1、垂 体 腺 瘤北京协和医院神经外科 李永宁概概 述述 常见的良性肿瘤，人群发生率一般为十万分之一，近年来有增高的趋势 发病率在颅内肿瘤中仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10 危害大关于垂体关于垂体 人体最重要的内分泌腺 正常垂体呈卵圆形，大小约1.21.00.5cm，肉眼为桔红色，质韧; 女性大于、重于男性，且妊娠时呈现生理性肥大 位于颅底蝶鞍垂体窝内 垂体是全身内分泌腺的“司令部”，垂体瘤可引起各种各样的内分泌症状，以及多脏器多器官的损害垂体的功能垂体的功能垂体的功能垂体的功能(一一) 腺垂体即垂体前叶，分泌六种具有明显生理活性的激素:即生长激素(GH)、泌乳素(PRL)、促肾上腺皮质
2、激素(ACTH)、促甲状腺素(TSH)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH) 腺垂体是体内最重要的内分泌腺 ，形成重要内分泌轴：下丘脑腺垂体靶腺 腺垂体激素的调节机制：下丘脑的调控、靶腺的反馈作用、其他(睡眠、代谢、应激等)垂体的功能垂体的功能(二二) 神经垂体即垂体后叶，由下丘脑垂体束和散在的神经胶质细胞组成，其间有窦状的毛细血管 神经垂体无分泌功能，由下丘脑视上核和室旁核团神经细胞所分泌的抗利尿激素(ADH)，内含加压素(Vasopresin)和催产素(Oxytocin)，沿无髓神经纤维构成的下丘脑垂体束,经垂体漏斗输送并贮存于垂体后叶病因和发病机制病因和发病机制 垂体腺瘤的发生及发展
3、的过程目前仍不清楚 新近,认为其发生可分：启动阶段与促进阶段即垂体细胞基因发生突变，后在垂体外促进因素的作用下增殖分化为垂体腺瘤病理与分类病理与分类 在大体形态上，分为： 微腺瘤(直径1.0cm) 大腺瘤(1.0cm直径3.0cm) 腺瘤常为紫红色、灰白色，质软,其外有边界,但无包膜,部分向邻近的正常垂体组织侵润生长 非激素分泌活性腺瘤非激素分泌活性腺瘤 激素分泌活性腺瘤激素分泌活性腺瘤 泌乳素细胞腺瘤(PRL腺瘤) 生长激素细胞腺瘤(GH腺瘤) 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(ACTH腺瘤/库欣病) 促甲状腺素细胞腺瘤(TSH腺瘤) 促性腺激素腺瘤(LH和FSH腺瘤) Nelson综合征 多分泌功
4、能细胞腺瘤按细胞功能分类按细胞功能分类 临床表现临床表现 临床表现为:内分泌症状+其他症状 早期微腺瘤阶段即可出现内分泌功能亢进征象及引起一系列的代谢紊乱和脏器损害 随着腺瘤的长大和发展,可压迫、侵蚀正常垂体组织及垂体、蝶鞍周围结构出现其他症状功能性垂体腺瘤表现功能性垂体腺瘤表现 PRL腺瘤腺瘤 多见于2030岁的青年，女性患者显著多于男性 女性：泌乳素增高、雌激素减少闭经、溢乳、不育 男性：性欲减退、阳痿、乳房发育、溢乳、胡须稀少，重者生殖器萎缩，不育 肢大面容 软组织及骨关节增生：手足肥厚宽大，指趾变粗 内脏肥大常见 呼吸道改变： 舌、咽、喉及呼吸道管壁增生可致睡眠呼吸暂停综合征、气道狭窄
5、、肺功能受损，患者语言不清，声音低沉 GH腺瘤腺瘤 在青春期骨骺未融合前起病者表现为巨人症，少数患者于青春期起病，到成年后仍继续发展，表现为肢端肥大和巨人症 特点是生长缓慢。早期微小腺瘤，患者形体变化不明显，常被忽视。随着肿瘤长大，GH分泌增加，典型的临床表现逐渐明显，就诊年龄多在3050岁 GH腺瘤腺瘤 代谢改变： GH对胰岛素有对抗作用，导致糖耐量异常、糖尿病；使甘油三脂酶和脂蛋白的活性降低，出现高甘油三脂血症；使肠道对钙的重吸收增加，使肾小管对磷的重吸收增加，致使血钙、磷增高、尿钙增高等 GH腺瘤腺瘤 GH腺瘤腺瘤 ACTH腺瘤腺瘤 分泌过多的ACTH，引起肾上腺皮质增生，产生皮质醇增多
6、症，导致的一系列物质代谢紊乱和病理变化 临床表现为库欣综合征，在激素分泌性垂体腺瘤中占510，若不及时治疗，病死率高。多为青壮年，女性多于男性 代谢异常 脂肪代谢紊乱和分布异引起向心性肥胖，满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫；毛细血管扩张，皮肤出现紫纹 糖代谢异常:产生胰岛素拮抗，导致糖耐量低减和糖尿病 ACTH腺瘤腺瘤 性功能异常：过多皮质醇抑制垂体促性腺激素，女性患者有性欲减退、月经稀少、不规则或闭经、溢乳、不孕；男性患者性欲减退、阳痿、精子减少、睾丸萎缩 ACTH腺瘤腺瘤 继发的肾上腺皮质男性激素增加可导致痤疮、女性毳毛增多、长胡须、喉结增大 少数患者精神异常，以忧郁症多见 青春期前发病者由于
7、过量皮质醇抑制GH分泌，会严重影响生长发育 ACTH腺瘤腺瘤 皮质醇增多可导致血管粥样硬化，血管平滑肌及内皮细胞增殖，故晚期库欣病患者常并发心血管、脑血管疾病并多因心脑血管疾病、呼吸系统疾病及感染性疾病而死亡 ACTH腺瘤腺瘤 早期约2/3病人有头痛，主要位于眶后，前额，程度轻，间竭性发作 晚期头痛可因肿瘤向鞍旁发展侵及颅底硬膜及血管和压迫三叉神经而引起 少数巨大腺瘤造成脑脊液循环通路梗阻，出现脑积水导致颅内压增高，头痛剧烈其他表现其他表现头痛头痛 在垂体腺瘤尚未压迫视神经视交叉前，多无视力视野障碍 肿瘤长大，约6080的肿瘤向上压迫视通路的不同部位，而致不同视功能障碍 多为双颞侧偏盲。随着肿
8、瘤增大，以致全盲 如肿瘤偏向一侧，出现单眼偏盲或全盲视力视野障碍视力视野障碍 肿瘤向后上发展压迫垂体柄和下丘脑可出现下丘脑功能障碍 肿瘤累及脑室、室间孔、导水管，可致颅内压增高 肿瘤向前方伸展至额叶，可引起精神症状、癫痫及嗅觉障碍 侵入鞍旁，突向中颅窝可引起颞叶癫痫 肿瘤向后生长，压迫脑干其他损害其他损害 诊断诊断 主要依据不同类型腺瘤的临床表现，视功能障碍及其他颅神经和脑损害，以及内分泌检查和放射学检查 早期的微腺瘤，不易诊断，需全面了解病情，作多方面的检查，综合分析获得资料 鉴别诊断鉴别诊断 肿瘤病变，如颅咽管瘤，脑膜瘤，视神经胶质瘤 非肿瘤病变，如垂体脓肿，颅内动脉瘤 可引起内分泌和视功
9、能障碍疾病，如交通性脑积水，高血压动脉硬化、糖尿病、视网膜病变等 治疗方法治疗方法 制定治疗方案时要综合考虑，强调个体化的综合治疗 手术治疗为主，辅以放射治疗和药物治疗 手术治疗目的是切除肿瘤，视通路减压，恢复和保持垂体功能及其他神经功能 手术方式主要包括经颅入路和经蝶入路手术手术 由于手术入路的区别,根据肿瘤部位的不同,及肿瘤的大小,选择合适的手术方法 手术方式及入路手术方式及入路 经额开颅肿瘤切除术 经额下入路 经翼点入路 经鼻蝶窦肿瘤切除术 经口鼻蝶窦入路 经（单/双侧）鼻蝶入路 经筛窦蝶窦入路 经上颌窦碟窦入路特 点： 手术范围最大，视野广，手 术难度大，但感染机会大适应证： 向鞍旁、
10、鞍上发展；累及 中颅窝；较晚期的垂体瘤开颅垂体瘤切除术开颅垂体瘤切除术经鼻蝶窦垂体瘤切除术经鼻蝶窦垂体瘤切除术适应证： 向鞍内生长的肿瘤，向蝶窦 内生长的肿瘤更适合此入路经口鼻蝶窦垂体瘤切除术经口鼻蝶窦垂体瘤切除术特点： 手术范围广,视野大.肿瘤大小 没有限制,手术切口在口腔内经单鼻蝶窦垂体瘤切除术经单鼻蝶窦垂体瘤切除术特点： 手术范围小,.视野小,适合鼻孔大 (肢端肥大症的病人)手术相对于经口鼻蝶入路手术伤口小,感染机会小,伤口愈合快,进食时间早,拔除纱条时间早,术后下床活动早,但对鼻黏膜的损伤较大 疗效及预后疗效及预后 手术治愈缓解率在6090，不同类型腺瘤的复发率有很大差异 复发者如能及时诊断、手术或放疗，其有效率仍可在80以上 如术后内分泌功能恢复到正常，6个月后又增高者认为复发复发相关因素复发相关因素 手术切除不彻底 肿瘤侵蚀性生长 多发性垂体微腺瘤 强调术后1个月、3个月、半年、1年、以后每年，长期的和规范化的随诊。内容包括临床表现、神经眼科学、影像学、内分泌学检查
