1、神经源性休克（Neurogenic shock） 休克属危重病症，抢救治疗越及时，恢复的可能性就越大。原则是迅速解除致休克因素，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情需否作相应处理。 由于致休克因素复杂，涉及多学科、多专业，有时不易早期发现。但不去除原发病变，休克又难以纠正。此时，有必要行多方协作，尽快找到原发病变。一旦明确致休克病因，则应在积极抗休克的同时，尽可能去除原发病变并有针对性进行治疗。1.去除神经刺激因素、立即平卧；2.立即皮下或肌肉注射肾上腺素；3.迅速补充有效血容量；4.应用肾上腺皮质激素；5.维持正常血压；6.病因治疗。（一）一般抢救措施
2、 首先将病人安置于安静的抢救室内。取休克卧位（Trendelenburg体位）高约30，即头和腿部各抬高约30，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。解除疼痛，并注意保暖。保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。通过适当的方式给氧，并以动脉血气作为监测指标。（二）补充血容量 建立良好静脉通道，迅速补足有效循环血量，是休克治疗中的首要措施。扩充血容量，可以增加心室前负荷，从而增加心搏出量，使血压上升，改善组织灌流。目前，对用以扩容治疗液体的选择尚有争论。但无论输入晶体液还是胶体液均有肯定的临床价值。扩容开始常用晶体液（如生理盐水，复方氯化钠林格液等），以便疏通血流淤滞。但输入过多又会加重组织水肿
3、，有必要输入胶体液（如血浆、白蛋白等）以增加血浆的渗透压。晶、胶液体适当结合使用比单纯输血为佳。 近年来，高渗晶体液用于休克复苏效果肯定。尤其在输血条件受限或病情与大量补液有矛盾的病人，更可发挥高渗晶体液的优点。但输注过程中需严格监测各项血液动力学指标，以及电解质和血浆渗透压的变化。严格控制用量，必要时可配合使用一定量的等渗晶体液。输液途径最好选用中心静脉，速度不宜过快，以防心室前负荷增加过快，导致肺水肿和心力衰竭。（三）纠正代谢紊乱 休克时的酸碱失衡可能是代谢性、呼吸性或混和性。酸碱平衡失调通常又合并电解质紊乱。休克早期，由于机体代偿机制，可不出现代谢紊乱。但有些病人休克早期由于儿茶酚胺释放
4、，交感兴奋，常因过度换气出现呼吸性碱中毒。随着休克的进展，微循环障碍，组织缺氧又会产生代谢性酸中毒。休克发展到晚期，由于肺部死腔增加、短路开放等因素，可以导致通气/血流比例失调，加上呼吸抑制、组织缺氧，常出现复合的代谢性和呼吸性酸中毒。如果病人有胃、肠液的大量丢失，肾功能障碍，慢性肺疾患等，则情况更为复杂。酸中毒达到pH7.2时，对心血管系统有抑制作用。若合并血K、ca浓度增高，则可导致心律失常。纠正电解质和酸碱平衡失调最根本的途径在于恢复血容量和改善组织灌注状态。只有十分必要时才用缓冲剂治疗。因为pH值或电解质浓度的突然改变常会引起几个相互影响的因素之间的变化，对机体十分有害。（一）组织灌流
5、改变 因休克引起循环、呼吸等多脏器损害所致。 1临床特征 血压下降或不稳定，呼吸微弱、缺氧使末梢发冷、发绀，体温升高或不升，病人意识改变由烦躁到淡漠到意识丧失。 2护理措施 （1）专人护理，护士不离开病人床边，建立护理记录，详细记录病情改变及用药；（2）每1224小时记录液体出入量；（3）记录每小时尿量、尿比重； （4）病危时，每15分钟测量1次生命体征，待病情稳定后，每30分钟1小时测录1次；（5）每46小时测量全套血液动力学指标1次，呼吸功能及血气分析1次； （6）密切观察生命体征改变。3常规监护（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液潴流状况。脑组织灌流不足、缺氧、表现为烦躁、神志淡漠、
6、意识模糊或昏迷等。严重休克时神经细胞反应降低，病人由兴奋转为抑制，表示脑缺氧加重，病情可继续恶化。病人经治疗后神志清楚，反应良好，提示脑循环改善。早期休克病人有时需要心理护理，耐心劝慰病人，使之配合治疗护理。另外，谵忘、烦躁、意识障碍者，应给予适当约束加用床档，以防坠床。（2）肢体温度、色泽：休克时面色苍白，皮肤湿冷，表示病情较重。轻压口唇、甲床苍白区消失时间超过1秒，为微循环血液灌注不足或有淤滞现象。皮肤有出血点或淤斑，提示可能有DIC。四肢温暖、皮肤干燥，压口唇或指甲后苍白区消失快（1秒），迅速转为红润，表明血流灌注良好，休克好转。（3）血压与脉压：通常认为上肢收缩压低于12kPa（90m
7、mHg）、脉压小于2.67kPa（20mmHg），且伴有毛细血管灌流量减少症状，如肢端厥冷、皮肤苍白等是休克存在的证据。但在休克早期或代偿期，由于交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，舒张压升高，而收缩压则无明显收变，故应注意脉压下降和交感兴奋的征象。相反，如使用血管扩张剂或硬膜外麻醉时。收缩压12kPa左右而脉压正常（45.33kPa），且无其他循环障碍表现，则为非休克状态。此外，平时患高血压的病人，发生休克后收缩压仍可能大于16kPa（120mmHg），但组织灌注已不足。因此，应了解病人基础血压。重度休克病人，袖带测压往往不准确，可用挠动脉穿刺直接测压。休克治疗过程中，定时测压，对判断病情、指导治疗
8、很有价值。若血压逐渐下降，甚至不能测知，且脉压减小，则说明病情加重。血压回升到正常值，或血压虽低，但脉搏有力，手足转暖，则休克趋于好转。（4）脉搏：休克时脉率增快，常出现于血压下降之前。随着病情恶化，脉率加速；脉搏变为细弱甚至摸不到。若脉搏逐渐增强，脉率转为正常，脉压由小变大，提示病情好转。为准确起见，有时需结合心脏听诊和心电图监测。心率超过150/min，高度房室传导阻滞等可以降低心排出量，值得注意。（5）呼吸：注意呼吸次数，有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；反之，呼吸频率、节律及深浅度逐渐恢复正常，提示病情好转。呼吸增至30/min以上或降至8/min以下，表示病情危重。
9、应保持呼吸道通畅，有分泌物及时吸出。鼻管给氧时用4050%的高流量（68L/min）。输入氧气应通过湿化器或在病人口罩处盖上湿纱布，以保持呼吸道湿润。防止粘膜干燥，每24小时检查鼻管是否通畅。行气管插管或切开、人工辅助通气的病人，更应注意全面观察机器工作状态和病人反应两方面的变化。高流量用氧者停用前应先降低流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋，不能骤停。（6）体温：休克病人体温常低于正常，但感染性休克可有高热。护理时应注意适当保暖，如盖被、低温电热毯或空气调温等，但不宜用热水袋加温，以免烫伤和使皮肤血管扩张，加重休克。高热病人可以采用冰袋、冰帽或低温等渗盐水灌肠等方法进行物理降温，也可配备室内通
10、风或药物降温法。（7）瞳孔：正常瞳孔两侧等大、圆形。双侧瞳孔不等大应警惕脑疝的发生。如双侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失，说明脑组织缺氧，病情危重。（8）尿量：是反映肾脏血液灌流情况的指标。宜安放留置导尿管，观察每h尿量。尿量每小时少于25ml，比重增加，表明肾脏血管收缩或血容量不足；血压正常，但尿量仍少且比重降低，则可能已发生急性肾功能衰竭。尿量稳定在每小时30m1以上时，提示休克好转。因此，严格、认真记录尿量，极为重要。4特殊监测及护理 休克的病理生理变化很复杂。特别是遇到严重的持续时间很久的低血容量性休克和感染性休克病人，仅用上述基础监测指标难以充分反映其血液动力学等的变化。为了更好地判断
11、病情，指导治疗，常需进一步设置某些特殊监测项目，如循环功能特殊监测、呼吸功能持殊监测、肾功能监测、组织灌注和代谢监测、凝血机制监测。5护理预期效果 病人生命体征平稳，般状况良好，无危及生命可能。（二）体液不足或容量过多（二）体液不足或容量过多 因休克时某种原因所致组织滞留锐减，微循环灌注不足所致体液不足。在后期扩容抗休克治疗，大量输液有时可造成全身水肿，使过多液体淤积在组织细胞中。 1.临床特征 血压下降，心率增快，尿量减少，四肢末梢冰冷，发绀，提示血容量不足。而肺及全身水肿，CVP升高，PCWP升高均显示容量过多。2护理措施：（1）及时调整输液量和输注速度：休克时应尽快建立两条或多条输液通路
12、。大隐静脉、头臂静脉切开适宜快速输液。中心静脉插管可选用锁骨下静脉或颈内静脉等。浅表静脉适宜均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。快速输液时应注意肺水肿及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。输液过程中有呼吸困难及严重缺氧可给呼吸兴奋剂，并向医生汇报。输液及输血过程中极易发生各种反应，应加强预防。抗休克时，输液药物繁多，要注意药物间的配伍禁忌、药液浓度及滴数。准确记录液体的入量。此外，抢救过程中常有大量的临时口头医嘱，执行前后应及时查对，避免差错，每24小时总结1次液体出入量。（2）应用升压类药物时的护理：初用升压药或更换升医药时血压常不稳定，应510分钟测量1次，根据血压的
13、高低适当调节药物浓度。对升压药较敏感的病人，收缩压可由测不到而突然升高（可达26.67kPa）。在病人感到头痛、烦躁不安时应立即停药，并向医生汇报。用升压药必须从最低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳及全身情况改善后，改为1530分钟测1次，并按药量浓度及剂量计算滴数。静脉点滴升压药时，切忌使药液外渗，以免导致局部组织坏死。长期输液病人，应定期（一般为24小时）更换输液器，并注意保护血管。选择血管时宜先难后易、先下后上。输液肢体宜适当制动，但必须松紧合适，以免回流不畅。3预期效果 保持切实、有效的液体治疗，出入量基本平衡，无水肿发生。输液局部无红肿、感染等并发症。（三）潜在皮肤完整性
14、受损（三）潜在皮肤完整性受损 与抢救及有创监测及病情本身所致病人长时间卧床，且休克时微循环灌注不良至皮肤缺血、缺氧等因素有关。 1.临床特征 皮肤湿冷、发绀，受压部位皮肤水肿、出血、溃疡形成。 2.护理措施 （1）每12小时为病人翻身1次，每隔4小时为病人做1次皮肤按摩、护理。每天2次温水擦浴。（2）预防褥疮：休克病人病情严重，可因体位变动引起血压下降，故不能频繁翻动病人。另外，病人常用的各种治疗和引流管也给病人造成翻身困难。因此，要求护士操作敏捷，熟练细致地进行护理。床单要随时保持清洁、平整、干燥。病情允许时每2小时给病人翻身、拍背1次。身体受压部位做好皮肤护理，以预防褥疮。 3预期效果 病
15、人没有发生皮肤缺损。（四）潜在肺部感染的可能（四）潜在肺部感染的可能 与长时间卧床或应用人工气道、机械通气接受气道吸痰护理时污染有关。 1临床特征 病人痰黄稠，量多。发热，胸部X线片示肺不张或感染。 2护理措施 （1）每2小时1次胸部物理治疗。 （2）如有人工气道，每30minl小时进行1次气道洗涤。 （3）严格无菌操作，防止操作污染。 （4）预防肺部并发症：病房内应定期空气消毒并减少探视，避免交叉感染。进行治疗操作时，注意勿过分暴露，以免着凉。注意口腔护理，鼓励病人咯痰。痰不易咯出时，施行雾化吸入。不能咯痰的用消毒导管吸痰，保持呼吸道通畅，以防止肺部并发症。 此外，合理膳食，良好的情绪状态也是帮助病人尽快康复，减少并发症的因素。LOGO
