1、神经外科重症神经外科重症早期康复早期康复神经科与康复医学神经科与康复医学2013年年神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识提出重症管理需要呼吸提出重症管理需要呼吸治疗师、康复理疗师的参与。治疗师、康复理疗师的参与。2017年年中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识提出神经提出神经外科、康复医学科、重症医学科及急诊科等多学科合作的康复管理外科、康复医学科、重症医学科及急诊科等多学科合作的康复管理。中国脑卒中早期康复治疗指南中国脑卒中早期康复治疗指南提出设立卒中康复单元。提出设立卒中康复单元。 康复医学与临床医学结合越来越得到重视。康复医学与临床医学结合
2、越来越得到重视。 康复医学的地位还有待提升。康复医学的地位还有待提升。 康复医学在医院及学科建设阶段初期就应干预。康复医学在医院及学科建设阶段初期就应干预。神经重症包括神经重症包括 1、急性脑卒中（包含脑出血和脑梗塞）、急性脑卒中（包含脑出血和脑梗塞） 2、重型颅脑损伤、重型颅脑损伤 3、重症中枢神经系统感染、重症中枢神经系统感染 4、急性脊椎损伤、急性脊椎损伤 5、各种脑损伤后的意识障碍促醒、植物状态促醒。、各种脑损伤后的意识障碍促醒、植物状态促醒。 6、癫痫持续状态癫痫持续状态 7、重型基兰、重型基兰-巴雷综合征巴雷综合征临床医师：康复能带来临床医师：康复能带来 1.预防和治疗并发症，降低
3、死亡率。预防和治疗并发症，降低死亡率。 2.改善预后，缩短住院天数。改善预后，缩短住院天数。康复医师：麻烦康复医师：麻烦 所有系统均出现功能障碍所有系统均出现功能障碍 康复需求迫在眉睫康复需求迫在眉睫 延期的康复会给康复医师带来更大的困延期的康复会给康复医师带来更大的困难。难。大麻烦大麻烦 1.重：意识障碍程度重，需要镇重：意识障碍程度重，需要镇静，病情变化快，并发症、合并静，病情变化快，并发症、合并症多，手术多，气管切开多，易症多，手术多，气管切开多，易交叉感染。交叉感染。 2.乱：监测仪器设备、管道多。乱：监测仪器设备、管道多。3.骨窗：多处于高张力减压期，骨窗：多处于高张力减压期，不能压
4、迫，影响体位摆放。不能压迫，影响体位摆放。 4.脑保护策略：为最大限度保护神经细胞脑保护策略：为最大限度保护神经细胞而采取的一系列措施：降低颅内压，保而采取的一系列措施：降低颅内压，保证脑灌注，镇静镇痛，降低脑细胞兴奋证脑灌注，镇静镇痛，降低脑细胞兴奋性，抑制脑代谢。性，抑制脑代谢。 避免刺激兴奋，不能升高颅压，不能降避免刺激兴奋，不能升高颅压，不能降低脑血流低脑血流如何合作？如何合作？康复人员的角色康复人员的角色 1.参与学科建设参与学科建设 2.康复宣教康复宣教 3.通过康复查房提出治疗建议与指导通过康复查房提出治疗建议与指导 4.预防性的康复治疗预防性的康复治疗神经重症康复流程三阶段神经
5、重症康复流程三阶段1.康复初评与实施（入院后即开始，包括良肢位与体康复初评与实施（入院后即开始，包括良肢位与体位调整，胸部叩击等等。由临床护理人员完成）。位调整，胸部叩击等等。由临床护理人员完成）。2.康复医师例行查房，开具康复处方，主管医生、家康复医师例行查房，开具康复处方，主管医生、家属签字后开医嘱。属签字后开医嘱。3.康复治疗实施（治疗师介入）。康复治疗实施（治疗师介入）。12临床医师的嘱托：临床医师的嘱托：安全性安全性:不加重病情，不违反脑保护原则。不加重病情，不违反脑保护原则。干扰干扰:不干扰临床治疗，可随时中断。不干扰临床治疗，可随时中断。注意标准预防，严格执行卫生隔离制度。注意标
6、准预防，严格执行卫生隔离制度。会偷懒的身体会偷懒的身体意识障碍意识障碍 意识程度的尽快改善代表着好意识程度的尽快改善代表着好的预后，更能有效地减少并发的预后，更能有效地减少并发症和降低护理难度。症和降低护理难度。意识障碍评定意识障碍评定 格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分是最早、最评分是最早、最广泛应用于意识障碍程度的评价量表。广泛应用于意识障碍程度的评价量表。 全面无反应性量表全面无反应性量表(FOUR) 更能反映昏迷更能反映昏迷患者神经功能变化患者神经功能变化。 脑电图和诱发电位、无创经颅多普勒脑电图和诱发电位、无创经颅多普勒(TCD)技术、颅内压监测技术、颅内压监测(ICP)
7、以及神经以及神经影像技术影像技术(CT和和MRI)等均可为判断意识等均可为判断意识障碍患者预后提供客观依据。障碍患者预后提供客观依据。Glasgow意识评分睁眼反应睁眼反应 自动睁眼 （4）呼唤睁眼 （3）刺痛睁眼 （2）不能睁眼 （1）语言反应语言反应 回答正确 （5）回答错误 （4）答非所问 （3）能发音 （2）不能言语 （1）运动反应运动反应 按吩咐动作 （6）刺痛能定位 （5）刺痛定向回缩 （4）刺痛肢体异样屈曲（3）刺痛肢体伸直 （2）刺痛肢体无反应 （1）全面无反应性量表 FOUR 意识障碍治疗意识障碍治疗 高压氧高压氧 可显著增加脑组织氧分压、改善脑组织代谢及降低颅内压，可以明显
8、降低死亡率和改善6个月功能预后 开始时间越早效果越佳意识障碍治疗意识障碍治疗 正中神经电刺激正中神经电刺激(MNS) ：通过：通过对对周围神经周围神经的刺激的刺激，增强脑电，增强脑电活动，使脑干网状上行系统及活动，使脑干网状上行系统及大脑皮质保持兴奋状态，同时大脑皮质保持兴奋状态，同时神经电刺激信号可神经电刺激信号可作用于作用于脑的脑的血管舒张中枢，引起脑血管扩血管舒张中枢，引起脑血管扩张，提高脑病灶的局部血流量张，提高脑病灶的局部血流量，从而起到改善昏迷患者意识，从而起到改善昏迷患者意识水平的作用。水平的作用。意识障碍治疗意识障碍治疗 重复经颅磁刺激重复经颅磁刺激(rTMS)通过编程通过编程
9、的磁脉冲作用于的磁脉冲作用于大脑特定区域，大脑特定区域，达到兴奋或抑制达到兴奋或抑制局部大脑皮质功局部大脑皮质功能的目的。能的目的。意识障碍治疗意识障碍治疗 综合感觉刺激治疗：给予患者听觉、视综合感觉刺激治疗：给予患者听觉、视觉、味觉、触觉刺激及关节挤压刺激等觉、味觉、触觉刺激及关节挤压刺激等各种感觉传入促进意识水平的改善，如各种感觉传入促进意识水平的改善，如选择播放患者曾经熟悉喜欢的音乐，并选择播放患者曾经熟悉喜欢的音乐，并观察其面部表情、脉搏、呼吸等变化，观察其面部表情、脉搏、呼吸等变化，从而了解患者对音乐的反应等方法从而了解患者对音乐的反应等方法。意识障碍治疗意识障碍治疗 中医药针灸治疗
10、：通过辨证施治，施以中医药针灸治疗：通过辨证施治，施以醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者的促醒有帮助作用。，对意识障碍患者的促醒有帮助作用。肺部感染肺部感染 1.体位转换体位转换，手法与手法与引流引流 2.减少反流及误吸减少反流及误吸 3.上呼吸道卫生上呼吸道卫生 4.预计昏迷时间较长，预计昏迷时间较长，尽早胃造瘘尽早胃造瘘 5.理疗：微波、超短理疗：微波、超短波、震动波、震动肺部感染肺部感染 体位引流体位引流 知易行难知易行难气管切开与吞咽气管切开与吞咽 50%重型重型TBI患者接受气管切开患者接受气管切开 呼吸道压力的改变，咳嗽反射减弱呼吸
11、道压力的改变，咳嗽反射减弱 喉抬升减弱喉抬升减弱 声门关闭减少甚至丧失声门关闭减少甚至丧失 咽运送速度降低咽运送速度降低 总而言之，气管切开破坏了正常吞咽机制，导致误吸。总而言之，气管切开破坏了正常吞咽机制，导致误吸。这些影响的严重性也因人而异，这种机制的改变是多因这些影响的严重性也因人而异，这种机制的改变是多因素的，但声门下气压的丧失是主要因素。素的，但声门下气压的丧失是主要因素。简易吞咽激发试验简易吞咽激发试验 将将0.4 毫升蒸馏水滴注到患者咽部的毫升蒸馏水滴注到患者咽部的上部，观察患者的吞咽反射和从注射上部，观察患者的吞咽反射和从注射后到发生反射的时间差。如果在滴注后到发生反射的时间差
12、。如果在滴注蒸馏水后蒸馏水后3 秒钟内能够诱发吞咽反射秒钟内能够诱发吞咽反射，则判定为吞咽正常。如果超过，则判定为吞咽正常。如果超过3 秒秒，则为不正常。，则为不正常。气切病人的呼吸训练气切病人的呼吸训练在半堵管下进行呼吸训练，以期建立正常在半堵管下进行呼吸训练，以期建立正常的呼吸模式，增强呼吸肌力量，延长呼气的呼吸模式，增强呼吸肌力量，延长呼气时间，改善呼吸道阻力，促进吞咽时呼吸时间，改善呼吸道阻力，促进吞咽时呼吸与吞咽的协调。与吞咽的协调。气切病人的吞咽训练气切病人的吞咽训练1.1.刺激咽反射和呕吐反射，引起吞咽动作。刺激咽反射和呕吐反射，引起吞咽动作。2.2.使用吞咽治疗仪电刺激舌骨上肌
13、群，帮助使用吞咽治疗仪电刺激舌骨上肌群，帮助喉提升，增加咽肌力量与速度。喉提升，增加咽肌力量与速度。3.3.口腔器官运动训练（增强舌头灵活性，加口腔器官运动训练（增强舌头灵活性，加强颊肌和软腭上抬以及舌头各个方向的力强颊肌和软腭上抬以及舌头各个方向的力量），减少咽运送时间。量），减少咽运送时间。4.4.口腔器官感知觉训练。口腔器官感知觉训练。5.5.及时清洁口腔，保持口腔卫生和呼吸道的及时清洁口腔，保持口腔卫生和呼吸道的通畅。通畅。拔除气切套管拔除气切套管必须具备三个条件必须具备三个条件 1.良好的吞咽良好的吞咽 2.有力的咳嗽有力的咳嗽 3.很少的吸痰很少的吸痰 不建议试验性堵管不建议试验性
14、堵管 气管直径气管直径1cm1.5cm 套管直径套管直径0.7cm 0.9cm左右左右 极易引起有效气道不足极易引起有效气道不足循环系统康复循环系统康复体位、手法、运动与气压体位、手法、运动与气压 气压治疗不能代替手法与运动（其效果的延气压治疗不能代替手法与运动（其效果的延续性缺乏研究支持）。续性缺乏研究支持）。 陪员参与的运动与手法可提高治疗的依从性。陪员参与的运动与手法可提高治疗的依从性。 手法与体位转换同步。手法与体位转换同步。 头高位时注意监测血压。头高位时注意监测血压。运动系统康复运动系统康复 重型颅脑创伤常合并有不同程度的运动重型颅脑创伤常合并有不同程度的运动障碍，主要表现为与脑损
15、伤部位相关的障碍，主要表现为与脑损伤部位相关的神经源性瘫痪。神经源性瘫痪。88%的脑损伤患者表现的脑损伤患者表现为上运动神经源性偏瘫。为上运动神经源性偏瘫。目前广泛沿用目前广泛沿用Brunnstrom瘫痪分期瘫痪分期。脑损伤患者根据病情轻重多数难以恢复脑损伤患者根据病情轻重多数难以恢复到正常运动期，往往最终停留在某一时到正常运动期，往往最终停留在某一时期。期。运动系统运动系统 肌肉管理：早期多数肌肉管理：早期多数表现为表现为软瘫，肌无软瘫，肌无力，主动运动不能，长期会引起肌肉萎力，主动运动不能，长期会引起肌肉萎缩，必须进行被动的缩，必须进行被动的肌肉牵伸运动疗法肌肉牵伸运动疗法。可利用。可利用
16、本体感觉性刺激本体感觉性刺激和和局部皮肤刺局部皮肤刺激激，促进较弱的肌肉收缩；，促进较弱的肌肉收缩；神经肌肉电神经肌肉电刺激刺激刺激刺激无力肌运动；无力肌运动；深部肌肉震动深部肌肉震动可可放松肌肉或降低肌肉张力；放松肌肉或降低肌肉张力；针灸、推拿针灸、推拿等中医疗法可以用来辅助改善肌肉功能等中医疗法可以用来辅助改善肌肉功能。运动系统运动系统 骨管理：抗阻、负重训练和肌肉牵伸对骨管理：抗阻、负重训练和肌肉牵伸对骨骼形成的压力和张力，有利于降低瘫骨骼形成的压力和张力，有利于降低瘫痪或长期卧床引起的骨质疏松，避免骨痪或长期卧床引起的骨质疏松，避免骨折的发生。折的发生。 良肢位摆放：维持肢体良肢位，预
17、防肢良肢位摆放：维持肢体良肢位，预防肢体不良运动模式。体不良运动模式。运动系统运动系统 关节管理：关节管理：被动的关节被动的关节活动度训练活动度训练有利于改善有利于改善关节活动受限引起的软关节活动受限引起的软骨退化、关节挛缩或关骨退化、关节挛缩或关节炎症等，维持关节周节炎症等，维持关节周围结缔组织的延展性和围结缔组织的延展性和韧带强度韧带强度。预防。预防肩关节肩关节半脱位半脱位及跟腱挛缩及跟腱挛缩。运动系统运动系统 辅具治疗：软瘫期辅具治疗：软瘫期用于用于正常体位的固定正常体位的固定，防止关节过度屈伸；，防止关节过度屈伸；痉挛期用于痉挛期用于异常异常体位的纠正。如肩托体位的纠正。如肩托、足踝矫
18、形器足踝矫形器、膝膝托托、腰托腰托、分指板分指板等。等。 谁来管理？治疗师、护士还是家属？谁来管理？治疗师、护士还是家属？ 康复医师指导，护理人员管理康复医师指导，护理人员管理运动系统运动系统 运动皮质的神经重塑：经颅磁刺激运动皮质的神经重塑：经颅磁刺激(TMS)或经颅直流电刺激或经颅直流电刺激(tDCS)可以用可以用来激活运动皮质，从而诱导外周运动神来激活运动皮质，从而诱导外周运动神经激发运动模式。经激发运动模式。运动系统运动系统 脑外伤后痉挛状态的发病率，估算在脑外伤后痉挛状态的发病率，估算在13 % 20%。 痉挛状态可产生疼痛、肌腱挛缩和关节痉挛状态可产生疼痛、肌腱挛缩和关节畸形，并可
19、加重运动障碍，降低脑损伤畸形，并可加重运动障碍，降低脑损伤患者的日常活动能力，严重影响生活质患者的日常活动能力，严重影响生活质量。量。运动系统运动系统 痉挛的痉挛的评估：评估： 改良改良Ashworth量表，使用简便，但效度量表，使用简便，但效度存疑，广泛用于上下肢痉挛状态的定性存疑，广泛用于上下肢痉挛状态的定性评估，推荐作为判断肌张力的初筛检测评估，推荐作为判断肌张力的初筛检测方法。方法。运动系统运动系统 痉挛状态的预防：痉挛状态的预防： 1.避免不良刺激。避免不良刺激。 2.抑制交感亢进状态。抑制交感亢进状态。运动系统运动系统 痉挛状态的治疗：痉挛状态的治疗： 药物：替扎尼定药物：替扎尼定
20、、乙哌立松乙哌立松、氯硝西泮氯硝西泮、巴氯芬。巴氯芬。 物理治疗：物理治疗： 牵伸训练牵伸训练、冲击波冲击波、振动疗法振动疗法。 神经电刺激神经电刺激：相关试验参数差距很大，很难得出一致：相关试验参数差距很大，很难得出一致性的结论。但因其操作简便、花费少、不良反应小，性的结论。但因其操作简便、花费少、不良反应小，可推荐尝试使用。可推荐尝试使用。运动系统运动系统 推拿：连续推拿：连续4周的推拿可有效降低脑卒中周的推拿可有效降低脑卒中后屈肘、屈腕、屈膝、伸膝后屈肘、屈腕、屈膝、伸膝4组肌群的肌组肌群的肌张力，效果维持长达张力，效果维持长达3个月，而其他肌群个月，而其他肌群的痉挛状态则未见改善。的痉
21、挛状态则未见改善。 希望大家重视的几个问题 排尿时尽量抬高床头排尿时尽量抬高床头 1.排出沉淀物排出沉淀物 2.仪式感，为后期排尿训仪式感，为后期排尿训练打好基础练打好基础1.1.排尿管理排尿管理2.2.体位及转换体位及转换设施设施3.注意骨窗的保护注意骨窗的保护去骨瓣减压为神去骨瓣减压为神经外科常见手术经外科常见手术方法，颅骨的缺方法，颅骨的缺失会带来一系列失会带来一系列问题。问题。早期：脑膨出，早期：脑膨出，骨缘卡压。骨缘卡压。后期：塌陷，低后期：塌陷，低颅压，张力性积颅压，张力性积液，安全。液，安全。辅具辅具4.低颅压综合症低颅压综合症 低颅压综合症是由各种原因引起的脑脊低颅压综合症是由
22、各种原因引起的脑脊液压力在液压力在60mmH2O以下，以体位性头痛以下，以体位性头痛为特征的临床综合症。为特征的临床综合症。 由于骨窗的存在，患者行腰椎穿刺术取由于骨窗的存在，患者行腰椎穿刺术取侧卧位时颅压恢复正常，常常被忽视。侧卧位时颅压恢复正常，常常被忽视。 此类病人在颅骨修补术前很难耐受坐、此类病人在颅骨修补术前很难耐受坐、站体位。站体位。5.皮瓣塌陷综合征皮瓣塌陷综合征 临床表现为颅骨缺临床表现为颅骨缺损部位皮瓣塌陷，损部位皮瓣塌陷，神经症状加重。神经症状加重。 尽早手术。尽早手术。 颅骨缺损的手术时颅骨缺损的手术时间一般为术后间一般为术后36月，在文献报道中月，在文献报道中有提早的趋
23、势。有提早的趋势。6.褥疮褥疮 气垫床必不可少。气垫床必不可少。 外科换药不可或缺。外科换药不可或缺。 理疗：改善循环（微波、红外线），抗理疗：改善循环（微波、红外线），抗感染（紫外线）。感染（紫外线）。7.预防交叉感染预防交叉感染 标准预防：是指认为病人的血液，体液，标准预防：是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。根据传播途径采者，必须采取预防措施。根据传播途径采取接触
24、隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。防医院感染成功而有效的措施。 可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。 空气波压力治疗仪、充气气囊的消毒空气波压力治疗仪、充气气囊的消毒 其制造材料为其制造材料为TPU和尼龙和尼龙 可以耐受紫外线、臭氧消毒可以耐受紫外线、臭氧消毒8.痉挛性头颈痛痉挛性头颈痛 强迫体位（头部引流强迫体位（头部引流管、骨窗）管、骨窗） 后期表现为斜颈、头后期表现为斜颈、头颈疼痛颈疼痛 局部封闭术效果较佳局部封闭术效果较佳 预防第一预防第一一点建议一点建议 康复医师到神经科轮转康复医师到神经科轮转 1.丰富临床经验丰富临床经验 2.建立相互信任，有效沟通建立相互信任，有效沟通请大家批评指正！请大家批评指正！
