1、运动神经元病并发吸入性肺炎的护理主讲人：2017年11月24日护理查房目的1 1了解运动神经元病吸入性肺炎相关知识2 2熟悉运动神经元病以及吸入性肺炎的诊断要点、治疗方法3 3知道运动神经元病以及吸入性肺炎相关护理知识以及前言新进展病史汇报A疾病知识B主要治疗C护理要点D主 要 内 容R e p o r t i n g h i s t o r y汇报病史汇报病史 1汇报病史01床号32002姓名俞根英03性别女04年龄7705住院号2710601306科室呼吸支持病区Recurrent cough and expectoration accompanied by fever in March现
2、病史汇报患者因运动神经元病长期卧床状态下2月前患者呕吐后出现发热，体温达38.7度，伴咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，炎性指标明显升高，考虑误吸至吸入性肺炎，予“先后头孢地嗪针、舒普深针抗感染，米乐松针抗炎，兰索拉唑护胃及化痰平喘补液支持治疗”，感染好转，但患者自主咳痰能力、吞咽功能差，痰多，不易咳出。1月前于我院石桥病区住院期间突发咳嗽咳痰增多、气促，并出现意识不清，考虑误吸导致呼吸衰竭，予以吸痰、改面罩吸氧、米乐松针解痉、抗感染等治疗，后转入我科，立即予经口气管插管机械通气，并予舒普深针抗感染，化痰，留置鼻肠管进行空肠营养，查“胸部CT：双肺感染双侧胸膜增厚主动脉及冠状动脉硬化右侧少量胸腔积液；头
3、颅CT：脑白质脱髓鞘老年性脑改变；痰培养先后为粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌”，经抗感染治疗后患者感染控制停用抗生素。患者2周前反复发热，最高体温39度，伴有气道内分泌物增多增脓，间断呼吸急促及氧合下降，查“胸部CT平扫：两肺感染性病变，左下肺与本院前次对比有加重改变,左侧胸腔少量积液；患者现要求继续治疗入院。现现 病病 史史 汇汇 报报既 往 史 汇 报患者于两年余前出现双上肢近端无力，行走障碍，确诊为“运动神经元病”，病情进行性加重逐渐出现下肢行走无力，经常跌倒，一年前患者外出时再次跌倒致“蛛网膜下腔出血”在市中医院治疗病情稳定后出院，肢体活动能力仍进行性下降，目前长期卧床，双上肢
4、远近端肌力1级，肌张力低，腱反射消失，双下肢2级。B超检查发现有甲状腺结节。一年前四肢关节DR提示骨质疏松，一年前肺部CT检查发现冠状动脉硬化改变、左侧第7、8肋骨、T12陈旧性骨折。一年前左手第5掌骨骨折。10余年前曾行：“胆囊切除术”。8年前因股骨头坏死行双侧人工股骨头置换术既 往 史 汇 报体 格 检 查T:37.2，P:92次/分，R:14次/分，BP：102/60mmHg，神志清，精神软，气管切开机械通气状态，气管切开处无红肿渗出，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软，抬举无力，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，可下闻及少许湿罗音，心率92次
5、/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双上肢远近端肌力I+级，肌张力低，腱反射消失，双下肢级，肌张力正常，腱反射减弱，双侧巴氏征阴性，尾骶部皮肤少许皮疹，四肢略浮肿。体 格 检 查8月24纤支镜肺泡灌洗047月2403经皮气管切开7月8日02留置鼻肠管2017年7月7日01转入我科病情变化9月15纤支镜肺泡灌洗049月1303纤支镜肺泡灌洗9月11日02纤支镜肺泡灌洗2017年8月2日01右颈内深静脉置管病情变化胃肠减压量10月7日10月262吸入性肺炎，呼吸衰竭，气管切开机械通气状态1运动神经元病主 要 诊 断D i s e a s e k n o w l e d g e疾
6、病知识疾病知识 2运动神经元病 是一类原因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动 神经元、皮质锥体细胞及锥体束的神经系统变性疾病1中毒因素 植物毒素、微量元素、神经营养因子减少2遗传因素 5-10% ALS与遗传有关，多数散发3免疫因素 尚不明确4慢病毒感染及恶性肿瘤病 因发病机制 神经细胞变性、数目减少。变性细胞深染 固缩，胞浆内见脂褐质沉积，星形胶质细胞增生。 大脑皮层运动区锥体细胞 脑干下部运动神经核 脊髓前角细胞01肌萎缩侧索硬化 03进行性延髓麻痹02进行性脊肌萎缩症04原发性侧索硬化临床症状一般为中年后发病,男大于女13延髓麻痹通常晚期出现2上、下运动神经元同时受损4无感觉症状，对
7、智力膀胱括约肌等无影响肌萎缩侧索硬化56 肌电图有神经元性损害 病程持续进展,平均3-5年进行性脊肌萎缩症A A变性限于脊髓前角细胞。B B表现为下运动神经元损害症状C C发病年龄在2050岁，大多30岁前后。起病缓慢，男多于女D D90%以颈膨大损害开始故以一侧或双侧手肌无力、大小鱼、骨间肌、蚓状肌萎缩，严重者可有“爪形手”。逐渐发展至上肢。首发于下肢者少见E E有肌束颤。 肌张力、反射减退F F波及延髓者存活时间短进行性延髓麻痹A A一般为ALS的晚期病人。少数病例早期以延髓麻痹发病B B双侧皮质延髓束受累：出现强哭、强笑、下颌反射、掌颏反射亢进，噘嘴反射明显等假性球麻痹症状C C临床表现
8、为构音不清、嘶哑、鼻音、咳呛、流延、吞咽困难D D检查可见软腭运动、咽喉肌无力、咽反射消失舌肌萎缩、舌肌束颤似蚓蠕动E E面肌受累可见表情淡漠、呆板F F发展迅速1-2年因呼吸肌麻痹、肺部感染死亡原发性侧索硬化A A选择性损害锥体束，极少见，中年以后起病B B首发双下肢对称性上运动神经元瘫，渐向上发展，无肌萎缩，感觉正常C C皮质延髓束变性出现假性球麻痹D D多缓慢进行性吸入性肺炎吸入性肺炎系误吸入胃液、颗粒性物质或分泌物以及其他刺激性 液体和碳氢化合物，引起的肺部损伤，严重者可发生呼吸衰竭或ARDS。死亡率为3050%1234意识障碍医源性因素食管病变L o r e m i p s u m
9、dolor sit amet吸入性肺炎的病因01化学性肺炎02下气道细菌感染03下气道机械性阻塞吸入性肺炎病理生理吸入性肺炎 病理生理A混合感染多见C进展比胃酸性肺炎缓慢B齿龈缝内的厌氧菌引起吸入性肺炎病理生理 下气道细菌感染下气道细菌感染A A颗粒性物质（花生米）停留在下气道内C C儿童，成人也能发生B B吸入中性液体或颗粒性物质（溺水/胃内容物/喂进的食物）吸入性肺炎病理生理 下气道机械性阻塞吸入性肺炎临床表现 化学性肺炎吸早期吸入胃内容物12小时后A A胸部X线两肺片状阴影，中下肺野，右肺多见 肺水肿征象C C症状呼吸困难,呼吸急促,紫绀,发热，咯粉红色泡沫状痰，血压下降(早期反射性，后
10、期容量性)，ARDS表现B B动脉血气PaO2、PaCO2降低D D吸入性肺炎临床表现吸入性 下气道细菌感染01咳嗽发热和脓痰进展比酸性肺炎慢03肺脓肿支气管胸膜瘘或空腔02肺段浸润肺部X线04厌氧菌+(G-和金葡菌)、厌氧菌感染院内、外吸入性肺炎吸入性肺炎临床表现 下气道机械性阻塞吸01急性窒息-迅速死亡高位阻塞03呼气-患侧肺膨胀不全或过度胸部X线02刺激性慢性咳嗽-反复感染远端阻塞01临床病史03n 进展快，伴紫绀，心动过速05气管吸引物pH值测定无价值02吸入胃内容物后12小时出现04X线渗出阴影，12天后趋向稳定吸入性肺炎诊断依据P r i m a r y t r e a t m e
11、 n t主要治疗主要治疗 3运动神经元病的治疗01维生素E和维生素B族口服。02.辅酶肌注，胞二磷胆碱肌注等治疗，可间歇应用03针对肌肉痉挛可用地西泮，口服，氯苯氨丁酸，分次服。04.可试用于治疗本病的一些药物，如促甲状腺激素释放激素，干扰素，卵磷脂，睾酮，半胱氨酸，免疫抑制剂以及血浆交换疗法等，但它们的疗效是否确实，尚难评估。05近年来，随干细胞技术的发展，干细胞治疗已成为治疗本病手段之一，可缓解并改善病情06患肢按摩，被动活动。07吞咽困难者，以鼻饲维持营养和水分的摄入。08.呼吸肌麻痹者，以呼吸机辅助呼吸预防感染给予高浓度氧吸入，及时拍背，鼓励患者咳嗽；条件允许可应用纤支镜或气管插管将异
12、物吸出，抗生素只用于控制继发性感染，在医院以外发生吸入性肺炎的患者，一般有厌氧菌感染，医院内吸入性肺炎一般涉及多种微生物，包括革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌。对于厌氧菌感染，常用药物为克林霉素，也可选择甲硝唑合用克林霉素。多数广谱抗生素对厌氧菌感染也有一定疗效。吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗PRVC是压力调节容积控制通气的缩写呼吸机辅助呼吸PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，适用于无自主呼吸病人。011、泰能、伏立康唑斯沃联合控制感染2、白蛋白补充蛋白3、兰索拉唑制酸02口服药莫沙必利5mgTID浓钠5gBID氯化钾2.0gQD双歧0.7gBID泮妥40mgQD琥珀酸亚铁
13、0.2gQD舒乐安定1mg8P利鲁唑片031、爱全乐雾化治疗药物治疗危重患者下呼吸道感染痰液潴留、阻塞，床边纤支镜肺泡灌洗，可以清理痰液，保持呼吸道通畅，控制感染LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR 纤支气管镜肺泡灌洗术踩单车 踩单车动作是针对腹直肌(即“六块腹肌”)和斜肌(即腰部)最好的健身动作气压：预防深静脉血栓，促进血液循环淋巴回流，消肿AB康复治疗N u r s i n g p o i n t s护理要点护理要点 4护护 理理 要要 点点1 1管道护理4 4配合支气管镜肺泡灌洗术3 3并发症护理5 5康复护理6 6心
14、理护理2 2营养支持7 7药物护理管道护理管道护理 ？Lorem ipsum 气切套管鼻饲管中心静脉置管吸痰管尿管气切套管的护理1 1每月更换，及时提醒医生更换2 2每天更换气切纱布，碘伏消毒，一次性换药包更换，潮湿随时更换3 3每4小时监测气囊压，气囊压在20厘米水柱以上床尾提示卡片气切套管鼻饲管的护理1 1抽吸鼻胃管（胃肠减压）观察颜色、性状、量2 2抬高床头3045度3 3口腔护理，依信漱口液，26小时一次，我科是104104胃肠减压观察固定等抬高床头为什么要强调口腔护理1、口腔护理的适应症：高热,昏迷,禁食,留置胃管,口腔疾患,生活不能自理者2、VAP的预防，使用含0.2%氯已定（洗必
15、泰）口腔护理或口腔冲洗，每2-6h一次3、减少口腔内的细菌，每天的护理刺激可促进唾液分泌、增加口腔的自净力，从而保持口腔的清洁、湿润。吸痰管的护理1 1吸痰，无菌操作（15秒 2分钟 80120mmHg）2 20.9%生理盐水气道湿化气道湿化液在护理中的应用2006杨青中国实用护理杂志3 3密闭式吸痰管每周更换吸痰包的优点Thursday留置尿管的护理1 1每天两次会阴护理，保持会阴部干燥清洁2 2每周更换引流袋3 3大腿内侧固定导尿管 Tuesday固定中心静脉置管的护理1 1无菌操作2 2更换敷贴、肝素帽、三通3 3输液前消毒，20ml生理盐水冲管管道护理营养支持的护理营养支持的护理人是铁
16、饭是钢一顿不吃饿得慌营养是生存的基本营养支持护理能量420kj蛋白质4.0g碳水化合物12.3g脂肪3.89g膳食纤维1.5矿物质（na、k、ca、cl、p等）维生素（A、D、E、K1、叶酸、等）病人为气管切开患者，无法吞咽，需要给予病人鼻饲高热量、高蛋白、高维生素和易消化的流食，医嘱予肠内营养能全力750ml/qd以保证营养摄入，提高病人的机体抵抗力。营养支持护理评估患者营养指标：白蛋白，血红蛋白，电解质。患者肝功能：白蛋白29.3g/L，肝酶偏高，吸入性肺炎、呼吸衰竭、机械通气状态，医嘱予人血白蛋白针10g/qd纠正低低蛋白血症 来一张化验单腹胀腹泻A A1、连续输注泵控制营养液输注速度,
17、 用加温器控制温度。 B B2、观察病人肠鸣音、排便次数、粪便量及黏稠度等, 做好记录, 及时留取大便标本并送检。C C3、观察病人是否发生脱水, 注意皮肤的弹性, 有无口渴感等。D D4、严重腹泻者暂停肠内营养, 改胃肠外营养。反流误吸12 抬高床头30-45，有利于食物在消化道内正常生理运行。3鼻肠管通过每班检查在鼻孔出口处的刻度和来确定其位置; 妥善固定: 遵医嘱对患者进行长期胃肠减压，防止患者胃内储留。失禁性皮炎失禁性皮炎 是潮湿相关性皮肤损伤中的一种，是由于皮肤长期或反复暴露于尿液或粪便中所造成的炎症，主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊、女性的阴唇、大腿的内侧及后部，
18、其主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至皮肤的剥脱，伴或不伴有感染 。失禁性皮炎在 ICU 发病率为 36% 50%，大便失禁及认知意识的降低是重症患者发生失禁相关性皮炎的独立风险因素。并发症护理并发症护理失禁性皮炎失禁性皮炎 避免长期接触刺激物 ，每次大便以后应当予温水彻底清洗会阴及肛周皮肤，清洗皮肤时应当保持动作轻柔。根据医嘱涂抹抗真菌药膏纤支镜支气管肺泡灌洗纤支镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染的临床观察南京医科大学附属无锡人民医院呼吸内科 孙华海南医学术中配合术前准备术后护理纤支镜支气管肺泡灌洗1术前病情观察 观察患者的心率、血氧饱和度，并给患者高流量吸氧（或吸纯氧）2 min。意识不清的患者双
19、上肢给予保护性约束，使用咪达唑仑针或异丙酚针，使病人处于镇静状态，减少病人不适感觉。协助病人取仰卧位，肩部略垫高，头部摆正略向后仰。2 心理护理志清楚的患者机械通气常会有精神紧张、烦躁、焦虑等心理反应。可通过简单的手势和点头、摇头等来交流，消除患者的恐惧心理。3物品准备及麻醉好利多卡因、肾上腺素、生理盐水等药物，液态石蜡或硅油等润滑剂。气管切开患者直接从气管套管中注入利多卡因； 术中根据咳嗽情况配合医生操作，随时追加利多卡因。术前准备1仔细观察 密切观察病人神志、面色、呼吸、心率、尤其氧饱，观察镇静效果，观察痰的颜色、性状、量、有无出血2 严格无菌操作灌洗压力13.326.6kPa。及时递灭菌
20、注射用水 灌 洗，每 次 注 入 水 量 15-20ml，然后注入空气5ml，保证注入的无菌生理盐水进入病人气道，灌洗液总量通常不超过100ml，灌洗时间30min。3志清楚的病人指导其深呼吸，以分散其注意力。当病人过度紧张时，护理人员可以握住病人的手或把手放在其额部，以给予其精神上和心理上的支持，使病人能更好的放松身体配合检查。术中配合 心理护理观察生命体征及病情的变化 严格遵守无菌操作原则 保持呼吸道通畅 认真做好护理记录 预防交叉感染 按规范的院感要求消毒纤维支气管镜 术后护理术后护理康复护理康复护理中国民间疗法 -2014年2期秦剑剑运动神经元病1例分析与康复护理 康复师进行被动运动
21、，预防深静脉血栓及肌肉萎缩 ，每次 min ，每日 次 。 正确摆放体位 ，预防畸形 、挛缩 、足下垂 、肌肉萎缩 、褥疮以及肺部因坠积性充血而极易发生的支气管肺炎等并发症 。 体位改变以左右侧卧位及平卧位相结合 ，保持瘫痪肢体处于功能位 。保持病室整洁干净、光线充足，温湿度适宜告知患者疾病特征，使患者对自身疾病有一定的了解，增强其战胜疾病的信心音乐疗法，通过播放适宜的音乐，让患者保持心情舒适 。健康教育，做好家属的解释工作，亲人的支持和关爱是最好的止痛药心理护理音乐嘘寒问暖白蛋白1、昂贵药品的管理2、冷藏、冰箱的温度斯沃、伏立康唑1、斯沃避光2、伏立康唑缓慢静滴利鲁唑片1、适用于ALS患者的生命或延长其发展至需要机械通气支持的时间2、可延长ALS患者的存活期。存活的定义？药物护理Thank you for listening章第n对于胃肠减压减出白色液体如何鉴别是气道内痰液还是胃内容物，怎么预防、干预我们可以为运动元神经病患者做些什么防误吸、控感染，如何做到细化？思考题
