1、肝脏病常用实验室检测 绵阳三医院检验科 刘慧玲 甲肝, 50% 乙肝, 25% 丙肝, 10% 戊肝, 10% 其它, 5% 肝炎现状肝炎现状 甲肝 乙肝 丙肝 戊肝 其它 中国急性肝病中国急性肝病 ?乙肝感染者9500万，农村城市，南方北方。 ?一般人群HBsAg携带率已由1992年的975%降至2006年的718%, 高流行降到中流行地区水平。 ?推测近15年我国乙肝携带者减少约3000万例。 ?乙肝母婴传播、水平传播减少, 1岁以下婴儿HBsAg携带率已由1992年的902%降至2006年的069%; 5岁以下儿童已降至096%,提前7年达到了WHO 5岁以下儿童携带率降至1%以下的目标
2、. 中国肝病现状中国肝病现状 肝脏的功能肝脏的功能 ?物质代谢：糖、脂肪、蛋白质、激素、维生素等 ?生物转化 ?分泌与排泄：胆红素、胆汁酸 肝脏病常用的实验室检测项目 ?蛋白质代谢功能检查 ?胆红素代谢检查 ?血清酶及同工酶检查 ?胆汁酸代谢检查 ?脂类代谢功能检查 ?肝纤维化检查 ?肝癌实验室检查 一、蛋白质代谢功能检测一、蛋白质代谢功能检测 血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLO) 静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。 血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。 TP-ALB=GLO A/G=1.5-2.5:1 参考区间
3、年年龄 TP ALB 成人成人 60-80 40-55 婴儿 46-70 28-44 3-4y 62-76 38-54 60y 34-48 总蛋白、白蛋白降低： 合成减少 营养缺乏或不良 丢失过多 慢性消耗性疾病 血液稀释 总蛋白增高： 合成增多 肝硬化（?-球蛋白） 慢性感染 血液浓缩 球蛋白增高： 慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。 胶原性疾病:如系统性红斑狼疮（ SLE） 慢性感染性疾病 :如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。 恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。 减低： 先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期 白蛋白球蛋白比值（白蛋白球蛋白比值（
4、AG） 【正常参考值】 1.52.5 【异常结果分析】 AG比值1提示有慢性肝实质性损害。 动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。 TP/ALB/G测定对肝病的应用价值 ?半衰期长，代偿能力强，不灵敏 ?急性或局灶性肝损伤多为正常 ?适于慢性肝损伤 ?可反映肝实质细胞储备功能 评 价： 静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血 ?激烈运动数小时TP可升12% ?直立位比卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10% ?1g/L Hb致TP上升3% ?脂血标本有正干扰 ?止血带压迫3分钟，TP可上升10% 血清蛋白电泳 （Seru
5、m protein electrophoresis） 白蛋白 0.620.71 或（62%-71%） 1球蛋白 0.030.04 或（34） 2球蛋白 0.060.10 或（610） 球蛋白 0.070.11 或（711） 球蛋白 0.090.18 或（918） 血清蛋白电泳血清蛋白电泳 肝癌患者有时在白蛋白和1球蛋白之间出现一条新 区带即甲胎蛋白区带。 多发性骨髓瘤患者在、之间或区可见M蛋白区 带。 几种常见疾病的电泳示意图 前白蛋白前白蛋白( Prealbumin ( Prealbumin ，PA) PA是一种肝合成维生素A载体蛋白，分子量为60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天
6、。 【参考值】 280360mg/L (透射比浊法) 【临床意义】 1.急性时相蛋白 2.可反映营养状态 3. 肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变 其它肝病相关蛋白其它肝病相关蛋白 ?AFP 甲胎蛋白 ?Cp 铜蓝蛋白 ?AAT 1-抗胰蛋白酶 ?AAG 1-酸性糖蛋白 . 急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白 ?定义：在急性心梗、外伤、炎症、手术、肿瘤时血浆某些蛋白质水平可有明显的升高和降低，这一现象被称为急性时相反应，这些蛋白被称为急性时相反应蛋白。如：AAT、CRP、Hp、Cp ?急性时相反应降低的蛋白：ALB、PA、TRF 血浆凝血因子测定 体内绝大多数凝血因子由肝细胞合成，当肝细胞
7、严重受损时，凝血因子合成减少，有出血倾向。凝血因子相关检测试验会出现不同程度的异常，与肝细胞受损程度有一定的相关性。 一般采用 PT或APTT 来检测。时间延长或比值增大提示肝细胞损伤。 肝性脑病的生化指标血氨 氨反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。 氨中毒学说、氨基不平衡、?-氨基酸学说 升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。 血氨测定 实验条件直接影响结果的可靠性： ?无氨一次性真空采血管（EDTA-K2管） ?尽快送检 ?溶血、高GGT、压迫肌肉或运动使之升高 蛋白质代谢检测小结蛋白质代谢检测小
8、结 ?ALB是肝合成的主要蛋白质， T1/2长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征 ?凝血酶原反映肝合成功能 (T1/2短，严重肝损伤的最早指标) ?总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。 ?AFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。 ?铜蓝蛋白作为 Wilsons病指标 二、 胆红素和胆汁酸代谢检测 ?Serum total bilirubin(TB) ?Connect bilirubin(CB、DB) ?Unconnect bilirubin(UCB、IB) ?Urine bilirubin ?Total bile acids (TBA) ?Cholyglycine (CG) ?衰老红细
9、胞破坏、降解的血红蛋白 ?无效造血的血红蛋白或血红素 ?肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶 胆红素的来源：胆红素的来源： ?部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统 ?加单氧酶、NADPH、NADPH细胞色素P450还原酶、胆绿素还原酶 胆红素的生成胆红素的生成 胆红素检测的意义 ?判断黄疸的有无 ?判断黄疸的严重程度 ?帮助查找黄疸的原因 胆红素测定与黄疸类型 TBIL: 5.119mol/L 2倍 5 倍 10倍 20 倍 20倍 隐性 轻度 中度 重度 溶血性 肝细胞性 不完全梗阻 完全梗阻 肝前性 肝性 肝后性 正常人和三种黄疸时胆红素测定结果 TB CB UCB CB/STB 尿胆红素 尿胆原
10、正常 5.119 1.76.8 014 0.20.4 - - 溶血性 + + + + + 0.2 - + 肝细胞性 + + + + + + + 0.2但0.5 + 轻度升高 梗阻性 + + + + + + + + + 0.5 + - 胆红素测定评价 ?易产生光降解现象，日光照射1小时，TB可降30% ?溶血有负干扰 ?脂浊有正干扰 ?室温避光保存可稳定3天 胆汁酸(Total bile acids,BA )代谢功能检测 肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反映肝细胞合成、摄取、分泌及胆道排泄功能。是一项敏感的肝功能试验。 胆汁酸(bile acids,BA)代谢 胆固醇 胆汁酸 肠肝循环
11、反映摄取、合成、分泌及胆道排泄功能 BA的生理作用 ?促进脂类吸收 ?调节胆固醇代谢 ?促进胆汁分泌 BA肠肝循环每日612次，弥补合成不足 ?灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成 分泌 排泄 ?胆道梗阻性疾病 ?中毒性肝炎与回肠病变 ?高脂蛋白血症：内源性胆固醇的 主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响 脂类吸收 、调控肝内胆固醇的合成 胆汁酸测定的意义胆汁酸测定的意义 甘胆酸（CG） ?血清甘胆酸(Cholyglycine, CG) 是胆酸与甘氨酸结合而成的结合型胆酸之一。 ?CG正常代谢途径为肠肝循环。在血清中主要以蛋白结合形式存在，溢入体循环的总量小于1 %。在正常情况下,外周血中胆酸
12、含量甚微,正常成人无论空腹或餐后,其血清CG浓度稳定在低水平。 甘胆酸（CG） ?增高见于： 1.肝细胞受损时，肝细胞摄取CG能力下降； 2.胆汁淤积时，肝脏排泄胆酸发生障碍，而返流血液循环的CG含量增高。 三、血清酶学检测三、血清酶学检测 肝酶的分类 ?肝细胞损害酶类 ?胆汁淤滞酶类 ?纤维组织增生酶类 ?肝细胞癌相关酶类 ?胰腺疾病酶类 丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase；ALT） 主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/247h。 ?急性者ALT升高可达20100倍。 ?病毒感染后12周达高峰，35周逐渐下降 ?【参考值】 速率法 940 U/L （37）
13、（一）肝细胞损害主要酶（一）肝细胞损害主要酶 天门冬氨酸氨基转移酶（ AST） 主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。 分为ASTc和ASTm， T1/217h 。 ?慢性肝炎轻度上升，AST升高为主 ?肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低 ?【参考值】 速率法 1540 U/L （37） 方法评价 ?推荐使用血清 ?溶血使结果偏高 ?肝素锂抗凝使结果偏低 ?冰冻贮存使结果下降 ?试剂中有无P-5-P可使ALT结果相差1532%。 AST/ ALT应用应用 1.急性病毒性肝炎 早期和急性期，AST/ ALT1 。 恢复期不能降至正常或再升高，提示可能转为慢性。 重症肝炎时， “胆酶分离” AST/ AL
14、T应用应用 2.慢性病毒性肝炎 转氨酶轻度升高（100-200U/L）或正常， AST/ ALT 1。 3.酒精性肝病转氨酶一般轻度升高,一般2 ； 酒精性肝病 AST升高显著 (300 U/L)即使AST/ ALT 2，应考虑急性非酒精性肝损伤。 ?4.肝硬化 ?肝细胞严重坏死时AST升高明显， AST/ ALT2 谷氨酸脱氢酶（glutamine dehydrogenase,GLDH ) ?主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。 ?灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验 胆碱酯酶（cholinesterase,ChE) ?真性胆碱酯酶（ACHE）
15、，存在红细胞、肺、脑 ?肝中假胆碱酯酶（PCHE），反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断 临床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChE降低 有机磷杀虫剂中毒， ChE明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清ChE活性稍低 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase；ALP） ?ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP16，正常人以ALP2为主，胆道梗阻时ALP1为主，肝硬化以ALP5为主。 ?参考值： 成人：40110U/L，儿童胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化 ?GGT和ALP相比，除了在骨骼疾病不升高外，在多数情况下两者变
16、化一致。 （三）肝纤维化为主的酶（三）肝纤维化为主的酶 血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO） ? MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。 ?临床意义临床意义 ? 肝硬化时80以上患者MAO升高 ? 肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。 ? 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。 脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH) ?PH是胶原纤维合成酶 ?用于肝纤维化的诊断 ?用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断 岩藻糖苷酶(Fucosidase, AFU) ?溶酶体酸性水解酶 ?参与含岩藻糖苷的
17、各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢 （四）原发性肝癌相关酶测定（四）原发性肝癌相关酶测定 AFU AFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。 临床意义： ?岩藻糖苷蓄积病的诊断 ?肝癌的鉴别诊断 AFU应用的临床评价 ?原发性肝癌（原发性肝癌（PHC）血清）血清AFU显著高于转移性肝癌、显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间皮瘤及其它良性肝占位性病变 ?诊断PHC Sen84% ，Spe94% ?活性和阳性率与肝癌大小无明显相关 ?活性与AFP水平无相关 ?组织活检证实为PHC者，AFU阳性率为AFP的3倍 1、 酶学: MAO、PH 2、PCIII、IV型胶原 3 、 LN、FN
18、4、 HA 四、肝脏纤维化相关标志物四、肝脏纤维化相关标志物 肝纤四项检查 ?层粘连蛋白LN（Laminin) ?III型前胶原型前胶原PCIII （amino terminal procollagen type III peptide) ?IV型胶原CIV(collagen type IV) ?透明质酸HA（hyaluronidase ） 层粘连蛋白（Laminin ,LN) 胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。 透明质酸（hyaluronic acid,HA） ?肝细胞外基质的主
19、要成分 ?肝硬化晚期显著升高，早期不一定 ?与PCIII互补印证 纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn) ?2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。 五、肝脏摄取、排泄功能检测 ?靛氰绿滞留率试验 ?磺溴酞钠试验 ?利多卡因试验 (1)肝实质(细胞)功能 (2)胆道通畅程度 (3)肝血流情况 六、脂类代谢功能检测 ?血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFA ?LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用 ?肝病时的胆固醇合成与酯化障碍 ?LP-
20、X与胆汁淤积性黄疸 七、肝癌的生物化学检查 AFP AFU ?-GT( ?-GT2) ALP(ALP1) LDH(LDH5) 5-NPD 肝癌实验室检查的最佳组合 ?AFP ?AFU AFP应用评价 ?PHC阳性率67.874.4%, 18% 不升高 ?胆管细胞癌AFP正常 ?肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与AFP浓度不相关 ?对危险人群（肝硬化、HBsAg阳性）监测、原发性HCC的早期检测有价值 AFP异质体 ?糖链结构不同，与ConA（刀豆素A）或LCA(小扁豆凝集素)结合能力不同 ?鉴别PHC与良性肝病：PHC时LCA结合型AFP?25% 第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用
21、国外肝脏病综合代谢组合国外肝脏病综合代谢组合 (panel) ALT AST ALP GGT TBIL DBIL ALB TP 国外肝病生化试验国外肝病生化试验 ALT AST ALP TBIL ALB PT From:Fundamentals of clinical chemistry Sixth Edition by Carl A.Burtis etc P692-694 肝细胞疾病 胆汁淤积 急性肝炎 慢性肝炎 急性胆汁淤积 慢性胆汁淤积 超声或经皮胆道造影 肝内胆汁淤积 肝外胆汁淤积 AST?3?URL ALP?2?URL AST ? 3?URL ALP ? 2?URL 正常ALB AL
22、B减低 正常ALB ALB减低 肝脏病试验异常肝脏病试验异常 图：肝脏病试验异常的鉴别诊断 肝脏疾病的诊断与监测肝脏疾病的诊断与监测 ?肝穿刺活检 ?肝炎标志物：A、B、C ?AFP与脱-羧基凝血酶原（DCP）：肝癌 ?PT：评估凝血功能 ?Iron：血色（沉着）病 ?Copper、CER：Wilson disease ?1-AT：新生儿肝炎 ?ANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA-PSC ?AMA：PBC (primary biliary cirrhosis) ?对乙酰氨基酚与其他药物过量检测：药物或毒物急性肝衰竭 ?CBC：全血细胞计数 ?Ultrasound ?CT (com
23、puted tomography) scan ?MRI (magnetic resonance imaging) ?MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography)：磁共振胰胆管造影 ?PTC (percutaneous transhepatic cholangiogram)：经皮肝穿刺胆道造影 ?ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)：内镜逆行胰胆管造影 肝病的非实验室检查肝病的非实验室检查 重 点 小 结 a.蛋白代谢功能：TP Alb Pre 蛋白电泳测定及意义 b.胆红素代谢及黄疸类型的鉴别 c.ALT AST ALP GGT 检测及意义 d.病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的实验诊断 病例分析病例分析
