1、周围神经损伤的康复周围神经损伤的康复温州医学院附属二院康复科郑余银周围神经系统周围神经系统v指中枢神经系（脑和脊髓）以外的神经成分v由神经和神经节构成 神经节的损伤难以自行恢复 神经损伤可能再生神经节神经节周围神经损伤的常见原因周围神经损伤的常见原因解剖因素损伤因素神经损伤周围神经损伤的常见原因周围神经损伤的常见原因v解剖因素周围神经损伤的常见原因周围神经损伤的常见原因v损伤因素 机械性损伤 各种开放性损伤 挤压、牵拉、摩擦 代谢性损伤 中毒性损伤 遗传性损伤 感染性损伤病理变化病理变化v神经细胞体 肿胀、尼氏体消失、染色质溶解、细胞核偏移v神经纤维 Waller变性，近端逆行溃变v终末端 3
2、年后运动终板消失、感觉末梢纤维化v肌肉 瘫痪、萎缩、纤维化神经的再生神经的再生神经的再生神经的再生神经的被膜神经的被膜神经再生示意图神经再生示意图神经再生示意图神经再生示意图临床表现临床表现v运动障碍v感觉障碍v反射障碍v自主神经功能障碍v继发性损害运动障碍运动障碍v弛缓性瘫痪v肌肉萎缩v肌肉跳动感觉障碍感觉障碍 感觉异常 自发疼痛主观感觉障碍 感觉丧失 感觉减退 感觉过敏 感觉倒错客观感觉障碍反射减弱或消失反射减弱或消失反射反应神经节段定位角膜反射闭眼睑三叉神经第一支，面神经大脑，脑桥咽反射作呕，软腭上举舌咽神经，迷走神经延脑肱二头肌反射肘关节屈曲肌皮神经C5-6肱三头肌反射肘关节伸直桡神经
3、C6-7腹壁浅/深反射腹壁收缩肋间神经T7-12膝反射膝关节伸直股神经L2-4足底反射足趾跖屈坐骨神经S1-2跟腱反射足向跖屈坐骨神经S1-2肛门反射外括约肌收缩肛尾神经S4-5自主神经功能障碍自主神经功能障碍v病损性症状 腺体分泌减少，皮肤干燥无汗或少汗 皮肤菲薄发亮，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落 甚至发生营养性溃疡 血管舒缩调节障碍，发绀，肤温下降，自觉怕冷，轻度浮肿v刺激症状 皮肤发红，皮温升高，潮湿 角化过度及脱皮继发性损害继发性损害v畸形v压疮v冻伤烫伤v关节磨损v骨质疏松神经损伤的诊断神经损伤的诊断v病史v体征 迟缓性瘫痪 感觉障碍 自主神经功能障碍 运动感觉障碍分布区域与神经支
4、配区域相吻合v神经电生理检查周围神经损伤分类周围神经损伤分类v1943年， Seddonv三种周围神经损伤的类型v1968年，Sunderlandv将神经损伤的程度分为五度Seddon分类分类v神经失用（neurapraxia） 神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变,为暂时性的生理性阻断 神经传导功能于数日至数周内自行恢复 临床表现为运动功能障碍明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失Seddon分类分类v轴突断裂（axonotmesis） 轴突在髓鞘内断裂，神经内膜管完整，远端神经纤维发生退行性改变 经过一段时间后神经可自行恢复，严重的病例，神经内疤痕形成，需行神经松
5、解术 临床表现为运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变Seddon分类分类v神经断裂（neurotmesis） 神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需手术缝接 缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全Sunderland分类分类v第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性 通常在3-4周内自行恢复v第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性 可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长Sunderland分类分类v第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整 有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全v第四度损伤：神经束遭到严
6、重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续 很少能自行恢复，需手术修复v第五度损伤：整个神经干完全断裂 需手术修复才能恢复康复评定康复评定v运动功能评定v感觉功能评定v自主神经功能评定v电生理评定vADL评定运动功能评定运动功能评定v肌肉形态 有无肿胀或萎缩，肢体周径测量 肢体有无畸形 步态和姿势有无异常v肌力评定v关节活动范围评定（主动+被动）v运动功能恢复的评定 英国医学研究院神经外伤学会，1954年运动功能恢复的评定运动功能恢复的评定恢复等级 评定标准 0级（M0） 肌肉无收缩 1级（M1） 近端肌肉可见收缩 2级（M2） 近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3） 所有重要肌肉能抗阻力收
7、缩 4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的5级（M5） 完全正常 感觉功能评定感觉功能评定v触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、振动觉v神经干扣击试验（Tinel征） 由于新生神经纤维无髓鞘和神经膜保护，按压或叩击时，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向神经支配区放射，称为Tinel征阳性。可帮助判断神经断端位置和生长情况感觉功能恢复的评定感觉功能恢复的评定 恢复等级 评定标准 0级（S0） 感觉无恢复 1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2） 支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3） 皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失 4级（S
8、3+） 感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 5级（S4）完全恢复 自主神经功能评定自主神经功能评定v皮肤营养、颜色、是否完整v皮肤温度v汗腺功能检查 碘淀粉试验 茚三酮试验vORain皮肤皱缩试验电生理评定电生理评定v强度-时间曲线检查v肌电图检查v神经传导速度测定v体感诱发电位检查v直流感应电检查法 强度强度-时间曲线检查时间曲线检查肌电图肌电图自发电位运动单位电位募集相正常无波幅4mV时限15mS干扰相轻度失神经支配 少量基本正常混合相至干扰相中度失神经支配 较多波幅可增高时限可增宽单纯相至混合相重度失神经支配 大量波幅可增高时限可增宽单纯相完全失神经支配 大量无无神经传导速度神经传导
9、速度v轻度失神经支配 神经传导速度正常，波幅可下降v中度失神经支配 神经传导速度下降20%，波幅下降50%v重度失神经支配 神经传导速度下降20%，波幅下降50%v完全失神经支配 电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位周围神经损伤的总体处理原则周围神经损伤的总体处理原则v用修复的方法治疗神经断裂v用减压的方法解除压迫v用药物、物理治疗促进神经生长v用锻炼的方法恢复肢体功能v用肌腱转移术重建功能康复目的康复目的v防治合并症、促进受损神经再生、保持肌肉质量、迎接神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，解除心理障碍 早期：主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形 恢复期：促
10、进神经再生，恢复神经正常功能，矫正畸形早期康复治疗早期康复治疗v运动疗法 尽早开始被动运动 损伤较轻的可进行主动运动v理疗 温热疗法 激光疗法 水疗法 v矫形器被动运动被动运动v保持和增加关节活动度v保持肌肉的生理长度和肌张力v防止肌肉挛缩变形v改善局部循环被动运动注意事项被动运动注意事项v尽早开始v在无痛范围内进行v在正常ROM内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉v运动速度要慢v周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行温热疗法温热疗法v短波、微波等透热疗法，可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生v热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收v有感觉障碍和局部血
11、循差时，容易发生烫伤水疗水疗v利用水温和冲击力 缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连v水中运动 利用水的浮力和阻力可减少运动损伤 提高肌力 防止肌肉挛缩激光疗法激光疗法v消炎v促进神经再生矫形器矫形器v保持功能位v早期 防止挛缩畸形发生 有利于水肿消除v恢复期 矫正畸形 助动功能桡神经桡神经v走行v支配 肱三头肌、肘肌、肱桡肌 前臂伸肌群 上臂前臂后部皮肤 手背侧2个半手指皮肤桡神经损伤桡神经损伤v临床特点 桡神经损伤后，临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。桡神经高位损伤（肘关节以上）导致肘关节不能伸展和旋后，发生垂腕、垂指、垂拇畸形。损伤发生在前臂时
12、，临床仅表现伸指、伸拇功能障碍。 恢复期的康复恢复期的康复 v急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期v促进神经再生v保持肌肉质量v增强肌力v促进感觉功能恢复v心理和健康教育v二期手术治疗促进神经再生促进神经再生 v物理疗法 电流电场法，神经纤维具有明显的负极趋向性，正极在近端，负极在远端，电流强度要小，刺激时间要长 脉冲电磁场法v药物治疗 神经营养因子（NTFs） 神经节苷酯减慢肌肉萎缩减慢肌肉萎缩v神经肌肉电刺激（NES） 改善循环，消除水肿 抑制纤维化v按摩和被动运动 改善循环 消除水肿，松解粘连 消除肌肉疲劳 手法宜轻柔，不能过度牵拉和挤压肌力训练肌力训练v根据肌力恢复和神经再生情况，尽早开
13、始，可以使用肌电生物反馈v根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法v助力运动主动运动抗阻运动v动作应缓慢，范围应尽量大v兼顾爆发力和耐力v避免使用代偿运动作业疗法作业疗法v根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗 比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等v治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力v防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练v根据评定结果设置针对性项目v早期注意侧重受伤神经肌肉的保护v后期以提高ADL为目的促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复v麻木感、灼痛 药物
14、（镇静、镇痛剂，维生素，抗抑郁药） 交感神经节封闭 理疗v感觉过敏 脱敏疗法v感觉丧失 感觉重建脱敏治疗脱敏治疗v教育病人使用敏感区 告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。v在敏感区逐渐增加刺激 旋涡浴：开始用慢速，再逐渐加快，15-30min。 按摩：先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。 用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。 振动 扣击：如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。感觉重建感觉重建v在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。v周围神经损伤后，很难完
15、全恢复原来的感觉。它不仅是由于轴索生长不完全或错误连接，也可能是由于大脑皮层未能正确识别已改变的输入信息。v这就需要大脑的重新认识，对新的刺激模式作出相应反应。vWynn-Parry和Salter主张用不同物体放在病人手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。v开始让病人识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、别针、汤匙、铅笔等来练习。正中神经正中神经v走行 肘关节以上无分支 腕管以上无感觉支v支配 旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、旋前方肌 拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、第1、2蚓状肌 掌心、桡侧三个半手指掌面及其中节远节指
16、背皮肤易损部位和原因易损部位和原因v肱骨髁上骨折、肘关节脱位v旋前圆肌综合征v骨筋膜室综合征v腕管综合征、手月骨脱位临床特点临床特点v在腕部损伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍 形成“猿手”畸形 拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失v肘关节以上损伤时，全部肌肉无力，拇指、示指、中指屈曲功能受限，大鱼际肌萎缩，拇指不能外展和对掌预防并发症预防并发症肿胀挛缩继发性外伤肿胀治疗肿胀治疗v抬高患肢v向心性按摩和被动运动v顺序充气式四肢血液循环治疗v热疗v高频透热疗法v低中频电疗v弹力绷带压迫关节挛缩关节挛缩/僵硬僵硬v被动运动和牵伸手法（stretching）v器械锻炼和牵引v主动运动v
17、矫形器v物理治疗： 温热疗法可以增加结缔组织的弹性 超声波疗法、音频电疗可以松解粘连、软化瘢痕、增加纤维组织的弹性和柔韧性 直流电碘离子、透明质酸酶导入也能软化疤痕、促进慢性炎症吸收，适用于浅组织的瘢痕或粘连。继发性外伤的治疗继发性外伤的治疗v局部治疗： 清创、换药，防止伤口感染。 紫外线疗法。 He-Ne激光、半导体激光、TDP照射，具有消炎、促进伤口愈合作用。 低频电疗法：TENS也能促进伤口愈合。v全身综合治疗： 改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制基础病等。臂丛神经臂丛神经v组成 5根、3干、6股、3束v5大终支 腋神经 桡神经 肌皮神经 正中神经 尺神经损伤原因损伤原因v上肢过
18、度牵拉、产伤、肩关节脱位v锁骨和第一肋骨折、锁骨上窝外伤v斜角肌综合征、肿瘤v腋拐使用不当v开放损伤v根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类诊断步骤诊断步骤v 1. 确定有无臂丛损伤 五大神经中有两支神经联合损伤 正中、桡、尺神经一支合并肩或肘功能障碍 三大手神经一支合并前臂内侧皮神经损伤v2.进一步区分根、干、束、支的损伤诊断步骤诊断步骤v3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能v4.确定损伤的范围和程度v5.功能状况评定临床特点临床特点 v臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，
19、肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区v臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征腋神经腋神经v走行 臂丛后束-四边孔-肱骨外科颈-三角肌v易损部位和原因 肱骨外科颈 肩关节后脱位 腋下或肩后部挤压 腋神经腋神经v支配 三角肌、小圆肌 肩部和臂部上1/3外侧皮肤v临床特点 上肢外展困难、外旋力弱 方肩畸形 三角肌区皮肤感觉障碍坐骨神经坐骨神经v走行 骶丛-骨盆-梨状肌下孔-腘窝上方 胫神经：腘窝中线-比目鱼肌深面-内踝屈肌支持带-足底 腓总神经：腘窝外上界-腓骨颈-足背（腓深）和足外侧（腓浅）易损部位和原因易损部位和原因v腰椎间盘突出、腰
20、椎、骶骨骨折v骶髂关节、髋关节脱位v梨状肌综合征v髂骨、股骨骨折v臀部注射部位不当v膝关节骨折脱位v腓骨颈处压迫、踝管综合征v骨筋膜室综合征坐骨神经坐骨神经v支配 本干：腘绳肌 胫神经：小腿后群和足底肌；小腿后面和足底皮肤 腓总神经：小腿前、外侧群肌和足背肌；小腿外侧、足背和趾背皮肤临床特点临床特点 v高位损伤时，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失v胫神经损伤，足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。跟腱反射消失。v损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍 ，钩状足临床特点临床特点v腓总神经损伤，足和足趾不能背伸，不能外展，足趾亦下垂，v马蹄内翻足，行走时呈“跨阈步态”v小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。 影响预后的因素影响预后的因素v损伤的类型v损伤的原因v损伤的部位v患者的年龄v手术时间和方法v有无康复治疗Thank You!Thank You!
