1、内科学内科学消化系统疾病消化系统疾病原发性肝癌primary carsinoma of the liver 遵医附院消化科遵医附院消化科 l掌握：原发性肝癌的临床表现、并发症、诊断掌握：原发性肝癌的临床表现、并发症、诊断及鉴别诊断。及鉴别诊断。l了解：本病的病因、发病机制和分期。了解：本病的病因、发病机制和分期。目标要求目标要求概概 述述l原发性肝癌原发性肝癌(primary carsinoma of the (primary carsinoma of the liver)liver)是指从肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶是指从肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。性肿瘤。l中年男性多见，男女之比中
2、年男性多见，男女之比5:15:1。l我国常见恶性肿瘤及死亡原因之一。我国常见恶性肿瘤及死亡原因之一。中国排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率（总体情况）中国排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率（总体情况）20122012中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报一、病毒性肝炎：一、病毒性肝炎：lHBV(HCV)HBV(HCV)感染感染 慢性肝炎慢性肝炎 肝硬化肝硬化 病因和发病机理病因和发病机理肝肝 癌癌三部曲三部曲二、食物及饮水：二、食物及饮水：l长期大量饮酒。长期大量饮酒。l霉变食物（黄曲霉毒素）。霉变食物（黄曲霉毒素）。l藻类霉素污染的水（蓝绿藻）。藻类霉素污染的水（蓝绿藻）。三、毒物与寄生虫：三、毒物与
3、寄生虫：l亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。l血吸虫、华支睾吸虫。血吸虫、华支睾吸虫。四、遗传因素：家族聚集现象。四、遗传因素：家族聚集现象。 病因和发病机理病因和发病机理大体病理形态分型：大体病理形态分型： 1. 1.块状型：直径块状型：直径5 510cm10cm，10cm10cm为巨块型。为巨块型。 2. 2.结节型：癌结节最大直径结节型：癌结节最大直径5cm5cm。 单个癌结节直径单个癌结节直径3cm3cm或相邻两个癌结节直或相邻两个癌结节直径之和径之和3cm90%90%。 2. 2.胆管细胞型胆管细胞型(cholangiocarcinoma)(chol
4、angiocarcinoma) ： 来自于胆管细胞。来自于胆管细胞。 3. 3.混合型：二者同时存在。混合型：二者同时存在。 病病 理理( (三三) )转移途径转移途径1.1.肝内转移：肝内转移：肝内血行转移最早也最常肝内血行转移最早也最常。2.2.肝外转移肝外转移l血行转移：肝外血行转移以肺转移常见。血行转移：肝外血行转移以肺转移常见。 l淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见。淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见。 l种植转移：种植于腹膜、膈、盆腔。种植转移：种植于腹膜、膈、盆腔。 病病 理理l早期缺乏典型症状，早期缺乏典型症状，l有症状而就诊者多属中晚期。有症状而就诊者多属中晚期。 临床表
5、现临床表现一、一、肝区疼痛肝区疼痛：多呈持续性胀痛、钝痛。：多呈持续性胀痛、钝痛。 癌结节破裂癌结节破裂：突发剧烈腹痛，腹膜炎体征，：突发剧烈腹痛，腹膜炎体征， 腹穿为血性腹水，重者晕厥、休克。腹穿为血性腹水，重者晕厥、休克。二、二、肝肿大肝肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，：肝脏进行性增大，质地坚硬， 表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块， 边缘钝不整齐，常有压痛。边缘钝不整齐，常有压痛。 临床表现临床表现三、黄疸：肝细胞性、梗阻性。三、黄疸：肝细胞性、梗阻性。四、肝硬化征象：四、肝硬化征象：五、全身表现：恶病质表现；转移灶症状。五、全身表现：恶病质表现；
6、转移灶症状。六、伴癌综合征：自发性低血糖，六、伴癌综合征：自发性低血糖，RBCRBC增多症较增多症较常见。常见。 临床表现临床表现l肝性脑病；肝性脑病；l上消化道出血；上消化道出血；l癌结节破裂出血；癌结节破裂出血；l感染感染 。 并发症并发症一、一、甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)(AFP)检测：检测：l肝癌特异性标志物。肝癌特异性标志物。lAFPAFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，出生后是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，出生后很快降低至消失。很快降低至消失。l肝细胞癌可重新合成。肝细胞癌可重新合成。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查1.AFP1.AFP的临床价值：的临床价值： 广泛用于普查、
7、诊断、判断治疗效果及预广泛用于普查、诊断、判断治疗效果及预 测复发；测复发； 目前最好的早期诊断方法；目前最好的早期诊断方法； 有助于检出亚临床期复发与转移。有助于检出亚临床期复发与转移。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查2.2.AFPAFP诊断肝细胞癌的标准：诊断肝细胞癌的标准： AFPAFP400ug/L400ug/L持续持续4 4周；周； AFPAFP在在200ug/L200ug/L以上持续以上持续8 8周；周； AFPAFP由低浓度逐渐升高且不降。由低浓度逐渐升高且不降。3.3.其它阳性：生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝炎、肝硬其它阳性：生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝炎、肝硬化、少数转移性肿瘤。化、少数
8、转移性肿瘤。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 二、其他肿瘤标记物：二、其他肿瘤标记物： GGT2GGT2、APTAPT、AFuAFu、AATAAT、ALP-IALP-I。 对对AFPAFP阴性的肝癌有辅助诊断价值。阴性的肝癌有辅助诊断价值。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查三、超声（三、超声（USUS）：可显示直径）：可显示直径1cm1cm的肝癌，的肝癌， USUS结合结合AFPAFP检测可用于肝癌早期诊断检测可用于肝癌早期诊断。四、四、CTCT：能显示直径：能显示直径1cm1cm的肝癌。的肝癌。 “ “快进快出快进快出”征象。征象。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 五、五、肝动脉造影肝动
9、脉造影：选择性腹腔动脉和肝动脉：选择性腹腔动脉和肝动脉 造影，能显示直径造影，能显示直径1cm以上的肝癌，阳以上的肝癌，阳 性性90%，结合结合AFP检测，常用于诊断检测，常用于诊断 小肝癌。小肝癌。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查六、肝穿活检：具有确诊价值。六、肝穿活检：具有确诊价值。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查1.1.诊断标准：满足下列三条中的诊断标准：满足下列三条中的任一条任一条。具有两种典型影像学（具有两种典型影像学（USUS、增强、增强CTCT、MRIMRI或选择性肝或选择性肝 动脉造影）表现，病灶动脉造影）表现，病灶2cm2cm；一项典型的影像学表现，病灶一项典型的影像学表
10、现，病灶2cm2cm，AFP400ug/LAFP400ug/L；肝活检阳性。肝活检阳性。 诊诊 断断2.2.早期诊断：早期诊断：l对高危人群（慢性肝炎、肝硬化以及对高危人群（慢性肝炎、肝硬化以及3535岁的岁的HBVHBV或或HCVHCV感染者）每感染者）每6-126-12个月行个月行USUS和和AFPAFP检测，检测，是发现早期肝癌的基本措施。是发现早期肝癌的基本措施。l亚临床肝癌：亚临床肝癌：AFPAFP持续低浓度增高而转氨酶正常持续低浓度增高而转氨酶正常者，往往是亚临床肝癌的主要表现。者，往往是亚临床肝癌的主要表现。 诊诊 断断1.1.继发性肝癌：继发性肝癌：2.2.肝脓肿：肝脓肿： 鉴
11、别诊断鉴别诊断3.3.肝硬化结节：无强化，肝硬化结节：无强化，AFP400ug/LAFP20% ICG-1520%手术风险增大。手术风险增大。l 术后加强综合治疗。术后加强综合治疗。 治治 疗疗二、局部治疗二、局部治疗1.1.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEIPEI）：适用于肿）：适用于肿瘤瘤3cm3cm者，可达到治疗性切除目的。者，可达到治疗性切除目的。2.2.射频消融术（射频消融术（RFRF）：也可达到治疗性切除目的。）：也可达到治疗性切除目的。3.3.肝动脉栓塞化疗（肝动脉栓塞化疗（TAETAE）：）：l为中晚期肝癌非手术疗法的首选方法为中晚期肝癌非手术疗法的首选
12、方法。l靶向性好、创伤小、可重复、患者容易接受。靶向性好、创伤小、可重复、患者容易接受。 治治 疗疗lTAETAE 治治 疗疗三、肝移植。三、肝移植。四、抗病毒治疗：四、抗病毒治疗：HBVHBV感染者在手术、局部治疗感染者在手术、局部治疗或肝移植后均需坚持口服抗病毒治疗。或肝移植后均需坚持口服抗病毒治疗。 治治 疗疗肝癌肝癌早期早期1-31-3个病灶，个病灶，3cm3cm 肝癌治疗决策路径肝癌治疗决策路径中晚期中晚期多个病灶，肝外转移多个病灶，肝外转移终末期终末期22个病灶个病灶3 3个病灶个病灶门脉压力门脉压力/ /胆红素胆红素伴随疾病伴随疾病正常正常切除切除肝移植肝移植PEI/RFPEI/RFTAETAE对症处理对症处理增高增高无无有有l出现症状至死亡一般出现症状至死亡一般3 36 6个月。个月。l小肝癌切除后小肝癌切除后5 5年生存率达年生存率达69.4%69.4%。l估计预后：估计预后：(1)(1)瘤体瘤体5cm5cm，包膜完整无癌栓形成，机体免疫，包膜完整无癌栓形成，机体免疫状态良好者预后较好；状态良好者预后较好；(2)(2)合并肝硬化或肝外转移，发生消化道出血、合并肝硬化或肝外转移，发生消化道出血、肝癌破裂，肝癌破裂，ALTALT显著升高者预后差。显著升高者预后差。 预预 后后
