1、复习急性白血病相关知识123病例介绍护理诊断与护理措施2（LeukmiaLeukmia） 属于造血系统的属于造血系统的 恶性增生性恶性增生性 疾病，疾病，其特点为其特点为 造血组织造血组织 中某一血细胞系统中某一血细胞系统异常增生异常增生、进入、进入 血流并浸润到各组织血流并浸润到各组织 和器官，引起的一系列的临床表现和器官，引起的一系列的临床表现3白血病45免疫学（）细胞遗传学（C）分子生物学（M）6 L1小细胞 L2大细胞 L3大细胞急淋ALL分型大小均一 嗜碱性深染 7形态学分型（形态学分型（FAB）将急非淋（将急非淋（ANLL）分七型）分七型急性巨核细胞白血病急性粒细胞白血病未分化型急
2、性粒细胞白血病部分分化型早幼粒细胞白血病M1M3M2M7M4M5M6粒单核细胞白血病单核细胞白血病红白血病82. 多数起病时即有发热，热型不定，抗生素无效 大多较急,早期表现为精神不振、乏力4.以皮肤粘膜出血多见，偶见颅内出血，死亡主因3. 出现较早，呈进行性加重5.白血病细胞浸润引起的症状和体征94表现2贫血肝、脾、淋巴结肿大骨痛或关节痛中枢神经系统浸润（CNSL）其他部位浸润10v目前主要是以目前主要是以化疗化疗为主的综合疗法。按型选方案。为主的综合疗法。按型选方案。采用采用及及的治疗的治疗原则，注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则。原则，注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则。疗程大约疗程
3、大约 2.53 年。儿童急性淋巴细胞白血病的治年。儿童急性淋巴细胞白血病的治疗包括疗包括、及、及四个阶段。四个阶段。11 v 患者王浩宇，男，患者王浩宇，男，3岁，以岁，以“发热伴双膝关节酸痛发热伴双膝关节酸痛7天天”为主为主诉入院。诉入院。v 入院前入院前7天无明显诱因出现发热，热峰天无明显诱因出现发热，热峰38.2，伴双膝关，伴双膝关节酸痛，喜揉按，不愿下地行走。初诊查血常规：节酸痛，喜揉按，不愿下地行走。初诊查血常规：WBC：7.8109/L，N：74.2%，L: 19.7%，HB：97g/L，PLT：72109/L，CRP 3.2mg/，予头孢泊肟酯口服，予头孢泊肟酯口服1天天阿奇阿奇
4、霉素口服霉素口服4天天阿莫西林氟氯西林阿莫西林氟氯西林1.5 bid静滴静滴2天，其中天，其中8.31复查血常规复查血常规:WBC：8.9109/L，N：51.9%，L: 36.4%，HB：102g/L，PLT：65109/L，CRP 12mg/l。9.2患儿仍有发热，双膝关节酸痛改善不明患儿仍有发热，双膝关节酸痛改善不明显，热峰升至显，热峰升至38.7，以，以“急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染”收住入院。收住入院。发病以来，精神稍差，胃纳差，大便正常，尿量可发病以来，精神稍差，胃纳差，大便正常，尿量可12v平素身体健康平素身体健康, 有有“肝炎、结核、麻疹肝炎、结核、麻疹”等传染病等传染病史
5、及其接触史史及其接触史v 父母身体健康，非近亲结婚，父母身体健康，非近亲结婚，G3P3，足月顺产，足月顺产，二哥哥体健二哥哥体健v家中近家中近3月有装修史月有装修史1314v入院予一级护理、生命征监测，抗感染，维生素入院予一级护理、生命征监测，抗感染，维生素C抗氧化，磷酸肌酸钠营养细胞，适当补液抗氧化，磷酸肌酸钠营养细胞，适当补液 v入院第入院第2天，患儿反复发热，体温波动在天，患儿反复发热，体温波动在37-39，发热时诉双膝不适，不肯行走。于发热时诉双膝不适，不肯行走。于15：20在治疗在治疗室行骨髓穿刺术室行骨髓穿刺术. 夜班热峰间隔缩短，复查血常夜班热峰间隔缩短，复查血常规：规：WBC：
6、10.0109/L，N：47.90%，L: 40.20%，HB：89.0g/L，PLT：56109/L，CRP：31.70mg/l。贫血加重，提示中度贫血。贫血加重，提示中度贫血。系小细胞正色素性贫血。系小细胞正色素性贫血。CRP较前升高，血小板较前升高，血小板仍低，考虑患儿反复发热，自身免疫力低，予以仍低，考虑患儿反复发热，自身免疫力低，予以静脉丙种球蛋白增强机体抗感染能力和免疫调节静脉丙种球蛋白增强机体抗感染能力和免疫调节功能。功能。15v入院第入院第3天，患儿仍反复发热，体温波动在天，患儿仍反复发热，体温波动在38-40，热峰上升，发热时诉双膝不适，血小板仍，热峰上升，发热时诉双膝不适，
7、血小板仍偏低，结合临床反复发热，予以氢化可的松抗炎、偏低，结合临床反复发热，予以氢化可的松抗炎、抗免疫治疗。抗免疫治疗。v入院第入院第4天，患儿热峰下降，昨日最高体温天，患儿热峰下降，昨日最高体温38.5，无再诉双膝不适，但仍不肯行走，无再诉双膝不适，但仍不肯行走，v入院第入院第5天，患儿反复发热，体温最高达天，患儿反复发热，体温最高达39.2，高度怀疑白血病可能，予以激素治疗（地塞米松高度怀疑白血病可能，予以激素治疗（地塞米松0.33mg/kg.d）抗炎抗免疫）抗炎抗免疫 ，追查骨髓涂片结果。，追查骨髓涂片结果。161720/87.874.219.797 7231/88.951.936.41
8、02653/96.846.334.1103593/9*10.047.940.289564/97.529.8 49.984346/98.052.233.68476*为夜间发热时复查结果18主要的护理诊断主要的护理诊断u一、有感染的危险一、有感染的危险u二、体温过高二、体温过高 u 三、知识缺乏三、知识缺乏 u四、活动无耐力四、活动无耐力 u五、潜在并发症：五、潜在并发症：19护理诊断及措施护理诊断及措施 与机体免疫力低下有关与机体免疫力低下有关u护理措施：防止感染护理措施：防止感染1. 1. 保护性隔离：入住环境较好的病房，减少探视，避免交叉感染。保护性隔离：入住环境较好的病房，减少探视，避免交
9、叉感染。病室每日消毒。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩。病室每日消毒。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩。2. 2. 观察感染早期征象：观察感染早期征象：密切监测体温、血象变化。体温超过密切监测体温、血象变化。体温超过 38.5 38.5 时，遵医嘱抽取时，遵医嘱抽取血培养；血培养；检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常时，报告医生及时处理时，报告医生及时处理观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等；观察患儿精神状况，
10、注意有无精神不振、嗜睡等； 20护理诊断及措施护理诊断及措施3. 3.严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗双手进行有创操作必须严格消毒。尽量减少穿刺的次数。洗双手进行有创操作必须严格消毒。尽量减少穿刺的次数。4. 4.避免预防接种：避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎避免预防接种：避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种等减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种. .5. 5.注意个人卫生：注意个人卫生： 教会家长及患儿正确洗手方法；教会家长及患儿正确洗手方法； 保持口腔清洁，进食前后苯扎氯铵漱口；保持
11、口腔清洁，进食前后苯扎氯铵漱口； 易用软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜及牙龈；易用软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜及牙龈； 勤换衣裤，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染勤换衣裤，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染 保持大便通畅，便后用温开水清洁肛周，以防肛周脓肿保持大便通畅，便后用温开水清洁肛周，以防肛周脓肿21二、体温过高二、体温过高 与大量白血病细胞与大量白血病细胞 浸润、坏死和浸润、坏死和/感染有关感染有关u依据：发热为白血病最常见症状。依据：发热为白血病最常见症状。u护理措施：维持体温正常护理措施：维持体温正常 1. 1.维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风维持适宜的室温、湿度，定时开窗
12、通风 2. 2.保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即更保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即更换换 3. 3.发热时行物理降温，根据医嘱给予药物降温，忌用酒清擦浴，发热时行物理降温，根据医嘱给予药物降温，忌用酒清擦浴，监测体温的变化监测体温的变化22三、知识缺乏三、知识缺乏 家长缺乏白血病护家长缺乏白血病护理的相关知识理的相关知识v 依据依据：家长对白血病相关知识不了解，表示忧虑和担心。：家长对白血病相关知识不了解，表示忧虑和担心。v 护理措施护理措施：做好心理护理和健康宣教：做好心理护理和健康宣教 1 1、经常与家长交谈，尽可能帮助患儿及其家长适应医院的、经常与家长
13、交谈，尽可能帮助患儿及其家长适应医院的环境，用微笑、亲切问候语，拉近与患儿之间的距离，热环境，用微笑、亲切问候语，拉近与患儿之间的距离，热情帮助、关心患儿让其感到温暖；情帮助、关心患儿让其感到温暖； 2 2、教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象；、教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象； 3 3、指导正确测量体温和物理降温的方法。、指导正确测量体温和物理降温的方法。 4 4、向家长讲解血常规检查的意义，使其掌握各种血细胞的、向家长讲解血常规检查的意义，使其掌握各种血细胞的正常值及异常结果的护理注意事项；正常值及异常结果的护理注意事项；23四、活动无耐力四、活动无耐力 与贫血致组与贫血致组
14、织缺氧及关节酸痛有关织缺氧及关节酸痛有关护理措施：护理措施：u1 1、休息、休息 1 1）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量逐渐增加活动量 2 2）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但应）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动注意安全，同时避免剧烈活动 3 3）尽量减少患儿下床，禁止出病房活动）尽量减少患儿下床，禁止出病房活动 4 4）引导患儿早睡早起，规律作息）引导患儿早睡早起，规律作息24 1 1）做好饮食指导，选择清淡、高蛋白、高维生素易消化）做好饮食指导，
15、选择清淡、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免食用饮料或其他产气食物；少量多餐，早餐宜饮食，避免食用饮料或其他产气食物；少量多餐，早餐宜进食全天所需全天营养的大部分，进餐前和进食后进食全天所需全天营养的大部分，进餐前和进食后1h1h内不内不宜饮水，餐后勿立即躺下，适当活动。宜饮水，餐后勿立即躺下，适当活动。 2 2）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲欲 3 3）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅 4 4）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒25
16、五、潜在并发症五、潜在并发症 出血出血u1 1、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观察鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观察有无颅内出血症状有无颅内出血症状u2. 2. 血小板低时卧床休息，减少活动，遵医嘱输入血小板低时卧床休息，减少活动，遵医嘱输入血小板等止血药物。血小板等止血药物。2627 世界卫生组织 6月6岁110g/L 614岁120g/L 血红蛋白正常值 中国儿科血液学组 新生儿145g/L 14月90g/L 46月100g/L *海拔每升高1000m，Hb上升4%28 极重度极重度 重度重度 中度
17、中度 轻度轻度 血红蛋白血红蛋白 30 60 90 120 30 60 90 120 (g/L) (g/L) * *(60) (90) (120) (145)(60) (90) (120) (145) RBCRBC数数 1.0 2.0 3.0 4.01.0 2.0 3.0 4.0 ( (10101212/L)/L)*括号内为新生儿分度标准29正常情况：正常情况：(100-300）109/L v 1030万万 /立方毫米立方毫米v当血小板计数当血小板计数50109/L时，轻度损伤可引起皮时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜肤粘膜紫癜v当血小板计数当血小板计数20109/L时，常有自发性出血。时，常有自
18、发性出血。一般认为，当血小板计数一般认为，当血小板计数20109/L时，需要预时，需要预防性输入血小板。防性输入血小板。30血小板（血小板（PLTPLT）(100-300）109/L 1030万万 /立方毫米立方毫米50109/L轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜20109/L轻度损伤可引起自发性出血轻度损伤可引起自发性出血 一般认为，需要预防性输入血小板一般认为，需要预防性输入血小板31 1、急性白血病根据增生的细胞种类不同，分为哪几种？ 2、急性白血病的临床表现有哪些 3、正常的红细胞、白细胞、血小板值是多少？低于多少时医生会建议输血？ 4、急性白血病患儿能否预防种3233
