1、肝硬化失代偿期病人的护理肝硬化失代偿期病人的护理大内科护理查房大内科护理查房查房的目的查房的目的1.了解肝硬化的基本知识2.熟悉肝硬化病人的护理3.掌握肝硬化病人的健康教育护理查房内容概要护理查房内容概要1.肝硬化的相关知识2.病例回顾，护理查体3.护理诊断和护理措施4.健康教育疾病介绍疾病介绍肝硬化肝硬化 概念概念 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。 肝硬化肝硬化病因病因 引起肝硬化的病因很多，有病
2、毒性肝炎、酒精中毒、营养障碍、循环障碍、代谢障碍、血吸虫病、胆汁淤积、化学毒物或药物等肝硬化肝硬化临床表现临床表现 临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累， 晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发性感染等并发症。 肝硬化肝硬化症状及体征： （1）一般症状：疲倦乏力 （2）消化道症状：常有食欲不振或伴有恶心，呕吐，腹胀，腹泻等症状， （3）营养不良的表现：消瘦，贫血，有各种维生素缺乏症，如夜盲，皮肤粗 糙，毛囊角化，舌光滑，口角炎等。 （4）血液系统表现：出血倾向多见，由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减 少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑，鼻出血，牙龈出血，女性常有月 经过多。
3、（5）皮肤表现：可有黄疸，蜘蛛痣、肝掌、肝病面容等 肝硬化肝硬化症状及体征：（6）电解质紊乱：低钾是肝硬化常见的现象，醛固酮增多，易引起排钾，利尿药的应用，常造成电解质紊乱而产生低血钾,低钠水肿和腹水可引起稀释性低钠血症；利尿药的应用可引起缺钠性低钠血症，是肝硬化常见的现象。 （7）腹水：腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期，是失代偿的表现， （8）神经精神症状：如出现嗜睡，兴奋和木僵等症状，应警惕肝性脑病的发生。肝硬化肝硬化感染感染上消化道出血上消化道出血体液失衡体液失衡功能性肾衰功能性肾衰肝性脑病肝性脑病并发症并发症肝硬化肝硬化辅助检查： （1）血常规：在脾功能亢进时，全血细胞减少，白细胞减少
4、，常在 4.0109/L(4000)以下，血小板多在50109/L(50000)以下，多数病例呈正常细胞性贫血，少数病例可为大细胞性贫血。 （2）尿检查：有黄疸时尿胆红素/尿胆原阳性。 （3）超声波检查：肝硬化时由于纤维组织增生，超声显示均匀的，弥漫的密集点状回声，晚期回声增强，肝体积可能缩小，如有门静脉高压存在，则门静脉增宽，脾脏增厚。肝硬化肝硬化治疗原则代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期 失代偿期：对症治疗，改善肝功能，治疗并发症病例回顾病例回顾一般资料：21床，张安乾，男性，51岁，公司职工，汉族，2017年2月26日入院主诉：发现肝硬化7+年，反复腹胀2月现病史：入院
5、前7+年，患者曾于四川人民医院就诊，诊断为“乙肝肝硬化，食管静脉曲张中度”，予以治疗后好转出院，出院后长期服用中药治疗（具体不详）后患者定期复查，于入院前2月，患者出现腹胀不适，肝内团块异常强化影考虑新生物。考虑诊断：原发性肝癌（伴癌结节破裂出血可能性大），乙肝后肝硬化失代偿期 门脉高压 脾大 腹腔积液 低蛋白血症。入院当日病员因腹胀不适加重就诊于军区总医院，行诊断性穿刺抽出血性液体，病因自行来我院治疗。急诊以“肝硬化 原发性肝癌”收入我科。患者精神食欲欠佳，小便量偏少，大便基本正常，体重变化不详。病例回顾病例回顾护理查体生命体征：T36.8 P 91次/分 R 18次/分 BP 112/58
6、mmhg。一般情况：病员神志清楚，精神欠佳，步入病房，对答切题，慢性肝病面容，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。皮肤黏膜：巩膜及面部皮肤轻度黄染，浅表淋巴结未见肿大，未见明显肝掌。视诊：腹部膨隆，腹壁可见浅静脉曲张，上腹部可见一5*6cm包块。触诊：颈软无抵抗，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛及反跳痛。叩诊：移动性浊音阳性。听诊：两肺可闻及少许湿罗音。病例回顾病例回顾辅助检查2月26日入院心电图示：窦性心律，心率91次/分。查血常规，凝血全套检测，大便常规及隐血、肝肾功、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、甲胎蛋白、癌胚抗原等相关检查。2月27日肿标AFP17290.73ng/ml；血常规WBC7.4
7、*109/L HGB85g/l PLT42*109/l PT 18秒 D二聚体34.11mg/ml FDP123.7mg/l 肾功提示 Urea12.18mmol/l，病员补充诊断：肾功不全，凝血功能不全，血小板减少，中度贫血病例回顾病例回顾辅助检查2月28日 肝功提示：ALB31.9g/l，TBIL88.7umol/l ,DBIL53.2umol/l,补充诊断：肝功不全，低蛋白血症3月4日乙肝标记物示：乙肝表面抗原106.633ng/ml，乙肝表面抗体0.500mIU/ml，乙肝e抗原0.010NCU/ml，乙肝e抗体4.14NCU/ml，乙肝核心抗体2.150NCU/ml，补充诊断：乙肝小
8、三阳。病例回顾病例回顾入院诊断：1、乙肝后肝硬化失代偿期 门脉高压 腹水 脾大2、原发性肝癌（伴癌结节破裂出血可能性大）相关治疗内科护理常规 一级护理 告病危 记录24小时尿量 心电监测 血氧饱和度监测 吸氧 低盐低脂饮食 留陪伴；头孢哌酮他唑巴坦抗感染，补液，利尿，保肝等对症治疗。患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价2月26日患者因“发现肝硬化7+年，反复腹胀2月”入院，诉腹胀不适，巩膜及面部皮肤轻度黄染，腹部膨隆，腹壁可见浅静脉曲张，上腹部可见一5*6cm包块。入院测T36.8 P 91次/分 R 18次/分 BP 112/58mmh
9、g。医嘱予以内科护理常规 一级护理 告病危 记录24小时尿量 心电监测 血氧饱和度监测 吸氧 低盐低脂饮食 留陪伴；头孢哌酮他唑巴坦抗感染，补液，利尿，保肝等对症治疗。今日护理诊断： 1、腹胀 与腹水有关 2、体液过多：与肝功能减退，门静脉高压，腹水等有关 3、 营养失调低于机体需要：与消化吸收不良、代谢障碍有关 4、活动无耐力 ：与腹水，消化吸收不良，代谢障碍有关。 5、 知识缺乏： 与缺乏疾病方面知识有关 6、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、腹水有关 7、有感染的危险与机体抵抗力低下，门静脉侧支循环开放等有关 8、潜在并发症：肝性脑病，肝脏破裂出血，消化道出血，感染护理措施护理措施一、
10、腹胀 与腹水有关 措施-1、卧床休息，避免劳累，增加肝脏的血液循环，促进肝细胞的恢复。 2、顺时针按摩腹部，避免吃产气的食物，保持大便通畅。 3、保持病室空气新鲜，经常开窗通风，病房内安静舒适，关闭大灯，开壁灯，创造良好的睡眠条件。睡前协助患者温水泡脚可以促进睡眠。指导病人适当的听一些轻音乐。护理措施护理措施二、体液过多 ：与肝功能减退，门静脉高压等有关 1 、嘱卧床休息，减轻肝脏负担 2、保持皮肤清洁，每日温水擦浴，避免使用刺激性的肥皂清洁皮肤。 3 、保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 4、剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。 5、协助病人改变体位，限制钠水摄入。 6 、监测生命体征，
11、电解质，准确记录出入量。 7 、测量腹围和体重，指导患者正确的测量方法。 8、 协助医生放腹水，记录腹水的颜色、性质、量，并及时送检。护理措施护理措施三、营养失调低于机体需要量：与肝功能减退引起食欲减退，消化吸收不良，代谢障碍有关 目标一周内患者掌握肝硬化饮食原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食。建立合理饮食结构。 措施（1）告知患者饮食的原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食，如：鸡蛋、牛奶、鱼等。 （2）营养支持：给予氨基酸静脉补充营养。 （3）监测营养状况：评估患者每天的食品和进食量。监测Hb、电解质及ALB的变化，了解营养状况。 评价患者每天摄入的营养不低
12、于其机体的最低需要量。护理措施护理措施四、活动无耐力与腹水，消化吸收不良，代谢障碍有关。目标患者能在家属陪护下完成部分生活自理 措施（1）营养状态：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食，给予氨基酸静脉补充营养。 （2）通过限制水钠摄入：使用螺内酯、呋塞米等利尿剂等方法减轻患者过多的体液。 （3）鼓励患者进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力。 （4）嘱病人卧床休息，保证充足的睡眠，以利于肝细胞的恢复。 选择协助病人日常基本生活。与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。评价患者能在家属协助下完成部分生活自理护理措施护理措施五、知识缺乏 与缺乏疾病方面知识有关目标-病员及家属对疾病
13、知识能有一定的了解，配合医疗及护理。措施-（1）与病人一起讨论引起疾病的危险因素及不良习惯。 （2）针对疾病的程度，指导病人合理饮食。 （3）向病人讲解疾病发生的过程，为病人提供相关的学习资料。 （4）讲解各项检查前后的注意事项，包括检查过程，饮食控制等。正确留 取标本。 （5）指导病人按时服药，家属能正确描述药物的名称，用法，剂量，注意事项，不良反应。评价-病员及家属对疾病有所了解，积极正确配合医疗及护理措施护理措施护理措施六、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、腹水有关 目标患者理解保持皮肤完整性的方法，患者皮肤保持完整 措施（1）内衣和睡衣最好穿棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦，保护全身皮肤
14、和粘膜。 （2）保持床单位及衣服整洁，按时翻身，翻身时勿硬拉硬拽，防止皮肤擦伤。 （3）保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤, 勿使用碱性强的皂液,水温控制在42C 以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽; （4）修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布评价患者皮肤完整无破损护理措施护理措施七、有感染的危险与机体抵抗力低下，门静脉侧支循环开放等有关 目标患者无体温升高，无护理并发症 措施（1）每日监测体温变化，指导正确留取标本。 （2）遵医嘱及时准确的使用药物，予抗感染。 （3）鼓励患者多用温水、盐开水漱口，保持口腔清洁。 （4）病房每日
15、通风两次，每次30分钟，保持空气流通。 （5）指导患者生活起居有规律，注意寒温调适，劳逸结合，适当锻炼身体。 评价目前患者体温正常护理措施护理措施八、潜在并发症：肝性脑病，肝脏破裂出血，消化道出血，感染 目标-病人不发生并发症或发生时能及时处理 措施- 1 、密切观察生命体征，意识状态，腹痛腹胀情况，呕吐物和排泄物的情况。 2、保证身心两方面的休息，减少交流时间。 3 、保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，做好肛周护理。 4、指导病人呕血时采用侧卧位。 5、大出血时及时通知医生。 6 、床边备抢救器械，如气管切开包，气管插管盘，负压吸引器等。评价-病员未发生并发症患者动态病情变化、护理问题、护理措施
16、及护理评价患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价2月27日患者仍诉腹胀，诉腹痛，腹部触诊有腹部压痛及反跳痛表现，考虑病员有肝癌破裂，补充诊断：自发性腹膜炎今日补充护理诊断：腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关 目标-减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适 措施-（1） 病人予半卧位，既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔，减少毒素吸收，感染 易于控制。 （2） 对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛。 （3） 控制感染，加强支持治疗和护理合理应用抗菌药。患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价3月1日，病员诉腹痛稍好转，无黑便
17、及血便，无精神异常，无咳嗽咳痰，病员右侧腰背部可见散在片状瘀斑，复查凝血功能，注意监测病员大小便颜色及瘀斑有无增大。嘱病员流质饮食，避免生硬饮食。今日补充护理诊断：有出血加重的危险：与凝血功能异常与血小板降低有关 护理措施-（1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 （2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 （3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。 （4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血
18、。患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价患者动态病情变化、护理问题、护理措施及护理评价3月4日，病员诉腹胀腹痛有所缓解，无黑便及便血，右侧腰部瘀斑面积未增大。为增加病员血小板数量，今日输入辐照单采血小板1.00治疗量。病员未诉特殊不适，未见输血反应。今日护理问题、护理目标、护理措施、护理评价同前无特殊。3月7日，患者诉腹胀好转，无黑便及便血，无呕血，无腹痛，无精神异常，右侧腰背部皮肤瘀斑无明显增加，颜色较前变淡，患者诉感恶心，无呕吐，医嘱予以泮托拉唑抑酸护胃治疗。继续监测病员病员大小便颜色及皮肤瘀斑有无增加，监测患者有无腹痛，监测病员生命体征，警惕肝癌破裂出血，复查凝血及血常规，嘱患者
19、流质饮食，避免生硬饮食。今日护理问题、护理目标、护理措施、护理评价同前无特殊。今日今日护理问题、护理目标、护理措施、护理评价护理问题、护理目标、护理措施、护理评价3月8日，患者10:57出现右上腹疼痛，查体：心率88次/分，血压110/82mmhg，呼吸24次/分，血氧饱和度95%。行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血性液，考虑肝癌破裂出血。与家属及病员沟通后，病员于介入室行DSA下肝脾动脉灌注栓塞术。术后安返病房。23:11分患者心率下降至40次/分，血压测不出，血氧饱和度40%，呼吸16 次/分，无尿，呼之不应，深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆约5mm，光反射消失，经积极抢救，病员于23:43分临床死亡。健康教育健康教育1严格禁酒，低盐饮食，勿食过冷、硬、刺激性食物。 2保持乐观的心理状态，预防诱发因素。 3按时服药，勿滥服用其他药物。4疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。5休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。6照顾者指导：指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾，细心观察，及时识别病情变化，及时就诊。老年医学科
