1、神经外科感染 主要有开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重而且预后差。由于很多抗菌药物不能通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。R 包括切口感染、颅骨骨髓炎、脑膜炎、硬脑膜外、下积脓、脑脓肿、脑室内积脓、无菌性脑膜炎 。R 主要致病菌：以金黄色葡萄球菌占首位，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌，也有多种细菌引起的混合感染。真菌、病毒或化学性少见。手术分类与感染发生率 感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%80%。 污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率为10%25%。 清
2、洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%15%。 清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6%5% 。手术部位感染的危险因素 脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加13倍以上。 术后切口外引流。 手术放置异物（如分流管，颅骨修补材料等）。 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染），使术后感染危险性增加6倍。 违反外科无菌操作和原则。 手术持续时间长（4h以上）以及再次手术者。 头皮消毒不彻底。开颅手术后感染的时限 早期可发生于手术后48h至15d内发生的感染，迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。 目前已有共识：一般手术后
3、30d内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于手术后感染。外源性脑脓肿 l 邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额窦、筛窦）、牙周感染等。l 远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和多房性，有更高的病死率。l 创伤感染，尤其是战伤。 术后切口感染 发生率一般为0.7%1.2%。帽状腱膜缝合不良、皮下缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如果硬脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有关。 切口感染分为浅表感染（
4、皮肤或皮下组织）和深部感染（帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓组织）。革兰阳性球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌来源于各种冲洗液或引流系统。 早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流。颅骨骨髓炎 局限性骨髓炎：创口感染经导血管蔓延到颅骨或皮下脓肿累及骨膜并引发颅骨感染。急性期表现为创口感染，慢性期创口形成窦道或瘘管长期不愈，不断排出脓液、异物及坏死的小骨片。急性期全身使用抗生素，创口感染处理。慢性期药物治疗是辅助的，主要是手术处理。 骨瓣感染后骨
5、髓炎：骨瓣感染后局限性骨髓炎和整个骨瓣感染为死骨，后者多数有硬脑膜外脓肿。早期以全身抗炎治疗为主，后期手术治疗为主。细菌性脑膜炎Y 与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置人的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。Y 术后化脓性脑膜炎多发生在术后3d，患者表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。脑脊液中中性白细胞增高，脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。 X 全身使用抗生素：明确，大剂量使用敏感抗生素，不明，广谱必要时联合。X 腰椎穿刺 和鞘内注射 ：腰穿充分放脑脊液是有效的辅助治疗，必要时腰大池持续引流
6、。鞘内注射不主张，但有人认为对于严重感染不能控制，细菌高度敏感，静脉使用在脑脊液内达不到有效浓度，可考虑 。有庆大、丁卡、头孢 他啶、菌必治、美平、稳可信等。X 肾上腺皮质激素。X 脱水。X 脑室外引流术。硬脑膜外积脓 临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣骨髓炎。如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍X线头颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。 除抗菌药物治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，充分引流，必要时需去除受累骨瓣。硬脑膜下积脓 临床上少见，一般于硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下腔，容易扩散。症状重，发
7、展快，迅速恶化。 治疗非常困难，预后差。全身抗菌药物和脓肿处理。急性期主要钻孔引流和冲洗。慢性期可考虑脓肿切除术。脑脓肿R 临床少见，多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时间较长有关。术后患者发热、癫痫，应及时行CT或MRI检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴有颅内压增高时手术切除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合硬脑膜。R 手术包括穿刺引流术、脓肿切除术、立体定向手术治疗及定向手术引导内镜手术治疗。脑室内积脓 发生率极低，预后极差。全身抗菌药物和脑室外引流术（单侧或双侧），有人双侧置管冲洗引流。 实验室诊断n 脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎脑脊液中白细胞总数多在1000mm3以上，多形核
8、中性粒细胞0.8（可达0.99）。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。n 脑脊液细菌学检查：(1)涂片检查细菌105ml，平均每个油镜视野发现1个细菌；涂片检查有10%假阳性，用过抗菌药物者40%查不出细菌。(2)脑脊液细菌培养90%可获明确诊断，血培养则阳性率低，对诊断帮助不大，特别由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起的感染。 n 抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2)乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验。 抗菌药物与血脑屏障 抗菌药物通过血脑屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响，正常脑膜条件下，大多数抗菌药物不能通过血脑
9、屏障； 脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎时，由于细菌酸性代谢产物积蓄，导致脑脊液pH下降，引起血脑脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血脑脊液pH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障。 根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分三类： 能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异恶唑，甲硝唑。 大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美洛培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类。 不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。在选择药物时，必须充分考虑到这些特点。选择抗菌药物治疗神经外科感染的原则药物能通过血脑屏障进入脑脊液。药物应对所怀疑或业经证实的细菌有良好的杀菌活性。所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍，因此剂量须够大。若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍。 预防T 手术室空气净化。T 严格无菌操作。T 术前与术中用药。T 减少脑组织暴露时间和范围。T 严密缝合硬脑膜和帽状腱膜，防止脑脊液漏。T 引流管尽早拔除。T 提高病人免疫力，控制糖尿病、高血压、纠正低营养状态。右顶叶脑脓肿 男性，53岁。头痛1天，左侧肢体瘫痪半天。体温38度。 男 26岁 头痛、头晕、发热抽搐1天。诊断：脑脓肿. 抗炎后脓肿及水肿消失。
