1、周围神经损伤周围神经损伤1伦勃朗杜普教授的解剖课 16322神经系统中枢神经系统周围神经系统 周围神经指神经系统的周围部分，包括在中周围神经指神经系统的周围部分，包括在中枢神经系统以外所有的枢神经系统以外所有的神经细胞（神经纤维），神经细胞（神经纤维），神经节、神经干、神经丛神经节、神经干、神经丛等等 3神经脑和脊髓周围神经神经内科神经外科手外科4American Association for Hand Surgery AAHS 5Bell Tower6父亲脚踢四岁女儿 神经损伤丧失行走能力789 脊髓后角脊髓前角1011 臂丛神经纤维功能分析臂丛神经纤维功能分析 （动画）（动画）12动画1
2、3伤因分类伤因分类西京骨科西京骨科14锐器伤锐器伤刀、玻璃刀、玻璃15火器伤火器伤军用枪、猎枪、自制枪军用枪、猎枪、自制枪16牵拉伤牵拉伤交通事故、医源性交通事故、医源性17压迫伤压迫伤姿势、止血带、特殊解剖部位姿势、止血带、特殊解剖部位18化学伤化学伤药物注射药物注射19神经传导功能障碍神经传导功能障碍多为一过性，可自身恢复多为一过性，可自身恢复神经轴索断裂神经轴索断裂 神经干连续性存在神经干连续性存在神经断裂神经断裂 神经干连续性中断神经干连续性中断伤因分类伤因分类西京骨科西京骨科20 神经损伤后，损伤的远端出现轴索与髓神经损伤后，损伤的远端出现轴索与髓鞘的分解、破碎、被吸收。轴突内的微丝
3、、鞘的分解、破碎、被吸收。轴突内的微丝、微管、线粒体等相互发生退变，这一退变过微管、线粒体等相互发生退变，这一退变过程，一般在神经伤后程，一般在神经伤后8周左右完成。周左右完成。解剖生理解剖生理变性变性西京骨科西京骨科21 施万细胞增生，持续施万细胞增生，持续23周，伤后周，伤后710天开始向远端生长。一般生长速度以天开始向远端生长。一般生长速度以12mm / 天计算。天计算。再生再生西京骨科西京骨科22 周围神经损伤的诊断方案周围神经损伤的诊断方案伤因、伤部伤因、伤部 临床检查临床检查 电生理检查电生理检查伤肢姿势伤肢姿势运动、感觉运动、感觉Tinels testVelocity、AmpSE
4、P、 EMG 、检查诊断检查诊断230级：肌肉无收缩级：肌肉无收缩1级：可见肌肉收缩级：可见肌肉收缩2级：不能对抗地心引力下活动关节级：不能对抗地心引力下活动关节3级：对抗地心引力下活动关节级：对抗地心引力下活动关节4级：能够对抗部分外力活动关节级：能够对抗部分外力活动关节5级：肌力正常级：肌力正常检查诊断检查诊断西京骨科西京骨科肌力检查（五级六分法）肌力检查（五级六分法）24感觉检查（五级六分法）感觉检查（五级六分法）0 0级：完全无感觉级：完全无感觉1 1级：有深痛觉级：有深痛觉2 2级：有痛觉及部分触觉级：有痛觉及部分触觉3 3级：痛觉和触觉完全级：痛觉和触觉完全4 4级：痛、触空主，两
5、点瓣别觉距离大级：痛、触空主，两点瓣别觉距离大5 5级：感觉完全正常级：感觉完全正常检查诊断检查诊断西京骨科西京骨科25临床治疗临床治疗西京骨科西京骨科尽可能早的恢复神经的连续性原则26非手术治疗非手术治疗 防止瘫痪肌肉过度伸展防止瘫痪肌肉过度伸展 保持关节动度保持关节动度 物理治疗物理治疗 肌肉的功能锻炼肌肉的功能锻炼手术治疗手术治疗神经松解术神经松解术神经吻合术神经吻合术神经移植术神经移植术神经转位术神经转位术肌肉转移术肌肉转移术临床治疗临床治疗周围神经损伤的处理周围神经损伤的处理272829手术效果欠佳原因手术效果欠佳原因先决因素先决因素损伤严重、性质复杂损伤严重、性质复杂年龄大年龄大错
6、过手术时机错过手术时机全身疾病全身疾病西京骨科西京骨科临床治疗临床治疗30技术水平不足技术水平不足 缝合材料缝合材料经验缺乏经验缺乏 伤口复杂，位置深伤口复杂，位置深神经手术操作不当神经手术操作不当临床治疗临床治疗手术条件手术条件31操作轻柔，锐性分离操作轻柔，锐性分离神经瘤切除应彻底神经瘤切除应彻底选用适宜的缝线及缝合方式选用适宜的缝线及缝合方式无张力下缝合无张力下缝合修复后的神经床修复后的神经床临床治疗临床治疗神经手术应遵循原则神经手术应遵循原则32手术概述适应症适应症手术时机手术时机器械与设备器械与设备麻醉麻醉消毒和铺单消毒和铺单33手术应由有经验的医生在器械、人员条手术应由有经验的医生
7、在器械、人员条 件均具备的情况下进行件均具备的情况下进行一期修复还是二期修复目前无定论一期修复还是二期修复目前无定论清洁伤口，可以直接修复或伤后清洁伤口，可以直接修复或伤后23周修复周修复可能感染、擦伤、撕脱伤、火器伤导致的可能感染、擦伤、撕脱伤、火器伤导致的 神经损伤，神经损伤，直接等待直接等待二期修复二期修复3435 西京骨科西京骨科36 多为牵拉伤多为牵拉伤 损伤范围广（多神经损伤）损伤范围广（多神经损伤） 部分为不可逆根性撕脱伤部分为不可逆根性撕脱伤 手术效果差手术效果差 臂丛神经损伤的特点臂丛神经损伤的特点37 C5肩、肩、 C6屈肘、屈肘、 C7伸肘、伸肘、 C8、T1手部运动、手
8、部运动、 Honners 征征根性根性38上臂丛神经伤：肩部及上臂瘫痪为主上臂丛神经伤：肩部及上臂瘫痪为主手部运动、感觉基本正常手部运动、感觉基本正常西京骨科西京骨科39吴雪皎，男，吴雪皎，男，44岁，左颈部到砍岁，左颈部到砍伤伤10 天入院。查体：肩关节运动天入院。查体：肩关节运动障碍，肱二头肌障碍，肱二头肌0级，肱三头肌级，肱三头肌3肌。前臂肌、手肌群正常。术中肌。前臂肌、手肌群正常。术中见：见：C5大部断裂，大部断裂，C6完全断裂；完全断裂；C7、C8、T1正常。手术修复正常。手术修复C5、C6。40下臂丛神经伤：肩部及上臂损伤轻下臂丛神经伤：肩部及上臂损伤轻手部运动、感觉瘫痪重，手部运
9、动、感觉瘫痪重，Honners征阳性。征阳性。41上臂感觉分布上臂感觉分布 西京骨科西京骨科42肌皮神经损伤：肌皮神经损伤：锐器伤多见，运动损害为主锐器伤多见，运动损害为主肱二头肌瘫痪肱二头肌瘫痪屈肘障碍屈肘障碍西京骨科西京骨科43腋神经损伤：腋神经损伤：锐器伤、肩关节脱位锐器伤、肩关节脱位三角肌、小圆肌瘫痪三角肌、小圆肌瘫痪肩外展受限肩外展受限44 传教士手畸形机理：（高位）传教士手畸形机理：（高位） 1. 拇长屈肌腱拇长屈肌腱; 食、中指指深屈肌腱瘫痪食、中指指深屈肌腱瘫痪 2. 环、小指指深屈肌腱正常环、小指指深屈肌腱正常 感觉障碍：感觉障碍：桡侧掌面三个半手指桡侧掌面三个半手指西京骨科
10、西京骨科454647猿手畸形机理：猿手畸形机理： （腕部）（腕部） 1. 大鱼际肌瘫痪大鱼际肌瘫痪手掌扁平手掌扁平 2. 拇长屈肌腱功能正常拇长屈肌腱功能正常 3. 食、中、环、小指指屈深肌腱正常食、中、环、小指指屈深肌腱正常48正中神经感觉分布正中神经感觉分布西京骨科西京骨科49骨折伴骨折伴 正中神经伤正中神经伤腕管综合症腕管综合症 正中神经伤正中神经伤50男性，男性，20岁，尺桡骨骨折岁，尺桡骨骨折夹板固定，夹板固定，8小时后前臂肿小时后前臂肿胀，胀，36小时后行前臂筋膜小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后间隙切开减压。图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形。年，前臂缺血挛缩畸形。51尺神经伤尺
11、神经伤 运动障碍：运动障碍：爪形手畸形；夹纸试验阳性爪形手畸形；夹纸试验阳性 感觉障碍：感觉障碍：尺侧掌面一个半手指尺侧掌面一个半手指52尺神经运动、感觉支配尺神经运动、感觉支配53爪型手形成机理：爪型手形成机理：1. 环、小指指深屈肌腱功能环、小指指深屈肌腱功能正常正常2. 骨间肌、蚓状肌功能障骨间肌、蚓状肌功能障碍碍屈屈MP、伸、伸PIP不能不能3.小鱼际肌瘫痪小鱼际肌瘫痪尺侧手掌尺侧手掌扁平扁平西京骨科西京骨科54551. 锐器伤、嵌压伤锐器伤、嵌压伤2. 支配手外肌支配手外肌3. 运动神经为主运动神经为主, 手术效果好手术效果好主要畸形：主要畸形：垂腕、垂指畸形垂腕、垂指畸形 西京骨科
12、西京骨科56桡神经：桡神经：在上臂后方紧贴肱骨干下行，在上臂后方紧贴肱骨干下行，该处易损伤。在肘上分成骨间背神经和浅枝。该处易损伤。在肘上分成骨间背神经和浅枝。 西京骨科西京骨科57肱骨中段骨折伴桡神经损伤肱骨中段骨折伴桡神经损伤西京骨科西京骨科58腋部卡压引起桡神经损伤腋部卡压引起桡神经损伤西京骨科西京骨科59 患者张树平，男，患者张树平，男，50岁，上臂外伤至肱骨岁，上臂外伤至肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后4个个月，上臂畸形，月，上臂畸形，X线示内固定松动，骨不连，桡线示内固定松动，骨不连，桡神经瘫痪。神经瘫痪。 术中见桡神经断裂，缺损术中
13、见桡神经断裂，缺损4cm，桡骨不连，桡骨不连，内固定松动。术中取出内固定，换用内锁髓内内固定松动。术中取出内固定，换用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植骨，桡神经修复钉重新固定，取自体髂骨植骨，桡神经修复西京骨科西京骨科606162 患者王东华，男，患者王东华，男，有上臂刀伤，高位桡神有上臂刀伤，高位桡神经伤，伸肘、伸腕、伸经伤，伸肘、伸腕、伸指功能障碍。指功能障碍。631. 纯感觉神经纯感觉神经2. 多伴有手部复合组织伤多伴有手部复合组织伤3. 神经修复后效果好神经修复后效果好西京骨科西京骨科64651. 位置高、部位深位置高、部位深2. 锐器伤、注射伤、髋脱位锐器伤、注射伤、髋脱位3. 膝以
14、下运动、感觉功能障碍膝以下运动、感觉功能障碍 ( 连枷连枷足、套式感觉障碍足、套式感觉障碍 )4.手术效果手术效果 ?西京骨科西京骨科66坐骨神经：坐骨神经：出坐骨大孔经梨状肌下缘下行，出坐骨大孔经梨状肌下缘下行，在臀部易因髋关节脱位和注射而致损伤。在臀部易因髋关节脱位和注射而致损伤。67坐骨神经的感觉支配坐骨神经的感觉支配68髋关节脱为引起坐骨神经损伤，足下垂畸形。髋关节脱为引起坐骨神经损伤，足下垂畸形。6970腓深神经腓深神经1. 锐器伤、压迫锐器伤、压迫2. 足下垂畸形足下垂畸形腓浅神经腓浅神经1. 锐器伤、压迫锐器伤、压迫2. 足内翻畸形；足外侧感觉障碍足内翻畸形；足外侧感觉障碍效果好
15、效果好!西京骨科西京骨科71腓总神经在腓骨小头处易损伤腓总神经在腓骨小头处易损伤西京骨科西京骨科72腓总神经感觉支配腓总神经感觉支配西京骨科西京骨科73741. 锐器伤、注射伤锐器伤、注射伤2. 跟性足跟性足3. 足底及足跟感觉障碍足底及足跟感觉障碍西京骨科西京骨科75胫神经解剖及感觉支配胫神经解剖及感觉支配西京骨科西京骨科761. 锐器伤、嵌压锐器伤、嵌压2. 伸膝功能障碍伸膝功能障碍3. 手术效果好手术效果好西京骨科西京骨科77股神经解剖股神经解剖西京骨科西京骨科787980主要特色主要特色臂丛神经损伤的治疗臂丛神经损伤的治疗臂丛损伤后的屈肘功能重建臂丛损伤后的屈肘功能重建胸廓出口综合症的
16、诊断及治疗胸廓出口综合症的诊断及治疗8182 83臂丛神经损伤手术治疗臂丛神经损伤手术治疗3 3种情况种情况神经连续性存在，粘连压迫神经连续性存在，粘连压迫 神经松解术神经松解术神经损伤，形成严重瘢痕或神经瘤神经损伤，形成严重瘢痕或神经瘤 神经修复或移植修复术神经修复或移植修复术 根性撕脱或严重神经变性根性撕脱或严重神经变性 神经移位修复术神经移位修复术8485颈部臂丛上干刀砍伤探查修复术颈部臂丛上干刀砍伤探查修复术86吴雪皎，男，吴雪皎，男，44岁，左颈部到砍岁，左颈部到砍伤伤10 天入院。查体：肩关节运动天入院。查体：肩关节运动障碍，肱二头肌障碍，肱二头肌0级，肱三头肌级，肱三头肌3肌。前
17、臂肌、手肌群正常。术中肌。前臂肌、手肌群正常。术中见：见：C5大部断裂，大部断裂，C6完全断裂；完全断裂；C7、C8、T1正常。手术修复正常。手术修复C5、C6。8788C5C7C689锁骨锁骨膈神经膈神经 上干前股上干前股付神经付神经 肩胛上神经肩胛上神经 90锁骨锁骨膈神经膈神经 上干前股上干前股付神经付神经 肩胛上神肩胛上神经经 C5C7C6开展臂丛神经损伤多组神经移位重建手术开展臂丛神经损伤多组神经移位重建手术 臂丛神经探查，膈神经上干前股（肌皮神经）、臂丛神经探查，膈神经上干前股（肌皮神经）、副神经肩胛上神经移植修复重建肩肘功能副神经肩胛上神经移植修复重建肩肘功能李向阳 628632
18、91臂丛神经损伤多组神经移位重建手术的常态化臂丛神经损伤多组神经移位重建手术的常态化 膈、副神经移位膈、副神经移位肋间神经移位肋间神经移位副神经肩胛上神经膈神经肌皮神经肌皮神经肋间神经9293丛内神经移植v尺神经部分束支肱二头肌支 （oberlin手术）v患侧颈7的应用v正中神经部分束支的应用9495Scene of the XingQing park96刘杨刘杨 上臂丛神经损伤术后上臂丛神经损伤术后3 3月随访月随访62053962053997刘杨刘杨 上臂丛神经损伤术后上臂丛神经损伤术后5 5月随访月随访98路宽路宽 上臂丛神经损伤术前上臂丛神经损伤术前99路宽路宽 上臂丛神经损伤术后上臂
19、丛神经损伤术后5 5月随访月随访100左金宏左金宏 上臂丛神经损伤术后上臂丛神经损伤术后7 7月随访月随访621289101背阔肌肌皮瓣转移重建屈肘功能 1功能重建102103104陈旧性臂丛损伤后的肩肘功能重建陈旧性臂丛损伤后的肩肘功能重建术前术前 术后术后6 6月月转移的背阔肌105陈旧性臂丛损伤后的肩肘功能重建陈旧性臂丛损伤后的肩肘功能重建术前术前 术后术后4 4月月转移的背阔肌106Xian new technique district107108学术交流学术交流赴美国赴美国WisconsinWisconsin大学手外科大学手外科 学习学习访问访问109110111112113114神经损伤手术修复、再生临床研究 为广大周围神经、脊髓损伤患者、家属的生命尊严及生活品质提供新希望115临床研究目标v治疗周围神经损伤患者，包括晚期脊髓损伤患者的功能重建，尽力恢复神经的正常功能或相关肢体功能v扩大研究周围神经修复技术，成为国内主要的神经损伤修复中心116117
