1、 神经外科管道风险评估神经外科管道风险评估及护理进展及护理进展 硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构及脑脊液循环机制硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构及脑脊液循环机制 硬膜：为一层坚韧纤维膜，由硬膜：为一层坚韧纤维膜，由2 2层合在一起构成，在颅内层合在一起构成，在颅内硬膜与颅骨内面紧密相贴。包在脊髓外面的叫硬脊膜，硬膜与颅骨内面紧密相贴。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连。通过枕骨大孔与硬脑膜相连。 蛛网膜：为蛛网膜：为1 1层很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛网膜层很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛网膜与深面的软膜之间有许多小梁呈蛛网状，为蛛网膜下隙与深面的软膜之间有许多小梁呈蛛网状，为蛛网膜下隙
2、，腔内充满脑脊液，此腔贯通脑和脊髓。在上矢状窦两，腔内充满脑脊液，此腔贯通脑和脊髓。在上矢状窦两旁蛛网膜形成许多突起突人到窦内，称蛛网膜颗粒，是旁蛛网膜形成许多突起突人到窦内，称蛛网膜颗粒，是脑脊液回流到静脉窦的最后通路。脑脊液回流到静脉窦的最后通路。 软膜：紧贴在脑和脊髓表面的薄膊。软膜：紧贴在脑和脊髓表面的薄膊。 脑脊液循环：流动于脑室、中央管及蛛网膜下隙内的无脑脊液循环：流动于脑室、中央管及蛛网膜下隙内的无色透明液体为脑脊液。色透明液体为脑脊液。正常400500ml/日神外常见引流管神外常见引流管脑室引流管脑室引流管神经外科常见引流管神经外科常见引流管创（瘤）创（瘤）腔引流管腔引流管硬膜
3、下引流管硬膜下引流管硬膜外引流管硬膜外引流管脑室引流管脑室引流管V-P分流管分流管蛛网膜下隙蛛网膜下隙引流管引流管脑室引流管脑室引流管 脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管。将脑脊液引流至体外。放置引流管。将脑脊液引流至体外。 部位：常选择半球额角或整角进行穿刺。部位：常选择半球额角或整角进行穿刺。脑室引流管脑室引流管 适应症适应症 脑积水 脑室内占位性病变 后颅窝占位巨大手术前减压 高血压脑出血破入脑室 禁忌症禁忌症 凝血功能障碍 穿刺部位感染 濒死危重患者（已经无自主呼吸等）脑室引流管放置高度脑室引流管放置高度平卧位： 引流管开口需
4、高出侧脑室 1015 （即外耳道水平） 侧卧位： 以正中矢状面为基线，高出1518脑室引流管护理 严格保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，各接头处应用无菌敷料包 裹。 保持头部创口或穿刺点敷料干燥，如发现敷料潮湿，应立即查明原因， 并及时更换。 无菌引流袋定时更换，并记录色、质、量。正常脑脊液无色透明。术后1-2天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。 定时观察引流管是否通畅，引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。如发现堵塞，应及时查找原因，及时处理。脑室引流时间不可过久。如引流过多过快，可造成颅压低。空气易从伤口及引流管吸入。如引流管有小气泡回吸现象，说明引流过快过多或者补液不足导致相对颅内低压，此
5、时要立即夹闭引流管或抬高引流袋，补充适当的平衡液，使颅内压恢复。 脑室引流过久者有可能发生颅内感染，感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃状或悬有絮状物，患者有颅内感染现象或局部征象，故脑室引流时间一般7-10。 拔管前一日，可试行抬高引流袋或夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否有再次升高的情况。拔管后切口处如有脑脊液漏出，要及时告知医师妥为缝合，以免引起颅内感染。脑室外引流管脑室外引流管 拔管指征拔管指征好转或进一步手术需要24-48h治疗效果细胞数，蛋白拔除脑室外引流或分流手术抬高及试闭管患者症状意识等改善脑脊液性状好转V-P（脑室（脑室-腹腔）分流管腹腔）分流管 脑积水是由于脑积水是
6、由于各种炎症、外伤、各种炎症、外伤、粘连或脑脊液循粘连或脑脊液循环受阻而导致脑环受阻而导致脑脊液在颅内大量脊液在颅内大量积聚积聚 脑室分流术是脑室分流术是另建脑脊液循环另建脑脊液循环通路，对脑脊液通路，对脑脊液进行分流改道，进行分流改道，将超过正常脑室将超过正常脑室量的脑脊液经引量的脑脊液经引流至腹腔等体腔流至腹腔等体腔内，以降低颅内内，以降低颅内压是防止脑萎缩压是防止脑萎缩的一种重要方法。的一种重要方法。 V-P分流管分流管 术后护理术后护理 观察生命体征，意识，瞳孔变化。 注意体温大于38.5以上采取有效的降温措施同时要观察面色，P,R及出汗体征 ，防止引起虚脱 保持呼吸道通畅。 保持管道
7、通畅。 抬高床头15-30，减轻静脉淤血 每天定时挤压分流管，按压阀门1-3次，以保持分流管通畅。（按时按压阀门，术后防止堵塞，术后用甲紫做好阀门标记，术后1-3天，每天按压阀门1-3次，每次15下，用力均匀）腰大池引流管腰大池引流管u 置管方法置管方法 患者取侧卧位头和患者取侧卧位头和双下肢屈曲，在腰双下肢屈曲，在腰1 1或腰或腰4-54-5椎体间，椎体间，用硬脊膜外穿刺针用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊行穿刺术，见脑脊液出后，将直径液出后，将直径1 1 mmmm的韧硅胶管放入的韧硅胶管放入腰椎管蛛网膜下隙腰椎管蛛网膜下隙内，观察管内脑脊内，观察管内脑脊液呈流通状态后，液呈流通状态后，在穿刺
8、局部缝硅胶在穿刺局部缝硅胶管予以固定，以防管予以固定，以防脱出，将该管外接脱出，将该管外接于引流袋即可于引流袋即可 。 腰大池引流管腰大池引流管 适应症适应症 颅内感染 术后持续脑脊液漏者 可行颅内压监测，控制颅内高压 腰大池引流管护理腰大池引流管护理 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等。置管术后要去枕平卧4-6小时。 高度：起初引流管口同创口齐平，病程中随颅内压调节。 标记和妥善固定。 观察量、色、性状：、25滴/min为宜, 引流量控制在40-350ml/d。 、无色澄清为正常，有色或浑浊、呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。腰大池引流管护理腰大池引流管护理 及时拔
9、管：引流脑脊液50ml/d、当患者一般情况好转、脑脊液各项指标正常、脑脊液漏消失即可拔管,拔管前夹管2448h观察病情变化。 加强营养，鼓励患者进食粗纤维、高蛋白、高热量的食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通畅。 做好心理护理，加强基础护理。 腰大池引流管注意事项腰大池引流管注意事项 严格控制引流速度严格控制引流速度 ：腰穿持续引流的引流管很细，每分钟的引流量较少，为保持引流畅通，引流袋应置于床下，低于脑脊髓平面。引流袋低于创口1520 厘米。若引流速度不加以调控，引流脑脊液过多，除可造成颅内低压外，还可出现气颅等并发症这是由于虹吸作用使空气自漏口或引流管进入而产生张力性气颅。因此应根据不同病因
10、严格控制流速lo滴/min，一般以25滴/min为宜。 及时拔管及时拔管 ： 在蛛网膜下隙持续外引流中随着脑脊液色泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减少脑脊液漏停止，应及时拔除引流管。否则，尽管每天行局部的消毒和更换敷料，仍有可能诱发或加重感染。拔管前先试行夹管2448 h，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔除引流管。拔管后除仍注意意识、生命体征的观察外，还注意置管处有无脑脊液漏。拔管后置管部位有脑脊液溢出，给予缝合1针加压包扎，严格卧床。创腔引流管创腔引流管概念： 颅内占位性病变，如颅内肿瘤手术摘除后，在颅内残留下的创腔内放置引流物称创腔引流。目的： 在于引流手术残腔的血性液
11、及气体，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。创腔引流管护理创腔引流管护理 妥善固定管道并做好标记，注明留置日期。密切观察引流量、颜色和性状，保持引流管的通畅。 术后早期，创腔引流袋放置在于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，以免脑组织移位。特别是位于顶后枕部的创腔，术后48小时内，决不可随意放低引流袋，否则腔内液体被引出后，脑组织将迅速移位，有可能撕断大脑上静脉，引起颅内血肿。 术后48小时后，可将引流袋略微放低，以引流出创腔内残留的液体，使脑组织膨起，以减少局部残腔；与脑室相通的创腔引流，及时拔除引流管，以免形成脑脊液漏。一般创腔引流管于术后34天拔除。硬膜下血肿硬膜下血肿 部部
12、位位硬膜下血肿指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，多见于额颞部，占颅内血肿的50%以上。常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤。CT检查：表现为颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度和混合密度的新月形或半月形影，伴点状或片状脑挫裂伤灶。硬膜下引流管护理硬膜下引流管护理妥善固定管道并做好标记，注明留置日期。保持引流管的通畅。不可受压、成角、扭曲、折叠或打折, 活动翻身时避免牵拉引流管, 根据颅内压力的高低调整引流袋悬挂的高度。密切观察引流量、颜色和性状。若术后引流液颜色为酱油色，量逐渐减少，较前清淡，则提示血肿基本消失，若术后引流液由暗红色变为鲜红色，量较前增多，提示患者有再次出血的
13、可能。慢性硬膜下血肿术后患者采取患侧卧位或平卧，引流袋低于创腔。术后不使用强力脱水剂，亦不过分限制水分摄入，以免影响脑膨隆。其他术后起初引流管口齐平创口，病程中依据引流量及颅内压情况调节。引流管于术后2-3天拔除，行CT检查确定血肿消退后拔出。硬膜下引流管硬膜下引流管引流不畅处理方法引流不畅处理方法:复查CT仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加尿激酶25万单位间断注入血肿腔夹管2h后开放。硬膜外引流管硬膜外引流管 神经外科开颅手术要对硬膜进行缝合，若因客观原因不能对硬膜进行有效缝合时，硬膜下组织液和血液及血性分泌物会经潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血肿，压迫脑组织，进而产生脑水肿、脑积水、颅内压增高，因此为预防开颅术后产生硬膜外血肿，为预防开颅术后发生硬膜外血肿，常规置入内径为2mm的引流管于硬膜外，与颅骨内板相贴，外接引流袋或负压引流器。 术后平卧，引流瓶低于头部20cm，注意使头偏向患侧以引流彻底。有时可形成一定的负压,气体沿位置高和引流不畅的引流管进入脑室。 当引流量50ml，术后1-2天可拔除引流管。当引流液性质为血性脑脊液时，不可外接负压引流器，应接引流袋。否则会导致脑脊液引流过度，速度过快，患者会产生低颅压，严重者会产生脑疝。引流量要视术中缝合硬膜情况而定。当引流量20ml幕下血肿10ml即可引起颅内高压症状，一旦确诊立即行血肿清除术。
