，成分：制鳖甲、莪术、赤芍、当归、三七、党参、黄芪、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘）l活络舒肝片活络舒肝片l安络化纤丸安络化纤丸l大黄蛰虫丸大黄蛰虫丸常用抗纤维化中成药
20、常用抗纤维化中成药中药抗肝纤维化研究思路中药抗肝纤维化研究思路临床基础相结合，研究疗效及作用机制临床基础相结合，研究疗效及作用机制有效性研究：有效性研究：l动物实验l临床试验研究l整方、拆方l有效成分提取机制研究：机制研究：l体内研究（动物实验）l体外研究（细胞水平）l分子水平抗实验性肝纤维化有效的中药复方抗实验性肝纤维化有效的中药复方 Hassanein教授公布扶正化瘀片美国教授公布扶正化瘀片美国期临床试验结果期临床试验结果 扶正化瘀片有望成为首个获准进入美国主流医药市场的复方中药中药抗肝纤维化的优势中药抗肝纤维化的优势l多环节、多层次、多靶点综合药理学作用l抑制纤维增生因子，如TGF-的生
21、成。l抑制肝内ECM主要生成细胞HSC的活化与增殖。l抑制肝KC旁分泌和HSC自分泌激活HSC的途径。l抗炎保肝作用。l逆转肝窦毛细血管化作用。中西医结合治疗的潜力l西药强大抗病毒药物为终止肝纤维化病程的第一个环节提供了可能性l中药抗肝纤维化在多环节发挥作用，为逆转肝纤维化、肝硬化成为现实陈可冀院士陈可冀院士l中西医两种医学要互相取长补短，重视整合互补的原则l尊重传统医学的理论跟思维原则l参照现代医学的模式，遵循“循证医学“，用科学的设计来进行论证，拿出证据，变成一个标准化的模式加以推广l努力实现传统医药学的各种重要方面的中西医结合，要在标准化、规范化以及可重复性等这方面做很多科学研究中医国际化中医国际化l补充和替代医学l美国跟欧洲现在也比较重视。美国现在大概有十几家大学，建立了这种研究传统医学的类似“中西医结合中心”。但他们在这方面的工作开展得比较晚，美国直到1994年才有国际性的结合医学杂志出版l国外重视天然药的研究、针灸和镇痛研究
