1、一、周围神经损伤概论 解剖解剖 变性与再生变性与再生 损伤的原因及分类损伤的原因及分类 诊断诊断 治疗治疗二、尺神经损伤 应用解剖应用解剖 临床表现及诊断临床表现及诊断 治疗原则治疗原则 周围神经系统包括脊神经、脑神经、内脏神经。本专业所指周围神经主要是指脊神经。 神经元是神经系统结构和功能的基本单位，分神经元是神经系统结构和功能的基本单位，分为胞体和突起（树突和轴突）。为胞体和突起（树突和轴突）。 胞体是神经元的代谢中心，结构与其他细胞大胞体是神经元的代谢中心，结构与其他细胞大致相似，特有尼氏体（合成蛋白质）和神经原纤维致相似，特有尼氏体（合成蛋白质）和神经原纤维（支持、物质运输）。（支持、
2、物质运输）。 树突是胞体本身向外的树枝状突起，结构大致树突是胞体本身向外的树枝状突起，结构大致与胞体相同。轴突只有一条，常发出侧支，长度可与胞体相同。轴突只有一条，常发出侧支，长度可达达1 1米以上；是神经元的主要传导装置，将信号从米以上；是神经元的主要传导装置，将信号从起始部传到末端；不能合成蛋白质，生物大分子和起始部传到末端；不能合成蛋白质，生物大分子和细胞器可通过轴浆运输在胞体和轴突之间流动。细胞器可通过轴浆运输在胞体和轴突之间流动。 轴突被起绝缘作用的髓鞘和神经膜包裹，构成神经纤维。轴突被起绝缘作用的髓鞘和神经膜包裹，构成神经纤维。周围神经的髓鞘是由施万细胞（周围神经的髓鞘是由施万细胞
3、（Schwann cell）环绕轴突所形成）环绕轴突所形成的多层同心圆板层；神经膜是轴突表面被一层施万细胞的核和质的多层同心圆板层；神经膜是轴突表面被一层施万细胞的核和质膜所包裹。膜所包裹。 被髓鞘和神经膜共同包裹的神经纤维称有髓神经纤维；髓鞘被髓鞘和神经膜共同包裹的神经纤维称有髓神经纤维；髓鞘在神经纤维上呈规律性间断，称朗飞氏结（在神经纤维上呈规律性间断，称朗飞氏结（Ranvier结）。仅被结）。仅被神经膜所包裹的成为无髓神经纤维。神经膜所包裹的成为无髓神经纤维。 神经纤维之外包裹着一层结缔组织，称神经纤维之外包裹着一层结缔组织，称神经内膜神经内膜。许多条。许多条神经纤维由疏松结缔组织集合成
4、束，束外由细密的一层结缔组神经纤维由疏松结缔组织集合成束，束外由细密的一层结缔组织包绕，称织包绕，称神经束膜神经束膜。粗细不等的神经束集中构成了神经，外。粗细不等的神经束集中构成了神经，外面包绕着一层疏松的结缔组织，称面包绕着一层疏松的结缔组织，称神经外膜神经外膜。 周围神经有两套血管系统：周围神经有两套血管系统： 内在血管系统：神经外膜血管丛、神经内在血管系统：神经外膜血管丛、神经束膜血管丛、神经内膜血管丛。束膜血管丛、神经内膜血管丛。 外在血管系统：来源于邻近的动脉干或外在血管系统：来源于邻近的动脉干或肌肉、骨膜血管分支，通常呈节段性血管供肌肉、骨膜血管分支，通常呈节段性血管供应。（血管系
5、膜）应。（血管系膜） 胞体是神经元的营养胞体是神经元的营养中心，神经纤维因外伤或其中心，神经纤维因外伤或其他原因与胞体断离，则要发他原因与胞体断离，则要发生破坏和死亡，此过程称为生破坏和死亡，此过程称为神经纤维溃变（神经纤维溃变（WallerWaller变变性）。神经纤维溃变发生在性）。神经纤维溃变发生在与胞体离断数小时之后，此与胞体离断数小时之后，此时的轴突和髓鞘以至末梢部时的轴突和髓鞘以至末梢部分先出现膨胀，继而出现崩分先出现膨胀，继而出现崩裂，溃解成碎片、小滴状。裂，溃解成碎片、小滴状。（一般伤后（一般伤后8 8周内完成）。周内完成）。包括顺行溃变和逆行溃变。包括顺行溃变和逆行溃变。 W
6、allerWaller变性所产生的碎片、小滴被巨噬细胞清除，神变性所产生的碎片、小滴被巨噬细胞清除，神经纤维表面的施万细胞不断增生形成细胞索即经纤维表面的施万细胞不断增生形成细胞索即BungnerBungner带，带，细胞索在断端间互相愈合并诱导轴突向远侧生长。细胞索在断端间互相愈合并诱导轴突向远侧生长。 神经纤维的再生一般发生在损伤后的第神经纤维的再生一般发生在损伤后的第2-32-3周，与胞体周，与胞体相连的损伤神经轴突由损伤的近侧向远侧生出数条幼芽，相连的损伤神经轴突由损伤的近侧向远侧生出数条幼芽，部分幼芽穿过组织间隙，沿施万细胞索向远侧生长，最后部分幼芽穿过组织间隙，沿施万细胞索向远侧生
7、长，最后到达原来所分布的组织器官，而其余的幼芽分支则退化或到达原来所分布的组织器官，而其余的幼芽分支则退化或消失。沿施万细胞生长的轴突幼芽继续增粗、髓鞘也逐渐消失。沿施万细胞生长的轴突幼芽继续增粗、髓鞘也逐渐形成，神经纤维功能逐渐恢复。（约形成，神经纤维功能逐渐恢复。（约3-63-6个月）个月）1 1、开放伤：、开放伤： 锐器伤、锐器伤、 撕裂伤、火器伤撕裂伤、火器伤2 2、闭合伤：、闭合伤： 牵拉伤、挫伤、压迫挤压伤牵拉伤、挫伤、压迫挤压伤3 3、物理性损伤：、物理性损伤： 电击伤、放射性损伤、冷冻性损伤电击伤、放射性损伤、冷冻性损伤4 4、药物注射性损伤：、药物注射性损伤： 针刺直接损伤、
8、药物的化学性损伤针刺直接损伤、药物的化学性损伤5 5、缺血性损伤、缺血性损伤损伤分类（Seddon分类）常见原因常见原因神经结构神经结构变化变化临床表现临床表现神经失用神经失用轻度挫伤、轻度牵轻度挫伤、轻度牵拉伤、轻度短时间拉伤、轻度短时间压迫、火器伤冲击压迫、火器伤冲击震荡震荡神经轴突和神经膜神经轴突和神经膜完整，节段性脱髓完整，节段性脱髓鞘改变，但不发生鞘改变，但不发生轴突变性轴突变性暂时性传导功能丧暂时性传导功能丧失，以运动麻痹为失，以运动麻痹为主，感觉功能仅部主，感觉功能仅部分丧失，营养正常分丧失，营养正常轴突断裂轴突断裂挤压伤、骨折脱位挤压伤、骨折脱位压迫伤、较轻的牵压迫伤、较轻的牵
9、拉伤、药物刺激、拉伤、药物刺激、较轻的缺血损伤较轻的缺血损伤神经轴突中断，但神经轴突中断，但神经内膜保持完整，神经内膜保持完整，损伤的远段可发生损伤的远段可发生瓦勒变性瓦勒变性近端再生轴突可沿近端再生轴突可沿远端内膜管长至终远端内膜管长至终末器官，可自行恢末器官，可自行恢复复神经断裂神经断裂开放伤、暴力牵拉开放伤、暴力牵拉伤、严重缺血性损伤、严重缺血性损伤、化学性损伤伤、化学性损伤神经断裂远段发生神经断裂远段发生瓦勒变性瓦勒变性完全断裂：运动、完全断裂：运动、感觉完全丧失并有感觉完全丧失并有营养性改变；不完营养性改变；不完全断裂：不完全性全断裂：不完全性瘫痪瘫痪 临床检查：伤部检查、肢体姿势、
10、运动功能检临床检查：伤部检查、肢体姿势、运动功能检查、感觉功能检查、反射、营养改变、神经干查、感觉功能检查、反射、营养改变、神经干叩击试验。叩击试验。 辅助检查：电生理检查、影像学检查。辅助检查：电生理检查、影像学检查。 非手术治疗：非手术治疗： 目的：为神经和肢体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎目的：为神经和肢体功能的恢复创造条件，防止肌肉萎缩、纤维化和关节僵硬、促进神经再生。缩、纤维化和关节僵硬、促进神经再生。 治疗措施：治疗措施：1 1、解除骨折端压迫；、解除骨折端压迫；2 2、防止瘫痪肌肉过度、防止瘫痪肌肉过度牵拉；牵拉；3 3、保持关节活动度；、保持关节活动度；4 4、用电刺激、激光等
11、方法保持、用电刺激、激光等方法保持肌肉张力；肌肉张力；5 5、体育疗法；、体育疗法；6 6、保护伤肢防止烫伤、冻伤及压、保护伤肢防止烫伤、冻伤及压伤；伤；7 7、应用神经营养药物、应用神经营养药物。 手术治疗手术治疗: : 原则上是愈早愈好，最佳修复时间是原则上是愈早愈好，最佳修复时间是1-31-3个月内。个月内。 神经修复的效果是年轻人较老年人为好，神经修复的效果是年轻人较老年人为好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末端较近中枢为好，早期修复较晚期修复为好。端较近中枢为好，早期修复较晚期修复为好。1、神经松解术：神经外松解术、神经内松解术2、神经缝合
12、术：神经外膜缝合术、神经束膜缝 合术、神经外膜束膜联合缝合术、神经部分断裂缝合术3、神经移位术4、神经移植术：单股神经游离移植术、电缆式神经游离移植术、神经束间游离移植术、神经带蒂移植术、带血管蒂神经游离移植术。 神经外膜缝合术神经束膜缝合术神经外膜束膜联合缝合术神经部分断裂缝合术 转移手指残余神经，修复拇指指神经 单股神经游离移植术电缆式神经游离移植术神经束间游离移植术神经带蒂移植术 主要就尺神经的应用解剖，尺神经损伤的临床表现和诊断、治疗原则作简要介绍。w 尺神经起自臂丛神经内侧束（C7T1）。在腋窝，位于腋动脉与腋静脉之间，并在前臂内侧皮神经的后侧。在上臂中近段，位于肱动脉内侧肱三头肌前
13、面，远端与肱动脉分开，有尺侧上副动脉伴行穿内侧肌间隔，进入尺神经沟。w 在尺侧腕屈肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂，约在肱骨内上髁下3cm处，分出23支分支支配尺侧腕屈肌。在尺侧腕屈肌深面继续下行，发出指深屈肌腱尺侧半的肌支。w 约在腕上部分出手背支，分布至手背的尺侧半皮肤和尺侧两个半手指的皮肤。w 经腕横韧带浅面、豌豆骨桡侧，即腕尺侧管（ Guyons 管）进入手掌，在此处分浅深支。w Guyons管长约1.5cm,为三角形纤维管，尺侧壁是豆状骨和豆钩韧带，桡侧是钩状骨的钩和腕横韧带的止点，顶部为腕掌侧韧带。w 腕尺管综合征w 浅支中的肌支支配掌短肌，感觉支分布至小指及环指尺侧皮肤。w 深支从手
14、掌尺侧转向桡侧，走行于指深屈肌腱深面，发出分支至小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、所有骨间肌、第3、4蚓状肌、拇内收肌及拇短屈肌深头。1、运动功能障碍：肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节。手内肌广泛瘫痪，各手指不能内收外展，Froment征（+），夹纸试验（+），小鱼际萎缩，掌骨间明显凹陷。环指和小指成爪状畸形。 2、感觉功能障碍：手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。 3、自主神经功能障碍：自主神经到皮肤的纤维与感觉纤维分布相同，主要支配汗腺的分泌和血管的舒缩。尺神经损伤后，其所支配的区域出汗停止、皮肤干燥、脱屑、皮肤纹渐平、光滑发亮、指甲发弯出现横嵴。(图片) 4、肌电图检查：肌电图检查协助临床进一步诊断及判断与预后。w 根据损伤情况做松解、减压或修复术。w 为了获得足够的长度，可将尺神经移向肘前。w 尺神经修复的效果不如桡神经和正中神经好，因尺神经中感觉纤维与运动纤维大致相等，故缝合时尤需准确对位，不可有旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉支或运动支，效果良好。w 如无恢复，可转移示指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内肌，改善手的功能。
