1、肝衰竭的血液净化治疗-从理论到实践1目录目录n理论基础：理论基础：n1.肝衰竭是如何发生的？n2.血液净化技术和理念的发展n3. 不同血液净化模式治疗肝衰竭的评价n临床实践：临床实践：n4. DPMAS+PE：可行有效的组合模式n5. DPMAS顺利实施的几个要点n6.如何提高救治成功率？n问题与展望：问题与展望：21.肝衰竭是如何发生的？肝衰竭是如何发生的？n大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关重要的作用：n1.内毒素与肝损伤n2.细胞因子与肝损伤n3.多器官功能衰竭与肝衰竭3内毒素与肝损伤n内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值，使肝脏能量代谢发生障碍。n内毒素可下调
2、巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能，致使内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。n内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合，激活巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子。n内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞，促使其黏附于血管内皮细胞，加重肝脏的炎症反应。n内毒素可上调共刺激因子CD80与CD86在肝细胞表面表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程。n内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循环障碍，导致缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成肝损伤进一步加重。4内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade)内毒素作用于
3、巨噬细胞释放TNF, TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1, 后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放 IL-6 和 IL-8, 促炎介质少时只产生局部作用,量大时足以产生败血症休克5细胞因子与肝损伤n细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的主要分子。n细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的重要分子。n目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子，包括TNF- 、INF-、IL-1、IL-6等。n近年来，由内毒素诱导的以TNF-为核心的炎症反应在肝衰竭肝损伤中的作用受到高度重视6赵攀等，实用肝脏病杂志，2014：17，63-64郭永红等，检验医学，2014：29，274-2787罗光成等， 相关慢加急
4、性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究，检验医学，2014：29，26-308肝性脑病肝性脑病与炎性介质与炎性介质Mechanisms of neuroinflammation in hepatic encephalopathy.Jayakumar AR, Neuroinflammation in hepatic encephalopathy: mechanistic aspects. J Clin Exp Hepatol 20159我们可以清除内毒素我们可以清除内毒素/细胞因子吗？细胞因子吗？n内毒素来源：内毒素来源：在严重创伤、感染等应激状态下，全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能
5、下降，肠道来源的内毒素过多而超过机体清除能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。n1.减少产生：肠道菌群（维护肠道屏障功能）/糖皮质激素/产内毒素少的抗生素等n2. 血液净化10血浆灌流治疗肝衰竭血浆灌流治疗后患者血浆内毒素水平明显下降；TNF-和IL-1也有显著性改变，二者平均分别下降16.3%和37.1%。相比之下，血浆灌流治疗前后IL-6无明显改变11血浆置换治疗肝衰竭血浆置换治疗后患者血浆内毒素水平下降显著但治疗后血浆TNF-、IL-1和IL-6含量无明显下降。122.血液净
6、化技术和理念的发展血液净化技术和理念的发展n1977年，年，Kramer等将等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭应用于治疗急性肾衰竭n1979年，年，Bischoff和和Doehr应用应用CVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARF患者。患者。 CAVH CVVHn1982年，美国年，美国FDA批准批准CAVH在在ICU应用。此后相继衍生出应用。此后相继衍生出CAVHD、动静脉缓慢连续超滤、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血液，连续性动静脉血液透析滤过透析滤过(CAVHDF)等技术等技术n1995年年，第一届国际，第一届国际CRRT学术会议，学术会议，CRRT被正式定义被正式定义n
7、2000年，年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将建议将CRRT命名为：命名为：Continuous Blood purification (CBP)n2002年，年，Ronco C等提出等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST)13CRRTCBPMOST治疗起源治疗起源始于肾科始于肾科推广至推广至 ICU推广至推广至 ICU治疗目标治疗目标重症重症 ARFARF合并合并MODSMODS合并合并ARF Sepsis, Septic ShockMODS, MOF治疗理念治疗理念肾脏替代治疗肾脏替代
8、治疗清除有害介质，稳定内环境清除有害介质，稳定内环境多脏器功能支持多脏器功能支持治疗时机治疗时机肾衰后治疗肾衰后治疗体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱CRRT CBP MOST的演变的演变只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史体现了MODS治疗策略上消极到积极与主动14CBP的治疗理念在发生转变的治疗理念在发生转变n序贯治疗与个体化治疗序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广模式将逐渐受到推广n更为细化的亚病种治疗更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展模式将得到不断发展n单一的治疗模式将由杂合式的治疗单一的治疗模
9、式将由杂合式的治疗模式所取代模式所取代15杨荣利,陈秀凯王小亭,等.重症血液净化：从连续肾脏替代治疗到集成技术J.中华医学杂志,2013,93(35):2769-2771CRRT是重症血液净化的基本技术基本技术重症血液净化包含更多的内容更多的内容重症血液净化离不开个体化个体化的血液净化方案132重症血液净化重症血液净化（ critical care blood purification ,CCBP）随着重症医学的不断发展成熟，血液净化在重症的救治过程中起到了越来越重要的作用，并逐渐烙上了重症医学的理念和特征，我们称之为重症血液净化重症血液净化。它将血液净化技术与重症医学的救治理论和监测技术有机
10、结合起来（监测、治疗同步性），表现出与传统血液净化不同的特点。FPSACRRT+HP集成血液净化集成血液净化指将两种或两种以上血液净化技术同时指将两种或两种以上血液净化技术同时或先后用于同一个患者身上的治疗方法或先后用于同一个患者身上的治疗方法。是是将不同原理、不同方式的血液净化技将不同原理、不同方式的血液净化技术组合或结合起来的技术统称。术组合或结合起来的技术统称。（ Hybrid blood purification ,HBP）17 CBP常用的治疗模式缩缩 写写英英 文文中中 文文SCUFslow continuous ultrafiltration 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CVVHco
11、ntinuous veno-venous hemofiltration 连续静连续静-静脉血液滤过静脉血液滤过CVVHD continuous veno-venous hemodialysis 连续静连续静-静脉血液透析静脉血液透析CVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltration 连续静连续静-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过CVVHFDcontinuous veno-venous high-flux dialysis连续静连续静-静脉高通量透析静脉高通量透析HVHFHigh volume hemofiltration高容量血液滤过高容量血液滤过C
12、PFAContinuous plasmafiltration adsorption连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附PE plasma exchange 血浆置换血浆置换HPHemoperfusion血液灌流血液灌流PAP plasma absorption and perfusion血浆吸附灌流血浆吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附免疫吸附18炎性介质相对分子量炎性介质相对分子量19血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附20血球血
13、脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附21血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附22血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附233.不同血液净化模式治疗肝衰竭有何优缺不同血液净化模式
14、治疗肝衰竭有何优缺点？点？n1.血液滤过血液滤过n2.血浆置换和双滤过血浆置换血浆置换和双滤过血浆置换n3.血液血液/血浆灌流血浆灌流n4.MARSn5.CAPS:连续性蛋白净化系统连续性蛋白净化系统n6. CPFA：配对血浆滤过吸附：配对血浆滤过吸附n7.普罗米修斯系统，李氏人工肝普罗米修斯系统，李氏人工肝n8. DPMAS24血液滤过血液滤过n1.清除细胞因子和炎症介质 nHVHF通过对流和膜的吸附作用有效地清除TNF-、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎症因子,截断瀑布效应,减轻炎症因子对脏器的损害。n也有人认为血滤的重要作用，不能被归为清除细胞因子，而是为降低体温和
15、体温标准化、循环血细胞的调节，保护内皮细胞等使其产生减少。 25HVHF使炎性介质水平下降单次HVHF，24小时26Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10依据依据“峰值浓度假说峰值浓度假说”，CRRT通过通过“削峰削峰”作用，达作用，达到到MOST27血液滤过n2.2.重建机体的免疫内稳状态重建机体的免疫内稳状态 n从免疫角度上SIRS分为三个重要发展阶段：SIRS期，促炎介质占优势发生不可控制的全身炎症反应，此时处于免疫过度；
16、CARS期，炎症介质占优势，产生免疫抑制；混合拮抗物反应综合征（MARS）期，产生免疫麻痹。n李宓等测定20例MODS患者单核细胞HLA-DR的表达，治疗后单核细胞分泌TNF-、IL-6和IL-10均明显减少（P0.05）。n认为血滤的疗效和机制不仅仅是“清除细胞因子效应”,而是调节机体免疫功能n3.调节电解质、酸碱平衡、稳定内环境 n4.改善血流动力学及氧代谢状态 28血液滤过治疗肝衰竭：血液滤过治疗肝衰竭：“宜多尝试宜多尝试”n优点：清除炎性介质，重建免疫内稳，维护水、电解质和酸碱平衡，改善脑水肿，稳定血流动力学。n不足：治疗时间长，对红细胞、血小板有破坏，不能清除内毒素及大部分肝衰毒素。
17、n目前多作为集成血液净化治疗的一部分，目前多作为集成血液净化治疗的一部分，利利 弊，弊，宜多尝试！宜多尝试！29血浆置换模式图30血浆置换最为常用：n清除作用：清除血浆中的毒性成分，改善患者临床症状，一个血浆容量的置换可去除66%的毒性成分n补充作用：可以通过置换补充患者所缺乏的多种物质如凝血因子、白蛋白、电解质等n免疫调节作用：置换新鲜血浆中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的体液免疫功能血浆置换：血浆置换：“看起来很美看起来很美”31潜在感染丢弃综合征过敏反应：大都出现但严重程度不等枸橼酸盐中毒（代谢性碱中毒）枸橼酸盐中毒（代谢性碱中毒） 治疗后水钠潴留可能导致脑水肿脑水肿的发生 新鲜冰冻
18、血浆的胶体渗透压20mmHg体内血浆胶体渗透压25-30mmHg置换血浆量与实际置换血浆量有差异资源紧缺！32置换血浆总量y = V x20406080120 140 160 180 200100实际置换血浆量y = V + Vax (0 a 1)33双滤过血浆置换双滤过血浆置换 在分离出的血浆中，除了致病因子外，还含有少量人体必须的物质，如白蛋白、凝血因子、生长因子等，需要外源性补充，由此产生了双滤过血双滤过血浆置换（浆置换（double filtration plasmapheresis）. 双滤过血浆置换时，丢弃的球蛋白部分通常被浓缩5倍，故需要补充置换液量仅为分离血浆量的1/5,特别适
19、用于巨球蛋白血症及家族性高脂蛋白血症的治疗。34双滤过血浆置换双滤过血浆置换35双滤过血浆置换双滤过血浆置换n优点优点q蛋白丢失少 DFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每次分离血浆34L,仅丢弃500600 ml致病血浆,保留了大部分白蛋白,在给患者提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。q少受“血荒”制约q减少交叉感染 使用白蛋白置换液,因此感染等并发症较之单纯血浆置换少。36双滤过血浆置换双滤过血浆置换n局限性 q 对致病物质的分子量有一定要求对致病物质的分子量有一定要求q 选择性仍相对稍差 DFPP对病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的
20、同时,也有其他一些大分子量的物质被清除掉,而免疫吸附疗法(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子,显然,与IP相比,DFPP特异性明显不如前者。q病因治疗方面的局限 DFPP有自己的特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有适应症都与免疫球蛋白增高有关关,DFPP可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度,却不能阻止它的产生,所以DFPP并非病因治疗,不能替代免疫抑制剂,必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。37分子吸附再循环系统血循环血循环白蛋白循环白蛋白循环置换液循环置换液循环38MARS的缺点MARS的优点对血浆成份无影响，不产生凝血，细胞因子
21、等成份无影响。能同时清除大中小分子，结合毒素及水溶性毒素。稳定的血液动力学。出血风险大，时间长须特定的机器和耗材支持价格昂贵以白蛋白为媒介，效率较低3940CAPS 治疗连续蛋白透析吸附治疗连续蛋白透析吸附治疗(CAPS)(CAPS)41CAPS 的评价：“国货当自强”42Prometheus system & single-pass albumin dialysis 43操作模式二：CPFA（血浆滤过吸附）优势：优势：滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞，同时提高吸附剂的生物相容性，减少不良反应的发生率。血液入口血
22、浆分离器血液透析滤过器血液出口HA330透析液透析液出口入口全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。CPFA示意图44CPFA的评价:“花样滑冰亚军”，是重是重症血液净化未来的方向！症血液净化未来的方向！n优点：滤过滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力力，且血浆吸附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞。n缺点：n连接复杂，一台血滤机不能完成n血液滤过持续时间较长，患者劳累/抗凝问题/血细胞破坏等n血浆吸附血浆吸附2H足矣，改成足矣，改成PA续贯续贯HVHF又何妨呢？！又何妨呢？！45
23、李氏人工肝464748n适用于中、大分子毒物、环状小分子或与白蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力n对内毒素、细胞因子有较好的清除作用，可治疗肝衰竭合并脓毒血症、SIRS、MODSn可有效降低胆红素和胆汁酸，缓解患者的中毒及瘙痒症状49血液/血浆灌流：“老树新芽更著花”n效果取决于灌流器n灌流器的工艺和技术进步决定了HP的明天！50DPMAS ：双重血浆分子吸附系统：双重血浆分子吸附系统 Double plasma molecular adsorption system 51 DPMASDPMAS：本质是血浆灌流吸附本质是血浆灌流吸附针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力
24、及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸中性大孔树脂（广谱吸附）相对广谱性吸附剂，具有大孔结构和极大表面积，依靠范德华作用力及骨架分子筛作用，吸附中大分子毒素。（肝性脑病物质、炎症介质等）52柱体分子HA330-树脂吸附柱吸附原理镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属TNF-a、IL-1、IL-6等肝性脑病、高胆红素血症，药物毒物引起的肝损伤。酚类、硫醇、芳香族氨基酸、假性神经递质，胆红素、胆汁酸等53数据来源：浙江大学医学院附属第一医院、 第四军医大学西京医院54吸附效率与血浆流速的关系吸附效率与血浆流速的关系1、相同治疗时间时，流速越快，则越能充分发挥产品的吸附作用，吸附
25、效率越高，其实就是血浆处理量越大，吸附效果越好；2、在血浆处理量相同的情况下，流速较快者其吸附效率也是略高于慢速者，但是随着血浆处理量的增加，这种优势会越来越不明显。55DPMAS评价：优势n1.不需要血浆、白蛋白等血制品n2.高效清除细胞因子/胆红素等有害物质n3.血浆灌流吸附对红细胞、血小板等成分几乎无影响n4.尤其对凝血功能无明显异常的胆红素升高患者适用56DPMAS的评价：缺点n1.价格较PE略贵，治疗时间较PE略长n2.对白蛋白、凝血因子等有一定消耗n3.有待于研发更高效、更特异吸附肝衰竭患者毒性物质、内毒素或炎性介质的灌流器574.可行有效的推荐模式：可行有效的推荐模式：DPMAS
26、+PEn1.节省资源，性价比高；节省资源，性价比高；n2.不增加操作难度和繁琐度；不增加操作难度和繁琐度；n3.增加胆红素及毒素清除；增加胆红素及毒素清除；n4.延长血液净化间隔；延长血液净化间隔；n5.效果加倍，副作用减半效果加倍，副作用减半n6.取长补短：可改善取长补短：可改善DPMAS所致凝血物质消所致凝血物质消耗、缓解血浆资源紧缺等问题。耗、缓解血浆资源紧缺等问题。58病例分享1n李xx，女，34岁n2016-11-3，因产后大出血20天，黄疸10余天入院n查体：P112次/分，BP92/53mmHg神志恍惚，重度黄染，腹部膨隆，压痛反跳痛，腹水征阳性，全身重度水肿，扑翼征阳性，腱反射
27、亢进。n化验BNP1220；Hb71g/L，Plt34X109/L；TBil569umol/L,DBil505umol/L,血氨76；PTA37%，APTT50s。CT无胆管扩张。n诊断：产后大出血，肝衰竭 肝性脑病，腹腔感染，腹水，胸腔积液，子宫切除术后。59血液净化模式及转归时间时间治疗模式治疗模式TBil (mol/L)DBil (mol/L)11.3DPMAS前569505 DPMAS后48341611.5DPMAS+PE前692533DPMAS+PE后42937811.6DPMAS+PE前760551DPMAS+PE后40337611.8DPMAS+PE前640585DPMAS+PE
28、后-11.10DPMAS+PE前536449DPMAS+PE后38334311.12-30325211.15-17614260病例分享2n张XX，男，34岁n2014-1-31：因乏力、纳差10天，尿色加深5天入院n查体：神志清，计算力下降，扑翼征（+）nALT 4124U,AST 1265U,TBIL 231.7mol/L，DBIL184mol/L，Alb 33.5 g/L；血氨 71.3 mmol/L；PTA16%；HBV-DNA 2.54X104 Copies/mln诊断：病毒性肝炎乙型急性重型，病毒性肝炎乙型急性重型，HE61n2月月1日：昏睡，可睁眼，无言语交流日：昏睡，可睁眼，无言
29、语交流nMARS治疗治疗：n治疗结束后意识障碍加重，浅昏迷，躁动不安治疗结束后意识障碍加重，浅昏迷，躁动不安TBil (mol/L)DBil (mol/L)Alb(g/L)血氨(mmol/L)治疗前260.620434.760.9MARS后253.1181.83754.262n2月3日：浅昏迷，躁动不安，应激性溃疡nDPMAS+PE治疗TBil (mol/L)DBil (mol/L)Alb (g/L)血氨(mmol/L)治疗前362.125135.969.4DPMAS后222.5164.531.746.5PE后149.5112.931.625.263n2月5日：可唤醒，能正确回答简单问题n3月
30、14日出院：神志清nHBVDNA （-）nTBIL 48.9mol/L，ALT、AST正常nPTA 83%64病例分享3n陈XX，女，42岁，有慢性肝病史20年n因发热、乏力、恶心、呕吐2周入院n查体：全身皮肤及粘膜中度黄染，脾肋下2cmn化验：血常规白细胞3.1X109/L，PLT 61X109/Ln诊断：慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 n不合并HE/肾功能不全及其它疾病。n血液净化方法选择：血液净化方法选择：DPMAS+PE治疗治疗65TBil (mol/L)DBil (mol/L)Alb (g/L)PTA (%)Fib (g/L)PLT (X109/L)治疗前47630832.4561.3
31、658DPMAS后291.520929.9221.1052PE后163.6123.132.9531.315966病例分享4n宗XX，女，45岁n服用中草药1年n2013年11月7日 因乏力、纳差、尿色加深1月，加重伴发热3天入院n查体：神志清，精神差，扑翼征阴性n化验：ALT 278U，AST 347U，TBil 952mol/L，DBil 516mol/L，Alb 34.5 g/L ，Hb 74g/L; BUN 20.6 mmol/L ，Cr284 mmol/L ，血氨15.1 mmol/Ln诊断：药物性肝损伤，急性肾功能不全，药物性肝损伤，急性肾功能不全，SBP67n11月8日，DPMAS
32、+PE治疗TBil (mol/L)DBil (mol/L)Alb (g/L)BUN (mmol/L)Cr (mmol/L)治疗前704.1454.929.524.5294DPMAS 后480353.928.725.4264PE后2712123324.226468n后未再进行血液净化治疗。n11月10日：TBil 328mol/L，DBil 22.6mol/L，Alb33 g/L, BUN25.6 mmol/L,Cr243 mmol/Ln12月19日出院：TBil 25.2mol/L, DBil19.2mol/L, Alb37.2 g/L,BUN 2.8 mmol/L,Cr 84 mmol/L6
33、979例次DPMAS治疗病例基本情况nDPMAS治疗79例次（38人），联合PE治疗65例次。 n疾病：病毒性肝炎乙型（20人）、药物性（8人）、妊娠急性脂肪肝（4人）、SLE（2人）、未明原因（4人）n年龄：39.510.3岁n性别：男27人，女11人n转归：死亡15人，治愈23人，死亡率39.5%（文献死亡率在70%以上）70治疗前后TBil和DBil变化71三种方式对TBil的清除率比较72治疗前后血浆白蛋白水平变化73治疗前后血浆纤维蛋白原水平变化745.DPMAS顺利实施的几个要点顺利实施的几个要点n1. 正确的管路连接、模式选择正确的管路连接、模式选择n 费森尤斯CRRT机：MPS
34、或者CVVHn 百特血滤机：CVVHn n CVVH模式参数设置为不脱水，前稀释。7576DPMAS顺利实施的几个要点n2. 正确的参数设置：正确的参数设置：n 分浆泵速度：血泵速度的20%！n血浆分离率=分浆速度/血浆流速x100%n血浆流速=血流速x（1-HCT）n以血泵速度150ml/min为例，分浆泵设置为150 x20%=30ml/min，则实际血浆分离率已达30/150 x（1-35%）=30.8%77DPMAS顺利实施的几个要点n3. 抗凝：体外抗凝抗凝：体外抗凝or全身抗凝？全身抗凝？全身抗凝：全身抗凝：n肝素or 低分子肝素？n阿加曲班？n体外抗凝：体外抗凝：n枸橼酸钠-钙局
35、部抗凝？n肝素 鱼精蛋白？n剂量个体化78肝素n肝素一种含硫酸基团的粘多糖，平均分子量为15000（2000-40000）。肝素属水溶性,静注后510分钟产生抗凝血作用,半衰期为12小时。n抗凝机制：其在体内、外均可延缓和阻止血液凝固，对凝血的各个环节均有作用，肝素能够与抗凝血酶抗凝血酶（AT-）结合，催化灭活凝血因子IIa，X a，IXa，a和a，这是肝素抗凝作用的主要机制。包括抑制凝血酶原转变为凝血酶；抑制凝血酶活性，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；防止血小板凝集和破坏。n肝素必须与AT相互作用才能发挥抗凝效应。因此,肝素的抗凝效肝素的抗凝效应依赖于血浆应依赖于血浆AT水平水平,肝素浓度单独
36、不能反映抗凝的活性。n监测指标：APTT，ACTn拮抗药物：鱼精蛋白可对抗n并发症：出血、肝素抵抗、血小板减少症、骨质疏松79低分子肝素n抗凝机制：主要是抑制因子抑制因子a活性活性，也有抗凝血因子a的活性的活性，但较肝素活性低，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。n优点：小剂量皮下注射有较好生物利用度；血浆半衰期较长(4-7h)，作用持久；引起血小板减少症较肝素少，引起出血的倾向也小。n缺点： 需监测a活性活性，目前多数医院检验科不能监测。80枸橼酸钠n4.0%枸橼酸钠。n枸橼酸钠根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。8
37、1DPMAS顺利实施的几个要点n4. 抗凝效果监测抗凝效果监测n 肝素：ACT/APTTn 低分子肝素：抗凝血因子a活性n 枸橼酸钠：滤器后/患者体内游离钙离子浓度； ACT/APTTn 阿加曲班：APTT 826.如何提高救治成功率？如何提高救治成功率？83n在进行在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素这是决定患者存亡的关键因素nCBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？
38、置换液与抗凝剂的选择影响CBP MOST效能的主要因素84血液净化的时机如何把握？n患者什么时候需要，我们就什么时候给予n到底患者什么时候需要呢？n我认为：血液净化治疗应用于两个领域：一我认为：血液净化治疗应用于两个领域：一是多脏器支持（是多脏器支持（MOSTMOST），二是针对疾病的），二是针对疾病的致病机理，减轻损伤，从而改善预后。致病机理，减轻损伤，从而改善预后。n针对损伤机理的血液净化治疗，应该提到针对损伤机理的血液净化治疗，应该提到病病因治疗因治疗的高度！更需要的高度！更需要早期介入！早期介入！85血液净化模式如何选择？n患者需要什么，我们就给予什么n到底患者需要什么呢？病理生理n根据患者实际情况确定适合的模式或者组合。n除考虑各种模式的优势外，还要最大可能减少血液净化相关并发症86问题与展望问题与展望n问题：问题：n1.目前常用血液净化技术无法选择性去除有害物质、保留有益成分n2. 抗凝是血液净化的基石，亦缺乏规范n展望：展望：n1.血液净化+重症医学=重症血液净化n2.集成血液净化n最终目的是提高生存率，而不仅仅是着眼于指标的改善！勿忘初心！8788
